сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
|
| Стадия Период | Клинико-морфологическая характеристика |
| I стадия (начальная) | В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке |
| Период А (стадия Iа) | Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ |
| Период Б (стадия Iб) | Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке — одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется |
| II стадия | Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое |
| Период А (стадия IIа) | Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом круге кровообращения) |
| Период Б (стадия IIб) | Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и малый, и большой круги кровообращения) |
| III стадия | Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей |
| Период А (стадия IIIа) | Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом и др.). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов |
| Период Б (стадия IIIб) | Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей |
Функциональная классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения (табл. 5). Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.
Таблица 5
Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.
| Функциональный класс (ФК) | Ограничение физической активности и клинические проявления |
| I ФК | Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения |
| II ФК | Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы |
| III ФК | Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п. |
| IV ФК | Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке |
Различают следующие варианты хронической сердечной недостаточности:
с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 40% и менее);
с сохраненной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса более 40%)
Определение варианта ХСН основано на эхокардиографическом исследовании сердца, основные отличительные диагностические критерии которого представлены в таблице 6.
Таблица 6.
Эхокардиографичекие критерии различия систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).
| Показатели ультразвукового исследования сердца | Систолическая дисфункция ЛЖ | Диастолическая дисфункция ЛЖ |
| Фракция выброса ЛЖ | менее 40-45% | более 45-50% (при ГКМП – повышена) |
| Дилатация ЛЖ | выраженная | отсутствует или незначительная |
| Дилатация левого предсердия | характерна | Характерна |
| Отношение ЛП*/КДР** | менее 0,65 | 0,75 и более |
| Толщина стенок ЛЖ в диастолу | нормальная или истонченная | утолщение (кроме рестриктивных поражений) |
| Тип наполнения ЛЖ по данным исследования трансмитрального кровотока (показатель Е/А) | рестриктивный | Гипертрофический или псевдонормальный |
Примечание: *ЛП- левое предсердие; ** КДР – конечно-диастолический размер.
Лечение ХСН
Цели при лечении ХСН:
• Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН]
• Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III]
• Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III]
• Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III]
• Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III]
• Улучшение прогноза [для стадий I–III]
Пути достижения поставленных целей при лечении декомпенсации:
• Диета
• Режим физической активности
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН
• Медикаментозная терапия
• Электрофизиологические методы терапии
• Хирургические, механические методы лечения
Профилактика ХСН
Успешное лечение АГ – это наиболее эффективная профилактика развития ХСН. Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН можно выделить иАПФ, АРА, БАБ, диуретики и их комбинации, в то время как использование блокаторов кальциевых каналов и альфа–адреноблокаторов выглядит менее предпочтительным.
Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН. Для лечения стенокардии чаще всего применяют – нитраты, БАБ и блокаторы кальциевых каналов. В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ.
После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ, иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона, статины.
Наличие СД, и даже просто инсулинорезистентности предрасполагает к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин. Рекомендуется контроль уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности метформина, а также иАПФ и АРА. В то же время применение БАБ и дуретиков может ухудшать течение СД.
Клапанные пороки сердца. Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии требуют обязательного хирургического лечения, вне зависимости от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных с митральным и аортальным стенозом нет.
При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, хотя терапия артериолярными вазодилататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения.
Немедикаментозное лечение ХСН
Диета больных с ХСН
На сегодняшний день рекомендации по диете больных ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:
1. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления
I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl);
II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl);
III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl).
2. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в / в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л / сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л / сут).
3. Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.
Прирост веса > 2 кг за –3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!
Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН: ожирение, избыточный вес, нормальный вес, кахексия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг / м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
Патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50 % больных с ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях:
1) документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5 % от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев;
2) при исходном ИМТ менее 19 кг / м2.
Индекс массы тела рассчитывается как:
ИМТ = масса тела (кг) / рост (м )]
Режим физической активности
Сегодня очевидно, что покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии заболевания.
Физическая реабилитации противопоказана при:
• активном миокардите
• стенозе клапанных отверстий
• цианотических врожденных пороках
• нарушениях ритма высоких градаций
• приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ
Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6–минутного теста. Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы. Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы). Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев.
Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок – введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом.
Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы
Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН:
• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
• β–адреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
• Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.
• Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
• Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
• Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения:
– статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
– непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации:
• периферические вазодилататоры (ПВД) - (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии;
• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ;
• антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;
• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;
• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающейс низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.
Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН
Ингибиторы АПФ
Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:
• иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН;
• эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации.
Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко:
Повышение креатинина возможно у 5–15 % больных с ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокаде влияния АII на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией. В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма – фозиноприла и спираприла. Следует избегать назначения лизиноприла.
Сухой кашель Типичный побочный эффект всех иАПФ (2–3 % леченных иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла. При развитии упорного кашля иАПФ должно быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения.
Симптомная гипотония Объясняется основными механизмами действия иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом количестве случаев (3–4 %) это может требовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой дозы развивается на фоне применения периндоприла. Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а при остановке лечения сделать все возможное для сохранения терапии иАПФ.
Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.
В случаях непереносимости иАПФ могут быть заменены антагонистами рецепторов к АII (АРА), хотя при развитии почечной недостаточности и повышении креатинина, скорее всего и назначение АРА может быть безуспешным.
Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)
Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз. Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).
В таблице 7 показаны дозы восьми наиболее исследованных в лечении и профилактике ХСН иАПФ.
Таблица 7.
Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг)
| | Стартовая доза | Терапевтическая доза | Максимальная доза | Стартовая доза (при гипотонии) |
| Эналаприл | 2,5 × 2 | 10 × 2 | 20 × 2 | 1,25 × 2 |
| Каптоприл | 6,25 × 3 (2)** | 25 × 3 (2) | 50 × 3 (2) | 3,125 × 3 (2) |
| Фозиноприл | 5 × 1 (2) | 10–20×1 (2) | 20 × 1 (2) | 2,5 × 1 (2) |
| Периндоприл | 2 × 1 | 4 × 1 | 8 × 1 | 1 × 1 |
| Лизиноприл | 2,5 × 1 | 10 × 1 | 20 × 1 | 1,25 × 1 |
| Рамиприл | 2,5 × 2 | 5 × 2 | 5 × 2 | 1,25 × 2 |
| Квинаприл | 5 × 1 (2) | 10–20 × 1 (2) | 40 × 1 (2) | 2,5 × 1 (2) |
| Спираприл | 3 × 1 | 3 × 1 | 6 × 1 | 1,5 × 1 |
** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН.
Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.
Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл / мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл / мин на ¾, это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена.
Блокаторы β–адренергических рецепторов (БАБ)
Применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II–IV ФК. К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность:
• уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
• уменьшать число гибернирующих (находящихся в «спячке ») кардиомиоцитов;
• при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
• повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН;
• уменьшать гипертрофию миокарда;
• снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН;
• уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
• несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
• оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
По крайней мере, два типа β–адреноблокаторов – β1–селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1– и β2–блокатор с дополнительными свойствами α1–блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций. Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол.
В таблице 8 представлены оптимальные дозы БАБ, применяющиеся в лечении ХСН.
Таблица 8
Дозы БАБ для лечения больных ХСН
| | Стартовая доза | Терапевтичевская доза | Максимальная доза |
| Бисопролол | 1,25 мг × 1 | 10 мг × 1 | 10 мг × 1 |
| Метопролол сукцинат | 12,5 мг × 1 | 100 мг × 1 | 200 мг × 1 |
| Карведилол | 3,125 мг × 2 | 25 мг × 2 | 25 мг × 2 |
| Небиволол * | 1,25 мг × 1 | 10 мг × 1 | 10 мг × 1 |
* – у больных старше 70 лет
Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с ⅛ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая.
Пример титрования дозы БАБ приведем для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии.
Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг
Для карведилола: 3,125 мг × 2 раза, затем 6,25 мг × 2 раза, затем 12,5 мг × 2 раза, затем 18,75 мг × 2 раза и, наконец, 25 мг × 2 раза. В октябре 2006 г. ы США была зарегистрирована новая форма карведилола фосфат для однократного применения.
Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг.
В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется:
• некоторое увеличение дозы диуретиков,
• увеличение (если возможно) дозы иАПФ,
• применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана),
• более медленное титрование дозы БАБ.
Противопоказания к назначению β–блокаторов при СН:
• Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов
• Симптомная брадикардия (<50 уд / мин)
• Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.)
• Блокады II и более степени
• Тяжелый облитерирующий эндартериит.
Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1–блокатора бисопролола.
При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину.
В настоящее время при непереносимости БАБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной и ивабрадин изучается в качестве препарата потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН.
Антагонисты альдостерона
При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:
• увеличение диуреза в пределах 20–25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;
• уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.
В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.
Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов). Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2мкмоль/л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ, требует тщательного клинического и лабораторного контроля.
Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН
Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:
1 Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным.
2 Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК).
3 Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых » диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)
4 Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis
5 Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных.
Применение и тиазидных и петлевых диуретиков всегда должно сочетаться с блокаторами РААС (иАПФ, АРА, антагонисты альдостерона) и калийсберегающими препаратами (антагонисты альдостерона, реже триамтерен).
Общие вопросы дигитратационной терапии ХСН
В таблице 9 приведены основные показания к назначению, стартовые и максимальные дозировки а также продолжительность действия мочегонных препаратов наиболее часто используемых с в лечении ХСН. Дегитратационная терапия при ХСН имеет две фазы – активную (в период гипергидратации и застоя) и поддерживающую (для поддержания эуволюмического состояния после достижения компенсации).
В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1–2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к чрезмерной гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.
Таблица 9.
Показания. дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН
| | | Показания | Стартовая доза | Максималь-ная доза | Длитель-ность действия |
| Тиазидные | Гидрохлоротиазид | II–III ФК (СКФ>30мл/мин) | 25 мг × 1–2 | 200 мг/сут | 6–12 час |
| Индапамид | СР II ФК (СКФ>30мл/мин) | 1,5 мг × 1 | 4,5 мг /сут | 36 час | |
| Хлорталидон | II ФК (СКФ>30мл/мин) | 12,5 мг × 1 | 100 мг/сут | 24–72 часа | |
| Петлевые | Фуросемид | II–IV ФК СКФ>5 мл/мин | 20мг × 1–2 | 600 мг/сут | 6–8 час |
| Буметанид | II–IV ФК СКФ>5 мл/мин | 0,5 мг × 1–2 | 10 мг/сут | 4–6 час | |
| Этакриновая к–та | II–IV ФК СКФ>5 мл/мин | 25 мг × 1–2 | 200 мг/сут | 6–8 час | |
| Торасемид | II–IV ФК СКФ>5 мл/мин | 10 мг × 1 | 200 мг/сут | 12–16 час | |
| ИКАГ | Ацетазола-мид | Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) | 250 мг × 1 3–4 дня с пере- рывами 10–14 дней* | 750 мг/сут | 12 час |
| Калий- сберегаю-щие | Спиронолак-тон** | Декомпенсация ХСН | 50 мг × 2 | 300 мг/сут | До 72 час |
| Триамтерен*** | Гипокалиемия | 50 мг × 2 | 200 мг/сут | 8–10 час |