сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009

• Название: Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
• Дата: 22.10.2019
• Размер: 2.57 Mb.
• Имя файла: сборник окончательно.docx
• Тип: Учебное пособие; #91416
• страница: 28 из 41

Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)

Оснащение занятия:

Таблицы, мультимедийные презентации.

Электрокардиограммы.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования.
Тема12: Сердечная недостаточность.
Актуальность темы.

Данные эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2,0%. Это означает, что среди 900 млн населения Европы по крайней мере 10 млн демонстрируют клинические признаки этого заболевания и еще столько же имеют дисфункцию миокарда без признаков недостаточности кровообращения. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2–3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных ХСН превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых.

Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему остается одним из самых плохих, хотя это редко осознается практикующими врачами. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше и колеблется в пределах 35–50% для одного года. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III–IV функционального класса не уступает раку легкого IIIb стадии.

Цель познакомить студентов старших курсов медицинских факультетов с современными диагностическими и терапевтическими подходами к лечению больных с хронической сердечной недостаточностью.

Конкретные цели: 1. Изучить основные причины развития сердечной недостаточности. 2. Изучить патогенез нарушений центральной и периферической гемодинамики при разных формах сердечной недостаточности. 3. Изучить роль нейрогуморальной активации и ремоделирования сердца в развитии сердечной недостаточности. 4. Изучить классификации сердечной недостаточности. 5. Изучить клинические проявления и их особенности в зависимости от от варианта (систолический, диастолический), стадии и функционального класса. 6. Ознакомиться с методами диагностики сердечной недостаточности. 7. Изучить немедикаментозные и медикаментозные принципы терапии сердечной недостаточности. 8. Ознакомиться с вопросами первичной и вторичной профилактики, прогноза больных с сердечной недостаточностью.

Исходный уровень знаний-умений: Сбор жалоб, анамнеза, проведение объективного исследования, в том числе измерение АД, ЧCC, перкусия и аускультация сердца, аускультация легких, оценка трофологического статуса. Интерпретация резуль­татов лабораторных, электро­кардиографического, рентгено­логических, ультразвукового, допплер-ЭХОКГ, радионуклидных исследований при ХСН. Выявление в анамнезе, объективных данных а в результатах дополнительных исследований признаков, указывающих на возможность ХСН. Представление о медикаментозных и хирургических методах лечения основных заболеваний, при которых развиваются ХСН.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Причинами сердечной недостаточности являются:

1. Повреждение миокарда.

2. Перегрузка сердца давлением или объемом.

3. Нарушение диастолической функции.

4. Все перечисленное.

5. Правильно 1 и 2. 

2. На величину сердечного выброса влияют:

1. Частота сердечных сокращений.

2. Сократимость миокарда.

3. Преднагрузка.

4. Постнагрузка.

5. Все перечисленное.

3. На величину преднагрузки влияют:

1. Величина венозного притока к сердцу.

2. Тонус артериол.

3. И то, и другое.

4. Ни то, и ни другое.

4. Постнагрузка больше всего зависит от:

1. Величины венозного возврата к сердцу.

2. Эластичности миокарда.

3. Общего периферического сопротивления сосудов.

4. Всего перечисленного.

5. Правильного ответа нет.

5. Основным признаком левожелудочковой сердечной недостаточности является:

1. Слабость.

2. Приступы сердечной астмы.

3. Отеки ног.

4. Венозный застой в большом круге кровообращения.

5. Все перечисленное.

6. Основным признаком правожелудочковой сердечной недостаточности является:

1. Слабость.

2. Одышка.

3. Приступы сердечной астмы.

4. Венозный застой в большом круге кровообращения.

5. Все перечисленное.

7. При физикальном обследовании у больных с сердечной недостаточностью могут отмечаться:

1. Альтернирующий пульс.

2. 3-й тон сердца.

3. Смещение верхушечного толчка влево и вниз.

4. Повышение уровня пульсации внутренней яремной вены.

5. Все перечисленное.

8. Появление приступов сердечной астмы является признаком недостаточности кровообращения:

1. I стадии.

2. II стадии.

3. III стадии.

4. Любой из стадий.

5. Правильно 2 и 3. 

9. Появление ортопноэ является признаком недостаточности кровообращения:

1. I стадии.

2. II стадии.

3. III стадии.

4. Любой из стадий.

5. Правильно 2 и 3. 

10. При выявлении четких критериев недостаточности кровообраще-ния I стадии возможно применение одного из следующих препаратов:

1. Сердечных гликозидов.

2. Диуретиков.

3. Периферических вазодилататоров.

4. Всего перечисленного.

5. Ничего из перечисленного.

11. Основными способами лечения недостаточности кровообращения I стадии являются:

1. Нормализация веса тела и ограничение употребления соли.

2. Назначение сердечных гликозидов.

3. Назначение диуретиков.

4. Все перечисленное.

5. Только 2 и 3. 

12. При недостаточности кровообращения с выраженными периферическими отеками в сочетании с тахисистолической формой мерцательной аритмии прежде всего назначают:

1. Сердечные гликозиды.

2. Диуретики.

3. Периферические вазадилататоры.

13. Если основной жалобой больного является резко выраженная одышка (при физической нагрузке, ортопноэ, приступы сердечной астмы), наибольшего эффекта можно ожидать от назначения:

1. Сердечных гликозидов.

2. Диуретиков.

3. Вазодилататоров.

4. Любого из этих препаратов.

5. Правильно 2 и 3. 

14. Из нижеперечисленных симптомов наиболее эффективно облегчаются или устраняются назначением диуретиков:

1. Слабость, быстрая утомляемость.

2. Одышка.

3. Периферические отеки.

4. Правильно 1 и 2. 

5. Правильно 2 и 3. 

15. Наиболее эффективно облегчается или устраняется назначением венозных вазодилататоров:

1. Слабость.

2. Приступы одышки.

3. Периферические отеки.

4. Все перечисленное.

16. Наибольшего эффекта от назначения артериальных вазодилататоров можно ожидать при:

1. Кардиомегалии.

2. Исходно относительно низком артериальном давлении.

3. Наличии стенозов клапанов.

4. Наличии недостаточности клапанов.

5. Правильно 1 и 4. 

17. К признакам, позволяющим ожидать эффект от назначения сердечных гликозидов, относятся:

1. Тахикардия.

2. Наличие 4-го тона сердца.

3. Наличие 3-го тона сердца.

4. Все перечисленное

5. Правильно 1 и 3. 

18. Препаратом, преимущественно расширяющим вены, является:

1. Сиднофарм (молсидомин).

2. Апрессин.

3. Празозин.

4. Каптоприл.

19. Препаратом, преимущественно расширяющим артериолы, является:

1. Нитросорбид.

2. Сиднофарм.

3. Апрессин.

4. Празозин.

5. Каптоприл.

20. Средние поддерживающие дозы дигоксина составляют:

1. 0,125 мг в сутки.

2. 0,125 мг -0,5 в сутки.

3. 0,75 - 1,0 мг в сутки.

21. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения отмечено увеличение продолжительности жизни на фоне приема:

1. Сердечных гликозидов.

2. Диуретиков.

3. Эналаприла (и каптоприла).

4. Нитросорбида в сочетании с апрессином.

5. Правильно 3 и 4. 

22. Антиаритмическое действие при лечении больных с сердечной недостаточностью отмечено при назначении:

1. Диуретиков.

2. Нитратов.

3. Коринфара.

4. Каптоприла.

5. Допамина.

23. Антагонистом ангиотензин-превращающего фермента является:

1. Апрессин.

2. Нитросорбид.

3. Сиднофарм.

4. Каптоприл.

5. Празозин.

Правильные ответы:

1 – 4, 2 – 5, 3 – 1, 4 – 3, 5 – 2, 6 – 4, 7 – 5, 8 – 5, 9 – 5, 10 – 4, 11 – 1, 12 – 1, 13 – 5, 14 – 5, 15 – 2, 16 – 5, 17 – 5, 18 – 1, 19 – 3, 20 – 2, 21 – 5, 22 – 4, 23 – 4.
ИСТОЧНИКИ УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ:

1. 
   Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность: достижения, проблемы, перспективы - X.: Торсинг, 2002.- 768 с.
   
2. 
   Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. Ю.М. Мостового. - 6-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2004.- 463 с.
   
3. 
   Терапія. Навчальний посібник / За ред. Л.Т.Малої, В.М.Хворостинки 2-е видання, в 2-х т. Харків: "Фоліо". – І - 1113 с.,ІІ - 1165 с.
   
4. 
   Воронков Л.Г. й др. Хроническая сердечная недостаточность: Механизмы, стандарты диагностики и лечения. - К.: Морион, 1999. - 128 с.
   
5. 
   Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.5. Диагностика болезней сердца и сосудов. – Москва: Медгиз, 2002. – с. 5 – 96.
   
6. 
   Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство / т. 3., кн. 2. – Минск: Высшая школа, Витебск: Белмедкнига, 1997. – С.44 – 186.
   

Теоретические вопросы, на основании которых можно выполнить целевые виды деятельности:

9. 
   Определение сердечной недостаточности.
   
10. 
    Современная классификация хронической сердечной недостаточности.
    
11. 
    Этиология сердечной недостаточности.
    
12. 
    Механизмы систолической и диастолической дисфункции желудочков.
    
13. 
    Кардиальные механизмы компенсации при ХСН.
    
14. 
    Экстракардиальные механизмы компенсации.
    
15. 
    Клинические формы СН.
    
16. 
    Принципы диагностики ХСН
    
17. 
    Терапевтическое и хирургическое лечение, первичная и вторичная профилактика, прогноз и трудоспособность.
    

ОРИЕНТИРОВАННАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ

Определение: По Европейским рекомендациям СН - это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к накоплению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Этиология сердечной недостаточности.

По механизму формирования СН выделяют следующие причины развития этого синдрома.

I. Поражения сердечной мышцы (миокардиальная недостаточность).

1. Первичные:

миокардиты;

идиопатическая дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

2. Вторичные:

острый инфаркт миокарда (ИМ);

хроническая ишемия сердечной мышцы;

постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз;

гипо- или гипертиреоз;

поражение сердца при системных заболеваниях соединительной ткани;

токсико-аллергические поражения миокарда.

II. Гемодинамическая перегрузка желудочков сердца.

1. Повышение сопротивления изгнанию (увеличение постнагрузки):

системная артериальная гипертензия (АГ);

легочная артериальная гипертензия;

стеноз устья аорты;

стеноз легочной артерии.

2. Увеличение наполнения камер сердца (увеличение преднагрузки):

недостаточность митрального клапана;

недостаточность аортального клапана;

недостаточность клапана легочной артерии;

недостаточность трехстворчатого клапана;

врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо.

III. Нарушение наполнения желудочков сердца.

1. Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия.

2. Экссудативный и констриктивный перикардит.

3. Перикардиальный выпот (тампонада сердца).

4. Заболевания с повышенной жесткостью миокарда и диастолической дисфункцией:

гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП);

амилоидоз сердца;

фиброэластоз;

эндомиокардиальный фиброз;

выраженная гипертрофия миокарда, в том числе при аортальном стенозе, АГ и других заболеваниях.

IV. Повышение метаболических потребностей тканей (СН с высоким МО).

1. Гипоксические состояния:

анемии;

хроническое легочное сердце.

2. Повышение обмена веществ:

гипертиреоз.

3. Беременность.

Запомните

Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности являются:

• 
  ИБС, включая острый ИМ и постинфарктный кардиосклероз;
  
• 
  артериальная гипертензия, в том числе в сочетании с ИБС;
  
• 
  клапанные пороки сердца.
  

Механизмы систолической и диастолической дисфункции желудочков

В большинстве случаев (около 70–75%) клинические проявления острой или хронической СН связаны преимущественно с систолической дисфункцией желудочков, которая характеризуется следующими гемодинамическими нарушениями (рис 1б):

снижением УО, МО и ФВ;

возрастанием КДД (давления наполнения) желудочков;

увеличением КДО желудочка (миогенная дилатация);

застоем крови в малом или большом круге кровообращения (соответственно, при лево– и правожелудочковой СН).

Причинами быстрого развития систолической дисфункции желудочка являються:

инфаркт миокарда (ИМ), миокардит, разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярной мышцы при ИМ, введение в сосудистое русло больших количеств жидкости, резкий подъем АД при гипертоническом кризе, тромбоэмболия легочной артерии.

У 25–30% больных хронической СН в основе клинических признаков декомпенсации лежит диастолическая дисфункция желудочков, которая определяет следующие гемодинамические изменения (рис 1в):

значительное и раннее повышение КДД (давления наполнения) желудочка;

застой крови в венозном русле малого или большого круга кровообращения;

малоизмененные или нормальные значения УО и МО;

отсутствие значительной дилатации желудочка (малоизмененный КДО).


Рис. 1. Особенности функции ЛЖ при систолической (б) и диастолической (в) формах ХСН. КДД ЛЖ, равное 30 мм рт. ст., — критическое давление наполнения, при котором развивается отек легких. Внизу показана зависимость КДД от КДО желудочка (а — нормальная зависимость)

Диастолическая дисфункция развивается при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением расслабления и наполнения желудочков: аортальный стеноз, ГКМП, экссудативный и констриктивный перикардит, рестриктивные заболевания сердца. Кроме того, диастолическая дисфункция желудочков нередко сочетается с систолической дисфункцией, например, при ИБС или АГ.