сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
|
ЗАДАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Больная 25 лет, студентка, после сессии тревожат резкая слабость, чувство нехватки воздуха, похолодание конечностей, снижение АД - до 90/60 мм рт. ст. В крови – без особенностей. Наиболее вероятный диагноз: А. Гипотиреоз. В.Синдром Рейно. С. НЦД, ангиотрофоневроз. D. Диабетический гломерулосклероз,ХПН Е. Синдром Кона 2. Больной 18 лет, поступил с жалобами на головную боль. Год назад при спирографии выявлено снижение жизненной емкости легких. Состояние удовлетворительное. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, АД - 130/90 мм рт.ст.. Назовите наиболее достоверный метод исследования для постановки диагноза нейроциркуляторной дистонии. А. Велоэргометрия. В Эхокардиография. С. Внутривеная пиелография. D. Электрокардиография. Е. Ультразвуковая допплерография нижних конечностей. 3. У больного 18-ми лет, который на протяжении 2-х месяцев интенсивной физической нагрузки на работе отмечает быструю утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна, перебои в сердце. В клинических анализах крови, мочи – без особенностей. Астенического телосложения. ЭКГ исследование - экстрасистолия. Какие рекомендации следует дать пациенту? А. Усилить физическую нагрузку с целью адаптации к условиям работы. В. Порекомендовать сменить условия работы, с назначением транквилизаторов, адаптогенов, ауторенинга. С. Госпитализировать с целью уточнения диагноза. 4.Женщина 32 лет, жалуется на головокружение, головную боль, сердцебиение, тремор. Несколько месяцев находится на амбулаторном наблюдении в связи с нестабильной электрокардиограммой – периодически наблюдается снижение интервала ST менее чем на 1 мм. Последнее время такие приступы участились, стали более тяжелыми. Объективно: больная покрыта липким потом, тремор конечностей. ЧСС - 110/мин, АД - 220/140 мм рт. ст. Сердечные тоны ослаблены. В анализе крови: Л -4,8х109/л, СОЭ - 2 мм/час. При ЭКГ исследовании выявлена пароксизмальная тахикардия. Какое заболевание вероятнее всего повлекло возникновение подобного криза? А. Нейроциркулярная дистония по кардиальному типу. В. Гипертоническая болезнь. С. Преэклампсия D. Тиреотоксикоз. Е. Феохромоцитома. 5. Больная 42 лет, поступила с жалобами на ноющую боль в сердце, страх смерти, иногда — повышение температуры тела до субфебрильных цифр, АД 160/95 мм рт. ст., головную боль, ЧСС 100 уд в мин. Из анамнеза: 10 лет назад во время беременности был приступ мигрени, с резким повышением температуры; 5 лет назад - повышение АД до 140/90 мм рт. ст. В клинических анализах крови, мочи без изменений. После в/в введения 1 мл дроперидола 0,25% раствора, 2 мл 0,25% раствора анаприлина в 10 мл 0,9% физиологического раствора АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 70 в мин. Какое состояние развилось у данной больной? А. Симпатоадреналовый криз В. Острая левожелудочковая недостаточность C. Вагоинсулярный криз Д. Гипертоническая болезнь Правильные ответы: 1С, 2А, 3В, 4А, 5А, ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ: 1.Малая Л.Т.. Хворостинка В.Н. Терапия: заболевания сердечно-сосудистой системы / Руководство для-врачей-интернов и студентов, 2-е изд., испр. и доп. -Харьков: Фолио, 2005.-с. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва: Мед. лит, 2007. - с. 355 -365. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство / т. 3., кн. 2. - Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997.-С.1-44. Рекомендации по ведению больных с НЦД Европейского общества по борьбе с гипертензией и Европейского кардиологического общества, 2003 / 7 Cepцe i судини. - 2003. - №4. - с. 15-28. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування НЦД. - Київ, 2004. - 13 с. ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ: Определение нейроциркуляторной дистонии. Современная классификация НЦД. Клиника и посиндромальная диагностика различных форм НЦД. Значение физикального исследования в верификации диагноза НЦД. Лабораторные и инструментальные методы исследования нейроциркуляторной дистонии Методы лечения, профилактики, прогноз, трудоспособность. Нейроциркуляторная дистония – это функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы полиэтиологического генеза, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции. Этиологические факторы, приводящие к возникновению НЦД различны. Среди них – наследственно-конституциональные особенности организма, психологические особенности личности, плохие социально-экономические условия, неупорядоченный образ жизни и отдыха. В зависимости от этиологии заболевание классифицируют по формам: эссенциальная, психогенная, инфекционно-токсическая, связанная с физическим перенапряжением, смешанная. Классификация. 1. Доминирующий клинический синдром: кардиалгический гиперкинетический невротический аритмический респираторный астенический 2. Степень тяжести: легкая (І стадия) средняя (ІІ стадия) тяжелая (ІІІ стадия) 3. Характер течения: латентное лабильное стабильное 4. Фаза: обострение ремиссия. ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯДифференциальная диагностика Тщательная дифференциальная диагностика НЦД с рядом различных заболеваний чрезвычайно важна, так как симптоматика нейроциркуляторной дистонии может имитировать их. Следует исключить внекардиальные кардиалгии, обусловленные: заболеваниями плевры, грудного отдела позвоночника, межреберных нервов, заболеваний желудочно-кишечного тракта (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, дискинезии пищевода, эзофагит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, синдром неязвенной диспепсии), поджелудочной железы, гепатобилиарной системы. НЦД нередко приходится дифференцировать с ишемической болезнью сердца. Это объясняется тем, что в настоящее время значительно чаще стали встречаться случаи ишемической болезни сердца у молодых людей, а также тем, что при НЦД часто встречаются изменения конечной части ЭКГ, неправильно интерпретируемые как ишемические. Часто приходится дифференцировать НЦД с неревматическим миокардитом в связи с большим сходством клинической и ЭКГ-симптоматики этих двух заболеваний. Исключить неревматический миокардит можно на основании отсутствия характерных для него признаков: четкой связи с перенесенной инфекцией, прежде всего вирусной; лабораторных признаков воспалительного процесса; повышения в крови ферментов — креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, аспарагиновой аминотрансферазы; увеличения размеров сердца и клинических и эхокардиографических признаков снижения сократительной функции миокарда; более выраженных ЭКГ-изменений в виде нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, пароксизмальной или стабильной формы фибрилляции предсердий аритмии и стойких изменений конечной части ЭКГ, не претерпевающих динамики при проведении проб с хлоридом калия и β-адреноблокаторами. Кроме того, следует учесть, что для неревматического миокардита нехарактерны вегетососудистые пароксизмы (кризы) и множественность субъективных проявлений заболевания. Весьма актуальна проблема дифференциальной диагностики НЦД и ревматизма. Ревматизм исключается, если у больного отсутствуют связь развития заболевания с перенесенной острой стрептококковой инфекцией, лабораторные признаки воспаления, высокие титры противострептококковых антител, полиартралгии или полиартрит, эхокардиографические признаки нарушения сократительной функции миокарда или поражения клапанного аппарата сердца. Существует определенное сходство клинической картины НЦД и диффузного токсического зоба (раздражительность, эмоциональная лабильность, тремор рук, тахикардия, гиперкинетический синдром, потливость, нередко похудание характерны для обоих заболеваний). Для диффузного токсического зоба характерно повышение уровня в крови тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), что не наблюдается при НЦД. Клиника. Нейроциркуляторной дистонией болеют преимущественно молодые люди – дети, подростки, молодые мужчины и женщины. Все многочисленные проявления заболевания можно объединить в две большие клинические группы симптомов: психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства. ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ: клинические проявления псимхоэмоциональных нарушений при НЦД характеризуются легкой возбудимостью и быстрой нервной истощаемостью больных. ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА: подразделяются на постоянные и пароксизмальные. Постоянные делятся на: -периферические - синдром Рейно, трофоангионевроз (трофические изменения кожи в области голеней и стоп – мраморность кожи, похолодание кожи); -висцеро-органные вегетативные нарушения – многочисленные клинические проявления дисфункции внутренних органов, обусловленные нарушением функции вегетативной нервной системы, иннервирующей эти органы. Висцеро-органные вегетативные нарушения имеют значительно большее клиническое значение, чем периферические вегетативные расстройства, так как проявляются выраженной субъективной симптоматикой и служат причиной того, что больные обращаются к врачу. Среди таких синдромов НЦД ведущим является кардиалгический синдром. Больные отмечают разнообразные кардиалгии, различные по интенсивности, характеру, локализации. Продолжительность боли в сердце также различна. Для кардиалгии при НЦД характерно отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина и значительное уменьшение или прекращение боли после приема валидола, корвалола, валокордина и других растительных седативных средств. Тахикардиальный синдром наблюдается у 96% больных НЦД – субъективно больные ощущают увеличение числа сердечных сокращений (ЧСС) и обусловлен увеличением активности синоатриального узла под влиянием повышения тонуса симпатической нервной системы, реже - снижением тонуса блуждающего нерва. Тахикардия беспокоит больных обыкновенно после физической, психоэмоциональной нагрузки однако, в отличие от других сердечно-сосудистых заболеваний при НЦД число сердечных сокращений нормализуется во время сна. Брадикардиальный синдром при НЦД обусловлен снижением автоматизма синоатриального узла вследствие значительного повышения тонуса блуждающего нерва. Аритмический синдром чаще всего проявляется экстрасистолической аритмией, реже – пароксизмальной тахикардией и, в ряде случаев, пароксизмами мерцания и трепетания предсердий. Синдром миокардиодистрофии – это расстройства гомеостаза в виде нарушений гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой системы, водно-электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, углеводного обмена, кислородного обеспечения физической работоспособности. Основными симптомами миокардиодистрофии при НЦД являются: более выраженная одышка при физической нагрузке; нередко появление или усиление экстрасистолии; стойкое снижение амплитуды зубца Т в грудных отведениях. Синдром респираторных расстройств является одним из важнейших клинических проявлений НЦД и наблюдается у 80 – 90% больных. Больные образно характеризуют этот синдром, они жалуются на «нехватку воздуха», «невозможность надышаться», невозможность сделать глубокий вдох. Синдром функциональных желудочно-кишечных расстройств характеризуется неопределенными болями в различных отделах живота, усилением перистальтики кишечника и урчанием в животе, развитием «синдрома раздраженной кишки», гипокинетическими запорами. У больных НЦД нередко развивается синдром нарушения терморегуляции. Он обусловлен дисфункцией гипоталамуса и связанным с ней нарушением вегетативной регуляции. Клинически данные нарушения проявляются гипертермией, ознобоподобным тремором, синдромом «озноба». Больные НЦД плохо переносят резкие перепады температуры, плохо чувствуют себя в холодных помещениях, но и жару переносят также плохо. Синдром церебральных вазомоторных нарушений сопровождается мигренью, синкопальными (обморочными) состояниями. Пароксизмальные вегетативные нарушения разделяют на: а) симпатоадреналовый криз – характеризуется повышением цифр артериального давления, сопровождается сильными головными болями, сердцебиением, перебоями в сердце, ознобоподобным тремором, может повышаться температура тела, развивается преимущественно в вечернее и ночное время; б) вагоинсулярный криз – развивается вследствие повышения активности парасимпатического отдела нервной системы, артериальное давление снижается, больные жалуются на нехватку воздуха, выраженную слабость, головокружение, чувство голода, ЧСС при этом урежается; в) смешанный вегетативный криз – сочетает в себе клинические проявления симпатоадреналовых и вагоинсулярных кризов. Объективный осмотр. При внешнем осмотре можно обнаружить симптомы, напоминающие синдром тиреотоксикоза: больные могут быть возбуждены, тревожны, иногда суетливы, выявляется тремор рук. Некоторые больные, напротив, кажутся вялыми, адинамичными, апатичными. Характерна выраженная локальная потливость: ладони влажные, холодные, часто цианотичные, выраженный гипергидроз в подмышечных впадинах. В области груди можно видеть гиперемию кожи в виде пятен (особенно у женщин), обычно она появляется при волнениях (например, во время врачебного осмотра). Стопы, как и ладони, холодные, влажные. Дыхание у больных поверхностное, учащенное, многие больные дышат преимущественно ртом, поэтому часто предъявляют жалобы на сухость во рту и считают это проявлением заболевания желудка, печени, желчевыводящих путей. При осмотре можно видеть пульсацию сонных артерий как проявление гиперкинетического синдрома. При пальпации области сердца часто обнаруживаются гиперестезия кожи и болезненность, особенно в III-IV межреберье по левой срединноключичной линии и по парастернальной линии. Болезненность межреберных мышц в указанных местах наиболее характерна для периода обострения НЦД и обусловлена раздражением вегетативных ганглиев, иннервирующих сердце. Пульс обычно лабильный, удовлетворительной величины, артериальное давление нормальное, но может отмечаться тенденция к его повышению или понижению. Колебания артериального давления обычно транзиторные, чаще связаны с волнением, физической нагрузкой и незначительны. Границы сердца всегда нормальные, и это важнейший признак НЦД, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение. Тоны сердца ритмичные (однако, у многих больных бывает аритмия, чаще всего экстрасистолия), ясные (иногда тоны сердца приобретают выраженную звучность), может прослушиваться нормальный III тон. У 70—80% больных выслушивается систолический шум, как правило, негромкий, punctum maximum шума — III-IV межреберье у левого края грудины. Основные причины появления систолического шума: гиперкинетический синдром и ускорение кровотока. Отражением гиперкинетического синдрома является также тахикардия, которая очень легко возникает при эмоциональных и физических нагрузках, даже незначительных, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. При исследовании других органов и систем каких-либо значительных изменений не обнаруживается. При осмотре живота у некоторых больных отмечается умеренное вздутие, при пальпации — нерезко выраженная болезненность в эпигастрии, правом подреберье, правой подвздошной области, вокруг пупка, что объясняется развитием дискинезии желчевыводящих путей, желудка, кишечника. Однако боли при пальпации живота — это все же не обязательный признак заболевания. Лабораторные и инструментальные данные Общий анализ крови и мочи существенных изменений не претерпевают. Биохимический анализ крови, как правило, нормальный. Инструментальные исследования: 1. Электрокардиография. Этот метод исследования применяется при обследовании всех больных НЦД, при этом изменения ЭКГ обнаруживаются довольно часто, хотя у большинства больных ЭКГ нормальная. Однако, у больных НЦД могут наблюдаться следующие изменения ЭКГ: нарушение функции автоматизма, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма у 21.3%; экстрасистолия — у 8.8%; пароксизмальная тахикардия — у 3%; синдром ранней реполяризации желудочков — у 11.8%; отрицательный зубец Т в двух и более отведениях — у 30.4% синдром тотальной негативности зубца Т — у 10%; высокоамплитудные зубцы Т в грудных отведениях — у 7.2% больных. Приведенные данные указывают, насколько многообразными могут быть изменения ЭКГ у больных НЦД. 2. Велоэргометрия. Велоэргометрическая проба у больных НЦД имеет определенные характерные особенности: снижение показателей физической работоспособности и толерантности к физической нагрузке; быстрое и неадекватное возрастание частоты сердечных сокращений более чем на 50% от исходной на 1-2 мин нагрузки; длительная тахикардия в восстановительном периоде, частота сокращений сердца возвращается к исходной лишь через 20—30 мин; значительное уменьшение исходной негативности зубца Т илидаже полная его нормализация, что позволяет исключить ишемическую болезнь сердца или другие органические поражения миокарда. Эхокардиография. Размеры полостей сердца и показатели его сократительной способности, в частности, фракции выброса нормальные, патологии клапанного аппарата сердца нет. У некоторых больных выявляются эхокардиографические признаки не резко выраженного пролапса митрального клапана. Рентгенологическое исследование сердца не выявляет патологических изменений. Спирография. При исследовании функции внешнего дыхания у многих больных обнаруживается увеличение минутного объема дыхания за счет увеличения его частоты, снижение жизненной емкости легких и реже — форсированной жизненной емкости легких, снижение максимальной вентиляции легких. Во многом это объясняется недостаточной тренированностью больных, низкой толерантностью к физическим нагрузкам. Повторные спирографии могут показать улучшение показателей ЖЕЛ. Исследование параметров центральной гемодинамики выявляет гиперкинетический тип гемодинамики, характеризующийся увеличением минутного объема сердца и снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Лечение нейроциркуляторной дистонии 1. Этиологическое лечение Устранение этиологического фактора в ряде случаев способствует значительному улучшению состояния больного. При психогенной форме необходимо устранить воздействие психоэмоциональных стрессовых ситуаций. При инфекционно-токсической форме НЦД важная роль принадлежит тщательной санации полости рта, лечению хронических очагов носоглоточной инфекции. 2. Нормализация функции гипоталамуса и его взаимосвязи с внутренними органами. Феназепам — является высокоактивным транквилизирующим препаратом, рекомендуется принимать по 0.5 мг 2-3 раза в день. Иозепам (оксазепам, тазепам) — принимается по 0.01 г 2-3 раза в день. Мезапам (рудотель) — принимается по 0.01 г 2-3 раза в день. Триоксазин — "дневной" транквилизатор, принимается по 0.3 г 3 раза в день. Грандаксин — по действию близок к мебикару, применяется по 0.05-0.1 г 2-3 раза вдень. Транквилизаторы принимаются в течение 2-3 недель, они особенно показаны в предвидении стрессовых ситуаций Комбинированные препараты беллоид и белласпон Беллоид и белласпон уменьшают возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических структур, оказывают успокаивающее и нормализующее влияние на гипоталамическую зону мозга. Они являются своего рода "вегетативными корректорами", нормализуя функцию обоих отделов вегетативной нервной системы. Беллоид — в 1 таблетке препарата содержится 0.03 г барбами-ла, 0.1 мг алкалоидов белладоны, 0.3 мг эрготоксина. Назначается по 1 таблетке 2-3 раза в день. Беллатаминал (белласпон) — 1 таблетка содержит 0.02 г фе-нобарбитала, 0.3 мг эрготамина, 0.3 мг алкалоидов белладонны. Назначается по 1-2 таблетки 2-3 раза в день. Препараты противопоказаны при глаукоме, беременности, выраженных явлениях церебрального атеросклероза. Ноотропные препараты Ноотропные препараты являются нейрометаболическими средствами, они улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Эти лекарственные средства активируют интеллектуальные функции головного мозга, улучшают память, что особенно важно для больных НЦД, занимающихся интеллектуальными видами трудовой деятельности. Ноотропные препараты особенно показаны больным НЦД при наличии в клинической картине признаков адинамии, астенических, ипохондрических нарушений. Они могут быть применены как вспомогательные средства при лечении депрессивных состояний, резистентных к антидепрессантам. Пирацетам (ноотропил) —- назначается в капсулах или таблетках по 0.4 г 3 раза в сутки в течение 4-8 недель. При необходимости можно повысить дозу до 0.8 г 3 раза в день. Цереброангиокорректоры Цереброангиокорректоры нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса. Эти средства особенно целесообразны при церебральных ангиодистонических головных болях, головокружениях, сопутствующем шейном остеохондрозе. Кавинтон (винпацетин) — применяется в таблетках по 0.005 г по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Стугерон (циннаризин) — назначается в таблетках по 0.025 г по 1-2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы Нормализация тонуса симпатоадреналовой системы является патогенетическим методом лечения наиболее частого гипертензивного варианта НЦД, характеризующегося высокой симпатоадреналовой активностью. С этой целью применяют β-адреноблокаторы. Наиболее часто применяются атенолол, метопролол, бисопролол, дозы подбираются индивидуально в зависимости от уровня АД, частоты пульса, индивидуальной переносимости. Курс лечения длится от 2 недель до 5-6 месяцев, в среднем 1-2 месяца. После достижения терапевтического эффекта дозу снижают вдвое или втрое. 3.Фитотерапия Фитотерапия способствует нормализации гипоталамо-висцеральных взаимоотношений, деятельности сердечно-сосудистой системы, сна. Рекомендуются различные сборы, включающие в себя пустырник, валериану, сушеницу и т.д. 4. Рациональная психотерапия, аутотренинг. Рациональная психотерапия является важнейшим методом лечения больных НЦД. Нередко она может быть значительно эффективнее, чем медикаментозное лечение. Лечащий врач или психотерапевт должны объяснить больному суть заболевания и основных симптомов, обязательно подчеркнуть их доброкачественность, благоприятный прогноз и возможность полного выздоровления. Психотерапия может проводиться индивидуально и в группах больных, страдающих НЦД. В некоторых случаях психотерапию целесообразно проводить в присутствии близких родственников больного с тем, чтобы проинформировать их ^ сути заболевания и возможности его излечения. 5. Симптоматическое лечение Лечение кардиалгического синдрома При умеренно выраженном болевом синдроме в области сердца могут быть эффективны препараты легкого успокаивающего действия, уменьшающие тахикардию и обладающие антиаритмическим действием: валокордин — 30-40 капель 3-4 раза в день; корвалол — 20 капель 3 раза в день; настойка валерианы, пустырника — 30-40 капель 3-4 раза в день; капли Зеленина (настойка белладоны — 5 мл, настойка майского ландыша — 10 мл, настойка валерианы — 10 мл, ментола — 0.2 г) — по 20 капель 3-4 раза в день. Лечение этими препаратами проводится в течение 3-4 недель. Многим больным могут существенно помочь антагонисты кальция, особенно при наклонности к артериальной гипертензии: рекомендуется дилтиазем — 0.03-0.06 г 2-3 раза в день. При упорных кардиалгиях, особенно сопровождающихся гиперестезией кожи в области сердца, показаны аппликации на кардиальную область меновазина (2.5 г ментола, 1 г новокаина, 1 г анестезина, спирта этилового 70% — до 100 мл). Эффективна также иглорефлексотерапия, электроанальгезия, точечный массаж. Лечение тахикардиального синдрома Тахикардия при НЦД носит функциональный, неврогенный характер. Больному рекомендуются прием валокордина, корвалола (см. выше), экстракта боярышника — по 20-25 капель 3 раза в день в течение 3-4 недель. При упорной тахикардии показано лечение β-адреноблокаторами (атенолол, метопролол, бисопролол ). Лечение аритмического синдрома Наиболее частым видом аритмий у больных НЦД является экстрасистолия функционального ("неврогенного") характера. Лечение проводится β-адреноблокаторами (атенолол, метопролол, бисопролол ). Лечение пограничной артериальной гипертензии Лечение пограничной артериальной гипертензии проводится прежде всего немедикаментозными методами. Нормализующее влияние на артериальное давление оказывают также β-адреноблокаторы. Лечение синдрома миокардиодистрофии При развитии синдрома миокардиодистрофии необходимо назначение препаратов, улучшающих метаболизм миокарда. Рекомендуются предуктал-MR в таблетках по 35 мг по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев, рибоксин в таблетках по 0.2 г по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца; натрия аденозинтрифосфат 1% раствор по 1-2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 20-30 дней. 6. Лечение вегетососудистых кризов а. Лечение симпатоадреналового криза Рациональная психотерапия. Коррекция дыхательного стереотипа (убедить больного перейти на нормальный ритм и тип дыхания — преимущественно диафрагмальный). Внутривенное или внутримышечное введение транквилизатора седуксена (реланиума) — 2 мл 0.5% раствора. Препарат успокаивает больных, снимает чувство тревоги, страха. Вместо седуксена можно применить дроперидол 0.25% раствор 1-2 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно. Препарат является нейролептиком быстрого, сильного, но непродолжительного действия. При внутривенном его введении действие проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 25-30 мин, продолжается до 2-3 ч. Дроперидол успокаивает больных, снижает повышенное АД, вызывает антиаритмический эффект. б. Лечение вагоинсулярного криза Рациональная психотерапия. Коррекция дыхательного стереотипа (перевести больного на нормальный ритм и тип дыхания — преимущественно диафрагмальный). Внутримышечное введение транквилизатора седуксена — 2 мл 0.5% раствора. Это оказывает благоприятное влияние на эмоциональный статус больного, успокаивает его. Внутривенное или подкожное введение холинолитиков является патогенетическим методом лечения вагоинсулярного криза. Основанием для применения этих препаратов является выраженность симптомов парасимпатикотонии (дискомфорт в эпигастрии, гиперсаливация, усиление перистальтики кишок, диарея, брадикардия, артериальная гипотензия). Вводится атропин 1 мл 0.1% раствора подкожно, при необходимости можно ввести повторно в дозе 0.5 мл через 3-4 ч. При наличии вестибуловегетативных нарушений (тошнота, рвота, головокружение) вводят внутримышечно 2 мл 0.5%раствора галоперидола и назначают внутрь дименгидринат (дедалон) 0.05-0.1 г (1-2 таблетки) 3-4 раза в день. Препарат значительно уменьшает головокружения и тошноту. При его отсутствии назначается аэрон по 1-2 таблетки 3-4 раза в день. При головокружениях эффективны также циннаризин 0.025 г 2-3 раза в день, кавинтон (винпоцетин) 0.005 г 3 раза в день. в. Лечение вегето-сосудистых кризов смешанного типа Рациональная психотерапия. Коррекция дыхательного стереотипа. Внутримышечное (а при тяжелом течении криза — внутривенное) введение седуксена 2 мл 0.5% раствора. Лечение (β-адреноблокаторами или холинолитиками с учетом преобладания симптоматики симпатоадреналовой или парасимпатической активности. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Как описывают пациенты наиболее часто ощущение боли при НЦД: А.Колющее. Б. Давящее. В. Сжатие и распирание, как при растяжении. 2. Какая депрессия сегмента ST (на сколько миллиметров) считается значимой для диагностики НЦД? 3. Какой из перечисленных симптомов является патогномоничным для НЦД : А. Колющие боли в области сердца во время физической нагрузки. Б.Желудочковая экстрасистолия после физической нагрузки. В. Загрудинная боль, и депрессия сегмента ST, проходящая после нагрузки. Г.Зубец Q в отведениях III и aVF. Д. Негативный зубец Т в отведениях V2_e. 4. Больная 20 лет обратилась с жалобами на головную боль. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, астенического телосложения, над легкими ослабленное везикулярное дыхание ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 90 в мин. Границы относительной сердечной тупости не изменены. АД 100/70 мм рт. ст. Психическое развитие и интеллект не нарушены. Эмоционально лабильна. Какой диагноз наиболее вероятен? A. Синдром Шерешевского-Тернера B. НЦД C. Синдром Штейна-Левенталя E. Синдром Иценко-Кушинга 6. Больной 28 лет, жалуется на головную боль, чувство тревоги, «неудовлетворенность условиями жизни», давящую загрудинную боль. В анамнезе частые ангины. Объективно: кожа и слизистые бледные. Пульс - 90/мин, АД - 110/ 80 мм рт. ст. Печень – у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Анализ крови: Эр - 2,1х1012/л, Л - 9,8х109/л, СОЭ - 48 мм/год.На ЭКГ блокада правой ножки пучка Гиса. Ваш предварительный диагноз? А. Хронический пиелонефрит. В. Тонзило-кардиальный синдром. С. НЦД, инфекционно-токсическая форма. Е. Хронический гломерулонефрит, ХПН I ст. 7. У больной с хроническим аднекситом появилась выраженная слабость, жалобы на внутреннюю тревогу, раздражительность. Больная астенизирована. Пульс – 60 в мин., слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД – 85/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Какое состояние развилось у больной? А. Приступ бронхиальной астмы В. Вагоинсулярный криз C. Острая левожелудочковая недостаточность D. Тромбоэмболия легочной артерии 8. Больной жалуется головные боли, головокружение, общую слабость, тошноту, рвоту. Год назад случайно выявлено повышенное АД. Курит, злоупотребляет алкоголем. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Больной бледен, эмоционально лабилен. Язык влажный,чистый, миндалины гиперемированы, гиперплазированы. АД - 120/80 мм рт. ст. В анализе крови лейкоцитоз. На ЭКГ - единичные экстрасистолы. Ваш предварительный диагноз? А. Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма В. НЦД по смешанному типу. С. Хронический холецистит. D. Хронический гломерулонефрит. Е. Хронический пиелонефрит. Правильные ответы: 1B, 2E, 3C, 4C, 6С, 7В, 8В ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
|