сборник окончательно. Учебное пособие для студентов V курса медицинских вузов IV уровня аккредитации Харьков хнму 2009
 Скачать 2.57 Mb.
|
|
* – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона. Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести ХСН) представляется следующим: I ФК – не лечить мочегонными II ФК (без застоя) – не лечить мочегонными II ФК (застой) – тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные III ФК (декомпенсация) – петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100–300 мг / сут III ФК (поддерживающее лечение) – тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 × 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2недели) IV ФК – петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели). Сердечные гликозиды Гликозиды имеют три основных механизма действия – положительный инотропный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный эффекты. В настоящее время в клинической практике в подавляющем числе случаев используется дигоксин, обладающий оптимальными фармакодинамическими свойствами и доказанной клинической эффективностью. Применение короткодействующих сердечных гликозидов для внутривенного введения (Строфантин К) очень ограниченно: только в случаях обострения СН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий. И даже в этом случае предпочтительным выглядит восстановление синусового ритма. Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг / сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг / сут, а при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг / сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (ј–Ѕ таблетки). При мерцательной аритмии – дигоксин можно использовать в качестве средства «первой» линии благодаря его способности замедлять атрио–вентрикулярную проводимость и снижать ЧСС (а не из–за положительного инотропного действия). Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (<25 %), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55 %), неишемическая этиология СН. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности. Антагонисты рецепторов к АII На сегодня кандесартан может применяться в лечении больных с ХСН и сниженной ФВ наравне с иАПФ. Титрование доз кандесартана проводится по тем же принципам, что и иАПФ. Стартовая доза – 4 мг однократно в сутки, которая при стабильном АД и отсутствии осложнении удваивается каждые 3–5 дней до достижения дозировки 16 мг однократно в сутки. У больных с высоким уровнем АД максимальная дозировка – 32 мг однократно в сутки. При исходной гипотонии (САД менее 100 мм рт. ст.) терапию безопасно начинать с дозы 2 мг в сутки. Из других представителей класса АРА можно с успехом использовать лосартан и валсартан. Стартовая доза лосартана – 25 мг × 1 р / сут, затем – 50 мг × 1 р / сут и, наконец, 100 мг × 1 р / сут. Порядок повышения дозировок такой же, как для иАПФ. Лосартан может предупреждать развитие ХСН, в том числе у пациентов с диабетом и нефропатией, что выдвигает его в число препаратов для профилактики декомпенсации сердечной деятельности. Дозы валсартана, соответственно – 40 мг × 2 р / д – 80 мг × 2 р / д – 160 мг × 2 р / д. Причем для валсартана показаны положительные эффекты именно высоких доз. Исходя из имеющихся сегодня данных, АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Дополнительные средства в лечении ХСН Статины Для практического использования рекомендуется применение терапевтических доз препаратов, без стремления достичь максимально переносимых дозировок: • аторвастатиина 10–20 мг • правастатина 20–40 мг • розувастатина 5–10 мг • симвастатина 10–40 мг • флувастатина 40–80 мг У больных с ХСН IIБ–III стадии, особенно при развитии кардиального цирроза печени, уровень холестерина (ХС) может снижаться, что является одним из предикторов неблагоприятного прогноза. В этих случаях (при уровне общего ХС менее 3,2 ммоль / л) от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые три месяца лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повышении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей, лечение статинами необходимо прервать. Антитромботические средства в лечении ХСН (Непрямые антикоагулянты) Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксипарином) по 40 мг / сут в течение 2–3 недель. Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А): • пожилой возраст • наличие тромбоэмболий в анамнезе • сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения • наличие внутрисердечныхтромбов • резкое снижение ФВ (<35 %) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см) • наличие в анамнезе операций на сердце Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО) (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами. Вспомогательные средства в лечении ХСН Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях. Периферические вазодилататоры Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны. В качестве артериолярных ПВД можно применять лишь дигидроперидины длительного действия (предпочтительно амлодипин), а не гидралазин. Следует помнить, что сопутствующее лечение вазодилататорами лишь затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии декомпенсации препаратов: иАПФ, АРА и БАБ из–за дополнительной способности к снижению АД. Блокаторы медленных кальциевых каналов Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I–II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН (уровень доказанности В). Короткодействующие дигидропиридины больным с ХСН противопоказаны. Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются: • наличие упорной стенокардии • наличие сопутствующей стойкой гипертонии • высокая легочная гипертония • выраженная клапанная регургитация. Применение дигидропиридиновых кальциевых антагонистов, позволяет уменьшать степень клапанной регургитации (митральной и аортальной). Причем эффект дигидропиридинов сохраняется как при органической, так и относительной митральной недостаточности. Использование кальциевых антагонистов обязательно сочетается с лечением основными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, БАБ, диуретики), что может нивелировать негаивные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонов и задержкой жидкости. Антиаритмические средства в лечении ХСН Подавляющее число больных с ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown–Wolff). До ⅔ больных с начальными стадиями декомпенсации и до 1/3 пациентов даже с финальными стадиями ХСН умирают внезапно (скорее всего, из–за наличия аритмий). Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных с ХСН сводятся к следующему: - Средством выбора в лечении больных с ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются БАБ. – При неэффективности БАБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид). Амиодарон следует использовать в малых дозах – 100–200 мг / сут. Альтернативой амиодарону может быть соталол, антиаритмик III класса, имеющий дополнительные свойства БАБ. Доза соталола титруется подобно другим БАБ, начиная с 20 мг × 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг × два раза в сутки, еще через две недели до 80 мг × два раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной – 160 мг × два раза в сутки. Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертера– дефибриллятора. К факторам, способствующим вероятному повторному срыву ритма и рецидивированию мерцательной аритмии, относятся: • пожилой возраст (более 65 лет) • давнее (более 6 месяцев) мерцание предсердий • частые пароксизмы (рецидивы) мерцательной аритмии • большие размеры левого предсердия (передне–задний размер более 4,2 см) • наличие тромбов в полостях сердца (в том числе в ушке левого предсердия) • низкая ФВ ЛЖ (<35 %) В этих случаях восстановление синусового ритма противопоказано. Удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно с помощью амиодарона. Для контроля ЧСС при постоянной форме мерцательной аритмии наиболее эффективным может быть использование комбинации сердечных гликозидов и БАБ. Антиагреганты в лечении ХСН Эффективность и безопасность использования низких доз двух антиагрегантов аспирина (до 75 мг) и клопидогрела (до 75 мг), которое является абсолютно показанным для больных с перенесенным ОИМ, не может быть рекомендовано у пациентов с ХСН. Однако большинство имеющихся на сегодня данных позволяют констатировать, что хотя некий негативный момент во взаимодействии малых доз аспирина (75–100 мг!) и иАПФ присутствует, совместное использование этих препаратов у больных, перенесших ОИМ и имеющих ХСН возможно. Нужно избегать назначения НПВП (включая дозы аспирина >325 мг) больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН При критическом состоянии (при обострении ХСН) лучше всего использовать сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг / кг, затем внутривенно капельно 0,1–0,21 мкг / кг / мин). Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с бета–адреноблокаторами (в отличие от добутамина). Внутривенное введение добутамина (внутривенное капельное введение со скоростью 2,5–10 мкг / кг / мин) должно проводиться лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям, учитывая его негативное влияние на прогноз. Препараты, не рекомендованные к применению при ХСН • НПВП (селективные и не селективные, включая дозы аспирина >325 мг). Особенно неблагоприятно их использование больным с ХСН, находящимся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких. • Глюкокортикоды. Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов. • Трициклические антидепрессанты. • Антиаритмики I класса. • БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидроперидины). Медикаментозная терапия больных с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН Первым и обязательным условием является выявление и коррекция всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, таких как АГ и ГЛЖ, ИБС, констриктивные поражения миокарда / перикарда, СД, ожирение и т. д. Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ способны напрямую улучшать релаксацию и растяжимость миокарда, а также оказывать опосредованное действие на диастолические свойства ЛЖ за счет своего гипотензивного эффекта и способности уменьшать выраженность гипертрофии и фиброза миокарда. Антагонисты рецепторов к АII По степени положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза АРА не уступают иАПФ, а по способности устранять диастолическиерасстройства могут даже превосходить иАПФ. Блокаторы β–адренергических рецепторов БАБ могут быть назначены с целью уменьшения ЧСС (увеличения периода диастолического наполнения ЛЖ) и выраженности ГЛЖ (уменьшения жесткости камеры ЛЖ). Верапамил Назначение верапамила больному с ДСН для снижения ЧСС может быть рекомендовано только в случае непереносимости БАБ и при отсутствии выраженной СН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (уровень доказательности С). Диуретики Диуретики могут быть необходимы в случае задержки жидкости в организме, но у пациентов с ДСН их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса (уровень доказательности С). Антагонисты альдостерона Антагонисты альдостерона у больных с диастолическими расстройствами должны рассматриваться не столько как К+–сберегающие диуретики, сколько как антифибротические препараты. Сердечные гликозиды Ритмоурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может быть полезно для больных с мерцательной аритмией, которая встречается примерно у 30 % больных с диастолической СН. Следует воздержаться от рутинного использования дигоксина у этой категории больных, а при необходимости снижения ЧСС отдать предпочтение БАБ. При невозможности применения БАБ и выборе терапии в пользу дигоксина, доза препарата не должна превышать 0,25 мг / сут. Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН Электрофизиологические методы лечения ХСН сводятся на сегодняшний день к трем процедурам:постановке (имплантации) обычных электрокардиостимуляторов (ЭКС), что актуально для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами; сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) - трехкамерная стимуляция сердца – один электрод в правом предсердии, второй в правом и третий (через коронарный синус) в ЛЖ; постановка имплантируемого кардиовертера–дефибриллятора (ИКД) больным с ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца – желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца. Хирургические методы лечения ХСН Проводят операции: по реваскуляризации миокарда (аорто–коронарное или маммарно–коронарное шунтирование); по коррекции митральной регургитации; трансплантация. Главной альтернативой трансплантации может быть использование аппаратов вспомогательного кровообращения, получивших название искусственных желудочков сердца. Для предотвращения прогрессирования ремоделирования желудочков применяется операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом. Экспертиза нетрудоспособности при хронической сердечной недостаточности Листок нетрудоспособности выдается с учетом стадии СН, активности этиологического фактора (ревматического процесса, дестабилизации течения ИБС и др.). Детально оцениваются фоновые и сопутствующие болезни, личностные показатели. Обязателен учет социального фактора - «профессионального маршрута», длительности и интенсивности физических и психоэмоциональных нагрузок. Сроки госпитализации при активности этиологического процесса и СН ІІА стадии составляют 3-4 недели, при СН ІІБ стадии эти сроки удлиняются до 4-6 недель. Срок стационарного лечения увеличивается при наличии тромбоэмболических осложнений, аритмий, тяжелых сопутствующих заболеваний. Если удается стабилизировать СН на уровне I стадии, большинство пациентов признаются трудоспособными. Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, трудоустраиваются через ВКК или признаются инвалидами ІІІ группы. При ХСН ІІА стадии большинство больных, кроме узкого контингента лиц, обладающих большим интеллектуальным потенциалом (ученые, писатели), признаются инвалидами II группы вследствие потери профессиональной трудоспособности. Диспансеризация Больные с ХСН наблюдаются семейным или участковым терапевтом по нозологическому принципу в группах «артериальная гипертензия», «ИБС» и др. Кратность осмотра не менее 4 раз в год. Объем обследования: анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, биохимические исследования крови в зависимости от этиологии СН. При необходимости консультации кардиохирурга, офтальмолога, невропатолога и др. Критерии эффективности диспансеризации: снижение частоты рецидивов болезни, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, числа больных, вышедших на инвалидность. ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И САМОКОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Больной М., 72 лет, жалуется на одышку, чувство недостатка воздуха. В анамнезе 20 лет гипертоническая болезнь, перенес острый инфаркт миокарда. Объективно: ортопное. Кожа бледная, цианоз губ. Над легким большое количество крупно- и середне-пузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над аортой. АД 220/130 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 минуту. Терапевтическая тактика врача? А.Лазикс, в/в струйно. В.Нитраты, инфузия С.Морфин, в/в струйно D.Эуфиллин, в/в струйно Е.Строфантин, в/в струйно 2. Больной Н., 47 лет, предъявляет жалобы на головную боль, боли за грудиной сжимающего характера, отеки нижних конечностей. В анамнезе гипертоническая болезнь II ст. Объективно: левая граница сердца смещена на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. АД = 190/105 мм рт.ст., ЧСС 88 в минуту. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, отеки голено-стопных суставов. Препараты какой группы противопоказаны больному? А. Антагонисты кальция В.Тиазидовые диуретики С.Ингибиторы АПФ D.Вазодилятаторы E.Бета-адреноблокаторы 3. Больная 63 лет, гипертонический анамнез 9 лет, жалуется на слабость, отеки голеней. Состояние относительно удовлетворительное.Кожа обычной окраски. Умеренный цианоз губ. Отеки голеней. Границы сердца разширены влево на 1,5 см. Тоны чистые, ритмичные, акцент ІІ тона над аортой. АД 160/90 мм рт.ст. ЧСС 76 уд/мин. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Какой механизм возникновения отеков? А.Повышение гидростатического давления, задержка натрия, гиперпродукция альдостерона В.Снижение онкотического давления С.Нарушение обмена электролитов D. Нарушение оттока лимфы Е.Повреждение стенок капилляров 4. Больной 3 года тому назад перенес Q-позитивный инфаркт миокарда. Периодически беспокоит боль за грудиной и одышка при незначительной физической нагрузке. На ЭКГ негативный зубец Т в отведениях II, III, aVF, при ЭХО-КГ - выявлена акинезия в задней стенке левого желудочка миокарда, гипертрофия миокарда левого желудочка, КДР – 5,6 см, фракция выброса 47%. Назначение каких препаратов будет замедлять процессы постинфарктного ремоделирования миокарда и развитие ХСН: А .∙ингибиторы АПФ + бета-адреноблокаторы В.бета-адреноблокаторы + нитраты С.мочегонные препараты + ингибиторы АПФ D.антагонисты кальция + мочегонные препараты Е.нитраты + ингибиторы АПФ 5. Больной Р., 69 лет, жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, периферические отеки, снижение массы тела. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Общее состояние тяжелое, кожа и слизистые бледные, акроцианоз. Над легкими везикулярное дихание, в дистальных отделах единичные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Границы сердца разширены влево на 1 см, тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 74 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Периферические отеки голеней. На ЭХО-КГ гипертрофия и дилатация левого желудочка, гипокинезия межжелудочковой перегородки и базального отдела задней стенки левого желудочка. ФВ 37%. На ЭКГ: признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Определите вероятный диагноз: А .Хроническая систолическая сердечная недостаточность В.Хроническая диастолическая сердечная недостаточность С.Острая левожелудочковая недостаточность D.Цирроз печени Е.Миокардиальная недостаточность 6. Больная В., 64 лет, жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, периферические отеки, повышениеАД. В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией, максимальные цифры АД 200/110 мм рт.ст. Общее состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, акроцианоз. Над легкими везикулярное дихание, хрипов нет. ЧДД 21 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент ІІ тона над аортой. ЧСС 78 в мин. АД 170/100 мм. рт. ст. Периферические отеки голеней. На ЭХО-КГ гипертрофия и дилатация левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки 1,3 см. ФВ 53%. На ЭКГ: признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Определите вероятный диагноз: А .Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией В.Хроническая систолическая сердечная недостаточность С. Острая левожелудочковая недостаточность D. Миокардиальная недостаточность Е. Гипертрофическая кардиомиопатия 7. Женщина среднего возраста, которая страдает аортальным стенозом ревматического генеза, обратилась с жалобами на одышку. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими – дихание везикулярное.Границы сердца расширены влево, тоны ослаблены, над аортой - грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи. ЧСС - 100/мин., АД - 90/60 мм рт. ст. Печень увеличена на 2 см, край мягок, чувствителен при пальпации. Отеки нижних конечностей. Какой из препаратов противопоказанный больной? А. Фуросемид В. Каптоприл С. Аспаркам Д. Верапамил Е. Рибоксин 8. У пациента 65 лет, что страдает ИБС (с инфарктом миокарда в анамнезе) и сердечной недостаточностью, на фоне терапии (дигоксин - 0,25 мг/сут, эналаприл - 20 мг/сут, фуросемид -40 мг/сут) состояние значительно улучшилось. Однако у пациента развился сухой кашель. Ваши действия: А. Увеличить дозу дигоксина В. Увеличить дозу фуросемида С. Заменить эналаприл каптоприлом Д. Назначить панангин Е. Назначить противокашлевые препараты 9. Больная 62 лет, жалуется на одышку при физической нагрузке, отеки ног. С годы назад перенесла инфаркт миокарда с зубцом Q Объективно: отопное, акроцианоз. ЧСС- 108/мин. АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс - 82/мин., фибрилляция предсердий. ЧД - 22/мин. Тоны сердца ослаблены, над верхушкой систолический шум. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Печень на 4 см ниже правой реберной дуги. Больная получает дигоксин и мочегонные. Что еще обязательно нужно использовать в лечении? А. Ингибиторы АПФ В. Милдронат С. Препараты калию Д. АТФ-лонг Е. Верапамил 10. У больного недостаточность аортального клапана осложнилась одышкой, отеками на ступнях и голенях, влажными незвучными хрипами; нижний край печени выступает на 3 см из-под реберной дуги. Пульс - 79/мин., ритмичный. Какой препарат противопоказанный для лечения больного? А. Дигоксин В. Фуросемид С. Верошпирон Д Эналаприл Е.Анаприлин 11. У больного 61 года, что перенес 2 месяца назад инфаркт миокарда с зубцом Q, отмечается незначительная одышка при ходьбе в умеренном темпе 300м. Фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии составила 46%. Для коррекции данного осложнения в первую очередь необходимо назначить: А. Метопролол В .Эналаприл С. Симвастатин Д Дигоксин Е. Аспирин 12. Больной 66 лет жалуется на одышку сердцебиение отеки ног. Болеет 7 лет, симптомы нарастали постепенно. Левая граница сердца смещена на 1 см., тона ослабленные аритмичны. Печень выступает на 5 см. из-под реберной дуги. Голени отечны. ЭКГ:фибрилляция предсердий,ЧСС-110/мин., изменения в фазе реполяризации. Выбрать препарат для монотерапии: А.Новокаинамид В.Анаприлин С.Коргликон Д.Строфантин Е.Дигоксин 13. Женщина 25 лет жалуется на постоянную боль в области сердца, одышку при движении, общую слабость. Объективно: кожа бледная и холодная, акроцианоз. Границы сердца смещены на 2 см.влево. Первый тон над верхушкой сердца ослаблен, систолический шум над верхушкой сердца проводится в левую подмышечную область. Чем обусловлено нарушение кровообращения? А .Перегрузкой миокарда повышенным сопротивлением оттока крови В. Перегрузкой миокарда увеличенным объемом крови С. Повреждением миокарда Д. Синдромом гиподиастолии Е. Увеличением объема циркулирующей крови 14. Больной 66 лет, жалуется на одышку в покое и отеки ног. На протяжении 20 лет - артериальная гипертензия. Выкуривается 30 сигарет в день. Объективно: притупление перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания в нижних отделах правого легкого. Слево - сухие хрипы. АД - 170/110 мм рт. ст., пульс - 105/мин., аритмичный. Рентгенологически: однородное снижение прозрачности с косым уровнем справа. Укажите наиболее вероятную причину легочной патологии у данного больного. А. Пневмония, экссудативный плеврит В. Сердечная недостаточность с гидротораксом С. Рак легкого с ателектазом D. Туберкулез легких Е. Почечная недостаточность с анасаркой 15. Женщина 40 лет, жалуется на одышку, отеки ног, увеличения живота, колючие боли в сердце. В анамнезе: туберкулезный бронхоаденит, ангины. Состояние ухудшилось 6 месяцев назад. Объективно: цианоз, набухнувшие шейные вены. Дыхание везикулярное. Границы сердца не смещены. Тоны приглушены. Пульс - 106/мин., печень + 4 см, асцит. Низкий вольтаж ЭКГ. Рентгенография - тонкая полоска отложения извести по левому контуру сердца. Какое лечение будет рекомендовано больной? А. Диуретические препараты В. Дигиталисные препараты С. Противотуберкулезные препараты D. Лечение у кардиохирурга Е. Вазодилататоры, нитраты 16. Больной Д., 65 лет, жалуется на боль в грудной клетке, что возникает при ходьбе на 200 м., купируется нитроглицерином. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда. Принимает постоянно препараты: атенолол — 100 мг 2 раза в день, капотен -25 мг 3 раза в день, аспирин — 160 мг 1 раз в день. Последние дни отмечает слабость, одышку. Объективно: пульс - 52/мин., АД - 120/80 мм рт. ст. На ЭКГ - признаки постинфарктного кардиосклероза. Какие изменения в назначении медикаментов нужно сделать ? А. Уменьшить дозу атенолола В. Все отменить С. Назначить мезатон D. Назначить кордарон Е. Назначить изадрин 17. Больному 60 лет, после обследования в стационаре установлен диагноз ИБС: постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения, III ФК, сердечная недостаточность II А ст. Какой из перечисленных критериев является наиболее достоверным в диагностике систолического варианта сердечной недостаточности? А. Одышка при нагрузках В. Отеки нижних конечностей вечером С. Фракция выброса < 40 % D. Влажные хрипы в нижних участках легких Е. Увеличение печени 18. У больного с сформированным митральным пороком с преобладанием недостаточности митрального клапана постепенно появились общая слабость, выраженная одышка. Объективно: акроцианоз, отеки на ногах, влажные хрипы в нижних отделах легких, расширение границ сердца. Возникновение данных признаков свидетельствует о развитии: А. Хронической сердечной недостаточности В. Хронической сосудистой недостаточности С. Острой сердечной недостаточности Д. Пневмонии Е. Перикардиального выпота 19. Больному 72 лет в связи с фибрилляцией предсердий и проявлениями недостаточности кровообращения назначено фуросемид, дигоксин, ингибиторы АПФ. На 5 день от начала лечения появились ноющие боли в животе, тошнота, одноразовая рвота На ЭКГ: желудочковая бигеминия, длительность интервала РQ - 0,25 с, корытоподобное смещение сегмента SТ ниже изолинии. Какое осложнение наиболее достоверно возникло у больного? А. Дигиталисная интокскация В. Интоксикация фуросемидом С. Гиперкалиемия Д Инфаркт миокарда (абдоминальный вариант) Е. Медикаментозный гастрит 20. Человек 49 лет, жалуется на одышку смешанного характера, кашель, отеки голеней, увеличение живота за счет асцита. Болеет более чем 20 лет хроническим бронхитом. Последние 3 года является инвалидом II группы из-за изменений со стороны сердца. Объективно: цианоз, отеки. Пульс - 92/мин., ритмичный, АД - 120/70 мм рт. ст., ЧД -24/мин. Акцент II тона над легочной артерией. Над легкими – коробочный звук. Сухие хрипы над всей поверхностью легких. Какой механизм развития изменений со стороны сердца у этого больного? А. Дыхательный рефлекс В. Рефлекс Китаева С. Рефлекс Бейнбриджа Д. Кардиоваскулярный рефлекс Е. Рефлекс Эйлера – Лильестранда Варианты ответов: 1 – А, 2 – А, 3 – А, 4 – А, 5 – А, 6 – А, 7 – В, 8 – С, 9 – А, 10 – А, 11 – В, 12 – Е, 13 – В, 14 – В, 15 – Д, 16 – А, 17 – С, 18 – А, 19 – А, 20 – Е. Графологическая структура темы „Сердечная недостаточность”  Диагностический алгоритм сердечной недостаточности  Современное медикаментозное лечение ХСН: преследуемые цели  прогрессирования ХСН Фракция выброса ЛЖ 40 % (по данным ЭхоКГ, МРТ, радионуклидной вентрикулографии) Диуретик Ингибитор АПФ Сердечные гликозиды Бета-блокатор ЕСТЬ НЕТ Задержка жидкости     При непереносимости иАПФ назначают Гидралазин + Изосорбид динитрат или Сартан ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
|