Основы социальной медицины. ОСМ-УП. Учебное пособие для студентов высших учебных заведений по специальности Социальная работа
 Скачать 5.23 Mb.
|
ГЛАВА 17. СОДЕРЖАНИЕ И МЕТОДИКА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В УЧРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНИЗАЦИЯХ ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВПенитенциарная медицина как самостоятельная область знаний и практической деятельности, представляющая собой раздел социальной медицины, возникла относительно недавно, вслед за появлением пенитенциарной социологии. Основоположником пенитенциарной социологии является советский ученый, психолог, социолог, прошедший все ступени службы в исправительно-трудовых колониях, от рядового надзирателя до начальника одного из крупнейших исправительно-трудовых учреждений СССР – Красноярского ИТУ, профессор Юрий Алексеевич Алферов. Социальные и медицинские проблемы клиентов пенитенциарной системыПенитенциарная медицина является разделом социальной медицины. Следовательно, она имеет своим предметом общественное здоровье. Однако, «общественное здоровье» в пенитенциарном обществе имеет свой конкретный смысл и свое особое содержание. С одной стороны общественное здоровье в пенитенциарной системе можно рассматривать как некую сумму здоровья заключенных в ней людей. Второй смысл общественного здоровья как объекта пенитенциарной медицины качественно отличается от такового в свободном обществе. Пенитенциарные врачи имеют своими клиентами «пенитенциарных субъектов», общественное здоровье которых «выпадает» из структуры здоровья всего населения. Девиантные и деликвентные формы поведения клиентов пенитенциарного врача никак нельзя отнести к проявлениям здорового образа жизни. Эти формы поведения не являются предметом здравоохранения. Пенитенциарная система – это места лишения свободы, тюрьмы, лагеря, колонии. Термин «пенитенциарность» происходит от древнегреческого слова, созвучного русскому «пени». В.И. Даль так объясняет это слово: «Выговор, упрек, укор или изъявление неудовольствия, а также денежное взыскание, кара карману, штраф» (С. 29-30). Основной смысл пенитенциарной системы: наказание за преступление путем лишения свободы или жизни и перевоспитание преступника. В 1999 году в пенитенциарной системе России находилось более трех миллионов осужденных. То есть каждый пятый гражданин России! Пенитенциарные (исправительные, тюремные) учреждения создаются обществом для защиты от людей, признанных виновными в преступлениях или ожидающих суда. Тюрьма, в некотором смысле, градообразующее учреждение. Любое поселение лишь тогда становится городом, когда в нем строили церковь, острог и баню. Мэр Нью-Йорка гордится не только небоскребами Манхеттена, но и тюрьмой Райкенайленд. Известный криминальный психолог К.Е. Игошев допускал, что «преступник есть больная личность». Его коллега В.П. Пирожков считал, что «лечить преступников нужно, как психических больных..». Некоторые достижения психогенетики заставляют радикально пересмотреть сложившиеся стереотипы о личности преступника. Следует иметь в виду, что среди заключенных встречаются и невиновные, но даже виновные остаются людьми и имеют человеческие права. В процессе отбывания наказания в виде ограничения свободы многим осужденным может понадобиться медицинская помощь. Значительная часть осужденных правонарушителей в силу асоциального поведения (злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами и т.п.) имеют различные заболевания и нередко нуждаются в серьезном медицинском обслуживании. Особенно это относится к лицам, которым не отбытая часть наказания заменена ограничением свободы. Такие лица могут нуждаться в продолжении лечения, начатого в исправительных учреждениях. Серьезную проблему представляет значительная распространенность туберкулеза среди осужденных. В 2000 году после проведения «дня открытых дверей» в некоторых пенитенциарных учреждениях России, в зарубежной печати появились сообщения, что в российских тюрьмах содержится такое количество больных туберкулезом, что окажись они на улицах, непременно вызовут пандемию туберкулеза, которая может похоронить под собой все индустриальные страны (Булычева Л. Туберкулез вернулся// Закон и право. – 2000. № 34. – С. 23.). Еще одна проблема: ВИЧ инфицированные и больные СПИДом, которых в российских тюрьмах и лагерях, как и туберкулезных больных, чрезвычайно много. И если в развитых странах каждый больной СПИДом заключенный содержится в отдельной камере, то в наших тюрьмах – в камере с больным содержатся еще 4-5 человек. Также как и в свободном обществе, в пенитенциарной системе врач клиницист лечит больного заключенного, а социальный врач помогает своему клиенту решать проблемы, возникающие в связи с его заболеванием. Эти проблемы могут быть: А) личностными (начиная с реакции личности на лишение свободы и заканчивая реакцией на получение информации о неизлечимости заболевания); Б) межличностными (например, отношение к больному заключенному изменяется из-за того, что, он может быть заразным»); В) микросоциальными (отношение сокамерников к больному); Г) макросоциальными: заключенный, больной СПИДом или туберкулезом, сознательно совершает поступки, влекущие за собой опасность заражения других заключенных и обслуживающего персонала. Организация оказания медико-социальной помощи в пенитенциарной системеЛечебно-профилактическая и медико-социальная помощь лицам, осужденным к ограничению свободы, оказывается в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», а также Кодексом порядка отбывания наказания. Для амбулаторного медицинского обслуживания осужденных по решению МВД и МЗ РФ могут создаваться специальные медицинские учреждения на территории исправительных учреждений. В необходимых случаях для медицинского обслуживания, стационарной помощи осужденным лицам, нуждающимся в специализированной помощи, длительном лечении, администрацией исправительного центра может быть разрешен выезд за пределы учреждения. В этих случаях стационарное медицинское обслуживание осужденных осуществляется учреждениями органов здравоохранения по месту нахождения исправительных колоний в порядке, установленном нормативными правовыми актами МЗ РФ по согласованию с МВД. Администрация исправительных центров несет ответственность за выполнение установленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. Основные задачи медицинских учреждений в пенитенциарных учреждениях: медицинское обследование осужденных при их поступлении в исправительные учреждения; диспансерное наблюдение и лечение осужденных с хроническими заболеваниями; санитарный надзор за условиями размещения, питания, труда; оказание неотложной помощи при острых заболеваниях и травмах. Оказание медицинской помощи в тюрьме во всех странах – трудная задача, но особенно трудна она в нашей стране. Основная проблема состоит в том, что тюремный врач является сотрудником тюрьмы, подчиненным тюремному начальству. Такое подчинение не позволяет врачу в полной мере выполнять свои обязанности в соответствии с медицинской моралью. Наверное, поэтому за все советское, да и постсоветское время, неизвестно ни одного случая, когда бы врач сделал достоянием общественности злоупотребления в тюрьме, жестокое обращение с заключенными и подследственными. Поэтому заключенные не рассматривают врачей как своих защитников (называют «лепила»). Важным шагом к морализации и гуманизации медицинской практики в тюрьме является создание медицинских структур, независимых от руководства пенитенциарной системы. Зависимый врач всегда стоит на стороне администрации тюрьмы. В большинстве развитых стран в соответствие с рекомендациями ООН тюремные врачи не являются сотрудниками этой системы. Они приходят в тюрьму как свободные специалисты для того, чтобы выполнить свой профессиональный долг и только. С 1977 года тюрьмы стали передавать из ведения МВД министерству юстиции. Формально врачи тюрем должны быть независимыми. Однако трудно ожидать, что это произойдет быстро, так как до настоящего времени тюремные врачи остаются на должности офицеров внутренней службы. Оказание медицинской помощи осужденным осложняет в настоящее время морально и физически устаревшая материальная база ЛПУ. Хроническое, многолетнее недофинансирование привело медицину УИС в полный упадок. Только с переходом из ведения МВД в министерство юстиции начали решаться вопросы медицинского обеспечения. Важным является ограничение отношений врача с пациентом сугубо медицинскими темами. Эти профессиональные отношения сводятся к лечению и защите. При осуществлении профессиональных функций врач должен избегать участия третьих лиц в оказании помощи, посредничества сотрудников тюрьмы. Врач обязан идентифицировать себя, так как оказание помощи анонимно является аморальным. Врач не должен работать в условиях, когда доступ к нему осуществляется третьим лицом. Врач не должен предоставлять администрации никакой информации о состоянии здоровья пациента, если пациент сам не разрешил эту информацию сообщить. Следует иметь в виду, что информация о здоровье пациента может быть использована для давления на заключенного или подсудимого. Вопрос о раскрытии врачебной тайны следствию рассматривается в соответствии с законодательством. Врачебная тайна. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья граждан, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; 5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. (Извлечения из статьи 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22 июля 1993 года). Специфическая проблема в тюрьмах – обыск тела пациента. К сожалению, во многих странах практикуются обыски полостей тела. Однако, это совершенно не врачебное дело. Но, тем не менее, ВМА не рекомендует врачам отказываться от обыска полостей тела. Считается, что врачи должны на это соглашаться для того, чтобы этот обыск был выполнен профессионально, без вреда для заключенного. Например, любой спецназовец может осмотреть содержимое влагалища, но лучше, если это сделает медицинский работник профессионально. Однако при выполнении немедицинских функций врач должен изначально объявить заключенному, что в данном случае он выступает не как врач, а как участник обыска. Если этого не сделать, у пациента могут быть надежды на то, что результаты обыска будут сохранены как врачебная тайна. Деятельность многих исправительно-трудовых учреждений зачастую направлена на формирование «идеального» заключенного, а не на исправление осужденного. В настоящее время исправительная система России не вооружена научно-обоснованными программами формирования законопослушной личности, не отвечает современным требованиям социально-бытового обеспечения заключенных. Особенно тяжелы последствия кризиса исправительно-трудовой системы в социальном плане: каждый третий освободившийся из мест лишения свободы совершает новое преступление; велико количество суицидов в исправительно-трудовых учреждениях. Этот кризис обусловлен как объективными, так и субъективными причинами. Для преодоления кризиса в пенитенциарной системе необходимо реформировать основы уголовно-исполнительной политики. Исправительно-трудовые учреждения должны стать своеобразными социальными клиниками, где будет осуществляться целенаправленный социально-педагогический, реабилитационный процесс перевоспитания, «лечения» социально запущенных заключенных. Такое решение возможно и обязательно, но оно должно быть дополнено участием в пенитенциарной деятельности специалистов – социальных работников, ориентированных в первую очередь на нравственно-гуманистические принципы по отношению к заключенным. Наиболее эффективной теоретической моделью пенитенциарной медико-социальной работы в настоящий момент является именно комплексная модель. Особенность такой модели заключается в том, что она больше, чем все другие виды социальной работы в обществе изолирована от этого общества. Преобразование практической деятельности пенитенциарной системы, равно как и перестройка самих принципов пенитенциарной политики с репрессивных на гуманистически-ориентированные, усилиями только МВД и Минюста РФ невозможно. Необходимы независимые общественные институты гражданского общества, которые могли бы эффективно контролировать и регулировать пенитенциарную систему. Одним из таких институтов и является медико-социальная работа. Если преступление доказано, пенитенциарному врачу нужно найти в своем клиенте, совершившим данное преступление, те психосоматические или пространственно-временные параметры, в пределах которых его клиент совершил преступление. И решить задачу: к какому модусу – врожденному или приобретенному приписать совершенное преступление. Здесь речь идет уже о внедрении в пенитенциарную медицину специалистов-психологов, психиатров, с помощью которых можно составить индивидуальную программу реабилитации. ВИЧ- инфицированные и больные СПИДом в пенитенциарной системеКатастрофический рост числа ВИЧ инфицированных и больных СПИДом, находящихся в учреждениях уголовно-исправительной системы (УИС), связан не только с тем, что эпидемия этого недуга получает все большее распространение в нашем обществе в целом, но и с особенностями национальной карательной политики. Действующее законодательство относит употребление наркотиков к условно наказуемым деяниям, в то время как известно, что внутривенное введение психоактивных средств – основной эпидемиологический фактор инфицирования. Поэтому национальным способом борьбы с наркоманией и профилактики СПИДа фактически является изоляция наркоманов в стенах пенитенциарных учреждений. После принятого нового Уголовно-исполнительного кодекса прошло уже несколько лет, но лечебно-исправительных учреждений для людей с ВИЧ инфицированных как не было, так и нет. Попытки их создания вызывают резкие протесты руководства регионов и самого населения. Практически все главы субъектов РФ категорически отказались размещать на своей территории специализированные лечебно-исправительные учреждения. Вопрос содержания ВИЧ – инфицированных не только медицинский, сколько социальный, поскольку в нашей уголовно-исправительной системе само понятие «условия содержания» – уже в определенной мере есть часть наказания. Несомненно, режим в лечебно-исправительных учреждениях значительно легче. Но целесообразно ли помещать преступников в облегченные условия только потому, что у них выявлен вирус? В подавляющем большинстве эти люди долго остаются соматически здоровыми, а, связанное с заражением ВИЧ, снижение иммунитета и развитие заболеваний с ним связанных – процесс достаточно длительный. Медицинская служба Главного Управления УИС предприняла попытку ассимилировать ВИЧ – инфицированных заключенных среди здоровых осужденных, однако это вызвало сопротивление со стороны здоровых. Да и сами инфицированные, как оказалось, предпочитают изолированное содержание. Иными словами, эта проблема далеко не однозначна и потребует проведения большой работы не только по законодательному нормотворчеству, но и санитарному просвещению всего населения: испугать СПИДом мы сумели, а вот объяснить населению, что ВИЧ – инфицированные в быту не опасны и такие же люди, имеющие те же права человека, как и все, еще не смогли. В криминальной среде широко распространен татуаж, представляющий реальную угрозу заражения вирусом иммунодефицита тех, кто не употребляет наркотики и не имеет гомосексуальных контактов. В регионах, уже накопивших опыт работы с ВИЧ инфицированными, сложилась практика обследования на ВИЧ всех, поступающих в следственные изоляторы. И, пожалуй, это оправдано, так как выявляется огромное количество носителей вируса. Комитет Министров Совета Европы относит скрининг (с некоторыми оговорками) к эффективным методам контроля за распространением инфекции. Если считать заражение вирусом иммунодефицита личным делом человека и забыть о безопасности общества, мы рискуем получить новый виток роста заболевания СПИДом. Одним из механизмов заражения является переливание препаратов крови. Любой, кто имеет хоть малейшее отношение к службе препаратов крови, знает, что в большинстве своем донорами становятся люди, которым не хватает денег на хлеб и водку. Последние – зачастую бывшие клиенты пенитенциарных учреждений. Обследование на ВИЧ весьма дорогостоящи. При существующем финансировании УИС не в состоянии повсеместно организовать собственную службу лабораторной диагностики. Поэтому обследование спецконтингента в настоящее время проводится, как правило, на базе учреждений здравоохранения. Информация о выявленных ВИЧ инфицированных передается в Центры по борьбе со СПИДом. Таким образом, создается определенный барьер на пути распространения инфекции. Голодовка в тюрьме. Во всех случаях голодовки отношения врача и пациента должны носить индивидуальный характер. Врач должен обсуждать с пациентом только здоровье, его решения в отношении здоровья. Врач должен соблюдать врачебную тайну, помня о том, что вся информация, полученная при оказании помощи, является тайной, а не только то, что относится к здоровью пациента. Если пациент только «пугает» голодовкой, и это становится известно врачу, он не должен обнародовать эту информацию. В противном случае это будет нарушение конфиденциальности и может подтолкнуть пациента к катастрофическим последствиям. Врач обязан убедиться, что голодовка является действительно разумным актом компетентного человека, а не симптомом психического заболевания. Врач обязан проинформировать пациента о возможных последствиях голодания для здоровья. Врач не должен принимать участия в принудительном кормлении, которое является формой пытки. Содержание медико-социальной работы в пенитенциарной системеТаким образом, исходя из базовой модели медико-социальной работы, в пенитенциарной медицине можно также выделить два направления: Медико-социальную работу профилактической направленности; Медико-социальную работу патогенетической направленности. Группы клиентов можно обозначить так: Группа повышенного риска, в которую следует отнести всех заключенных, а также и обслуживающий персонал; Больные заключенные; Содержание медико-социальной работы профилактической направленности с клиентами группы риска: 1) выполнение определенных профилактических мероприятий социально зависимых нарушений соматического, психического здоровья на индивидуальном и групповом уровнях; 2) проведение мероприятий по гигиеническому воспитанию и формированию установок на здоровый образ жизни с учетом специфики клиентов групп повышенного риска, в том числе предупреждение распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции; 3) участие в проведении социально-гигиенического мониторинга; 4) участие в разработке целевых программ профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья, организации медико-социальной помощи на разных уровнях; 5) участие в организации профилактических осмотров. Содержание медико-социальной работы патогенетической направленности с клиентами группы риска: 1) социальная экспертиза семьи; 2) медико-социальный патронаж семей осужденных; 3) содействие в обеспечении государственных гарантий прав осужденных в охране здоровья и оказании медико-социальной помощи; 4) содействие в решении правовых проблем клиента; 5) психокоррекционная работа. Содержание медико-социальной работы профилактической направленности с больными заключенными: 1) профилактика неблагоприятного развития и декомпенсации соматического или психического статуса, выхода на инвалидность, смертности; 2) выявление неблагоприятной микросреды и ее оздоровление; 3) участие в предупреждении общественно опасных действий; 4) социально-правовое консультирование; 5) представление интересов клиентов, нуждающихся в медико-социальной помощи, в органах власти; 6) содействие клиентам в преодолении социально-бытовых трудностей, представляющих угрозу для его здоровья и здоровья окружающих; 7) разрешение социального конфликта в микросоциуме заключенного, связанного с состоянием здоровья клиента; 8) информирование о льготах и мерах социальной защиты; 9) содействие в получении медицинской, психологической, правовой и материальной помощи. Содержание медико-социальной работы патогенетической направленности с больными заключенными: 1) медико-социальная помощь, включая организацию лечения, ухода; 2) обеспечение преемственности во взаимодействии со специалистами смежных профессий; 3) организация специализированной медицинской помощи; 4) психотерапия, психическая саморегуляция; 5) коммуникативный тренинг, тренинг социальных навыков; 6) обеспечение социальной защиты ВИЧ инфицированных. Вопросы для контроля Охарактеризуйте социальные и медицинские проблемы клиентов пенитенциарной системы. Как организовано оказание медико-социальной помощи в пенитенциарной системе? Как организовано оказание медико-социальной помощи ВИЧ инфицированным и больным СПИДом в пенитенциарной системе? В чем заключается содержание медико-социальной работы в пенитенциарной системе? Использованная литература Абрамкин В.Ф. Поиски выхода. Преступность, уголовная политика и места заключения в постсоветском пространстве. – М., Права человека, 2002. – 205 с. Актуальные вопросы совершенствования законодательства и практики деятельности учреждений, исполняющих наказание в условиях реформы уголовно-исправительной системы / Под ред. В.И. Селиверстова. М., 1996. - 87 с. Бражник Ф.С. Пенитенциарное право. - М., 1994. – 176 с. Черносвитов Е.В. Социальная медицина: уч-к для вузов. – М.,2003. – 624 ЧАСТЬ 1У. НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ НА ДОМУ |