Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
5.3 Противомикробная терапия Все больные с подозрением на холеру на фоне обезвоживания в тяжелой форме должны проходить пероральную антибиотикотерапию, принимая препараты с доказанной эффективностью против штаммов Vibrio cholerae, эндемических для данной территории (Приложение 7). За счет этого уменьшается общий объем экскреции кала, достигается прекращение диареи в течение 48 часов и сокращается период экскреции V.cholerae вместе с фекалиями. Первую дозу препарата следует давать по мере прекращения рвоты, что обычно бывает спустя 4-6 часов после начала регидратации. 6. ВЕДЕНИЕ ОСТРОЙ КРОВЯНИСТОЙ ДИАРЕИ (ДИЗЕНТЕРИИ) 9 6.1 Лечение на начальном этапе и последующее наблюдение Ведение детей с кровянистой диареей в амбулаторных условиях кратко представлено на Рисунке 1. Любого ребенка с кровянистой диареей и недостаточностью питания в тяжелой форме следует немедленно направить в стационар. Всех остальных детей с кровянистой диареей необходимо обследовать, обеспечить прием соответствующих жидкостей для профилактики или лечения обезвоживания, а также кормление, как описано в разделах 3 и 4. Помимо этого, они должны пройти 3-дневный курс лечения ципрофлоксацином или 5-дневную терапию другим пероральным противомикробным средством, к которому большинство штаммов возбудителя Shigella обладают чувствительностью в данной территории (Приложение 7). Это объясняется тем, что большинство эпизодов кровянистой диареи у детей вызваны Shigella, равно как и все ее эпизоды в тяжелой форме. Очень важно определять чувствительность местных циркулирующих штаммов Shigella, поскольку резистентность к антибиотикам встречается часто, а изменение картины лекарственной устойчивости непредсказуемо. Противомикробные средства, не отличающиеся эффективностью при лечении шигеллёза, независимо от чувствительности местных штаммов, перечислены в Таблице 4. Эти препараты никогда не должны назначаться для лечения предполагаемого шигеллёза. В последнее время рекомендуется воздерживаться от назначения налидиксовой кислоты для лечения инфекции, вызванной Shegella 10 9 Более детальное изложение этой темы представлено в публикации The Management of Bloody Diarrhoea in Young Children (документ ВОЗ WHO/CDD/94.49) и Guidelines for the control of shigellosis epidemics due to Shigella dysenteriae type 1 (WHO/FCH/CAH/05.3). 10 Антибиотики для лечения шигеллёза. Еженедельная эпидемиологическая сводка, 2004; 79:355-356 (по англ. изд.). Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 21 Таблица 4. Противомикробные средства, неэффективные для лечения шигеллёза • метронидазол • стрептомицин • тетрациклины • хлорамфеникол • сульфонамиды • амоксициллин • нитрофураны (например, нитрофурантоин, фуразолидон) • аминогликозиды (например, гентамицин, канамицин) • цефалоспорины первого и второго поколения (например, цефалексин, цефамандол) Ребенка следует осмотреть повторно через два дня в следующих случаях: • наличие изначального обезвоживания • возраст менее 1 года • заболевание корью за последние шесть недель • состояние не улучшается. Признаки улучшения состояния включают в себя исчезновение лихорадки, уменьшение количества следов крови в стуле, снижение частоты дефекации, улучшение аппетита и возвращение к привычной деятельности. Если по истечении двух дней никаких улучшений не происходит или они минимальны, дети вышеперечисленных первых трех категорий должны быть направлены в стационар ввиду повышенного риска развития тяжелых осложнений или летального исхода. В отношении остальных детей назначенное ранее противомикробное средство следует заменить другим препаратом, рекомендуемым при лечениишигеллёза в данной территории. Дети, состояние которых не улучшилось в результате приема второго антибиотика в течение двух дней, также должны быть направлены в стационар. При улучшении состояния ребенка прием противомикробного средства должен продолжаться в течение пяти дней. 6.2 Когда не исключен амёбиаз Амёбиаз – нетипичная причина кровянистой диареи у детей раннего возраста, на долю которой, как правило, приходится менее 3% эпизодов заболевания. В повседневной практике детей раннего возраста с кровянистой диареей не следует лечить по поводу амёбиаза. Такое лечение возможно только на основании результатов микроскопического исследования свежих проб стула, полученных в надежной лаборатории, и выявления трофозоитов E.histolytica в красных кровяных тельцах, или когда оказались клинически не эффективными два разных противомикробных средства, обычно обладающие действенностью в отношении Shigella в данной территории, как это кратко показано на Рисунке 1. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 22 Рис. 1: Амбулаторное лечение кровянистой диареи у детей моложе 5 лет a a Схема лечения также должна предусматривать (i) пероральную регидратационную терапию для лечения или профилактики обезвоживания, и (ii) продолжение частого кормления, в том числе грудного вскармливания. b Использование пероральных противомикробных средств, эффективных для лечения шигеллёза в данной территории (см. Приложение 7). Назначайте достаточное количество антибиотика для приема в течение 3-5 дней. c Всякий раз, когда опытный лаборант обнаруживает в пробе стула трофозоиты E.histolytica, следует назначить курс лечения по поводу амёбиаза. РЕБЕНОК С ЖИДКИМ СТУЛОМ СО СЛЕДАМИ КРОВИ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ НАЗНАЧИТЬ ПРОТИВОМИКРОБНОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ШИГЕЛЛЁЗА b УЛУЧШИЛОСЬ ЛИ СОСТОЯНИЕ ЧЕРЕЗ 2 ДНЯ? ИЗНАЧАЛЬНОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ, ВОЗРАСТ < 1 ГОДА, ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕ КОРЬЮ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 6 НЕД? ПЕРЕЙТИ НА ВТОРОЕ АНТИМИКРОБНОЕ СРЕДСТВО ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ШИГЕЛЛЁЗА b УЛУЧШИЛОСЬ ЛИ СОСТОЯНИЕ ЧЕРЕЗ 2 ДНЯ? НАПРАВИТЬ В СТАЦИОНАР ИЛИ ПРОЛЕЧИТЬ ПО ПОВОДУ АМЁБИАЗА c НАПРАВИТЬ В СТАЦИОНАР ЗАВЕРШИТЬ 3-ДНЕВНЫЙ КУРС ЛЕЧЕНИЯ НАПРАВИТЬ В СТАЦИОНАР ЗАВЕРШИТЬ 3-ДНЕВНЫЙ КУРС ЛЕЧЕНИЯ Да Да Да Да Нет Нет Нет Нет Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 23 7. ВЕДЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ДИАРЕИ Это такая форма диареи (как со следами крови, так и без них), которая характеризуется острым началом и продолжается не менее 14 дней. Болезнь нередко ассоциируется с потерей массы тела и довольно часто – с тяжелыми инфекциями без вовлечения желудочно-кишечного тракта. У многих детей, у которых диагностируется рефрактерная диарея, отмечается недостаточность питания, предшествующая возникновению диареи. Рефрактерная диарея практически никогда не бывает у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. Следует тщательно изучить анамнез ребенка, чтобы окончательно убедиться в том, что это именно диарея, а не несколько ежедневных эпизодов действия желудка с экскрецией мягкого или кашицеобразного стула, что является нормой у младенцев на грудном вскармливании. Цель лечения состоит в восстановлении прибавки в весе и нормализации функций желудка. Лечение рефрактерной диареи заключается во введении: • соответствующих жидкостей для профилактики или лечения обезвоживания • полноценной диеты, благодаря которой течение диареи не ухудшается • пищевых добавок с включением витаминов и микроэлементов, в том числе цинка, в течение 10-14 дней • противомикробных(ого) средств(а) для лечения выявленных инфекций. Дети с рефрактерной диареей и недостаточностью питания в тяжелой форме не должны проходить лечение в стационаре, как об этом сказано в разделе 8 (см. сноску 3 на с. 6). Тактика лечения детей с рефрактерной диареей, не страдающих тяжелой формой недостаточности питания, приводится ниже. 7.1 Когда приступать к лечению Большинство детей с рефрактерной диареей можно пролечивать на дому при условии тщательного последующего наблюдения, чтобы окончательно убедиться в улучшении их состояния. Некоторые дети, тем не менее, нуждаются в стационарном лечении, по крайней мере, до того, как их состояние стабилизируется, диарея затихнет, а масса тела начнет расти. В эту категорию входят: • дети с тяжелой системной инфекцией, например с пневмонией или сепсисом • дети с признаками обезвоживания • младенцы моложе 4 месяцев. Поскольку риск ухудшения состояния питания и летального исхода у таких детей является высоким, надо предпринять все меры к тому, чтобы убедить родителей в целесообразности лечения ребенка в стационаре. 7.2 Предупреждать или пролечивать обезвоживание Оцените состояние ребенка на наличие признаков обезвоживания и в зависимости от ситуации обеспечьте введение жидкостей согласно Схеме лечения A, B или C. Раствор ПРС является эффективным средством для большинства детей с рефрактерной диареей. Вместе с тем, у немногочисленной группы детей механизм усвоения глюкозы может быть нарушен, и раствор ПРС не окажется настолько эффективным, как это обычно бывает. Когда такие дети принимают раствор ПРС, объем стула резко возрастает, жажда усиливается, возникают или ухудшаются признаки обезвоживания, а в фекалиях содержится большое количество неусвоенной глюкозы. Таким детям показана внутривенная регидратация до тех пор, пока на фоне приема раствора ПРС диарея не перестанет нарастать. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 24 7.3 Выявлять и пролечивать специфические инфекции Рутинное лечение рефрактерной диареи противомикробными средствами неэффективно, и назначать антибиотики не следует. У некоторых детей, тем не менее, могут быть инфекции, не связанные с желудочно-кишечным трактом (или поражающие желудочно-кишечный тракт), но требующие специфической противомикробной терапии. Положительной динамики в случае рефрактерной диареи у таких детей не будет, если их не удастся правильно диагностировать и пролечить. 7.3.1 Инфекции, не связанные с желудочно-кишечным трактом Каждый ребенок с рефрактерной диареей подлежит обследованию на такие не связанные с желудочно- кишечным трактом инфекции, как пневмония, сепсис, инфекция мочевыводящих путей и средний отит. При лечении этих инфекций противомикробными средствами следует пользоваться стандартными руководствами. 7.3.2 Кишечные инфекции Рефрактерную диарею со следами крови в стуле необходимо лечить пероральным противомикробным средством, эффективным в отношении Shigella, как сказано в разделе 6 (и Приложении 7). Лечение амёбиаза (Приложение 7) должно проводиться только при условии соответствия диагностическим критериям, указанным в разделе 6.2. Лечение лямблиоза (Приложение 7) должно проводиться только при обнаружении в пробе стула цист или трофозоитов G. duodenalis. 7.3.3 Внутрибольничные инфекции Тяжелые инфекции нередко приобретаются в условиях стационара. К ним, наряду с другими, можно отнести пневмонию, ротавирусную диарею и холеру. Наличие внутрибольничной инфекции (ВБИ) следует допускать у любого ребенка, находящегося в заторможенном состоянии и плохо принимающего еду или питье (но без обезвоживания), или у ребенка с повышенной температурой, кашлем, нарастающей диареей или другими признаками тяжелого заболевания, по меньшей мере, через два дня после стационирования. При лечении следует пользоваться стандартными руководствами. 7.4 Обеспечить усиленное питание Питание является существенным компонентом лечения всех детей с рефрактерной диареей. Поскольку обычный рацион питания таких детей нередко оказывается неадекватным, факт проведения терапии служит прекрасным поводом для того, чтобы научить матерей правильному кормлению ребенка. Амбулаторным больным следует назначать диету, соответствующую их возрасту, но с пониженным содержанием лактозы. Детям, находящимся на лечении в стационаре, необходимы особые рационы питания до тех пор, пока острота диареи не пойдет на спад, и они не начнут прибавлять в весе. И в той, и в другой ситуации целью является суточное поступление не менее 110 кал/кг. 7.4.1 Питание амбулаторных больных Необходимо дать следующие рекомендации по питанию: • Продолжайте грудное вскармливание. • При наличии йогурта давайте его вместо любого молока животного происхождения, которое обычно пьет ребенок; в йогурте содержится меньше лактозы, и он лучше переносится. В противном случае уменьшите дозу молока животного происхождения до 50 мл/кг/день; большее количество может усугубить течение диареи. Смешайте молоко с детской крупой. Не разводите молоко водой. • Давайте другие продукты питания, соответствующие возрасту ребенка, как описано в разделе 4.2.3. Порции должны быть достаточными для обеспечения адекватной калорийности питания. Младенцев старше 6 месяцев, рацион питания которых состоял только из молока животного происхождения, следует переводить на густую пищу. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 25 • Организуйте частое питание в небольших объемах, хотя бы шесть раз в день. 7.4.2 Питание больных в стационаре Продолжайте грудное вскармливание так часто и так долго, как того хочет ребенок. Другую пищу детям давать не следует в течение 4-6 часов, пока не завершится процесс регидратации в соответствии со Схемой лечения B или C. Младенцы моложе 6 месяцев • Поощряйте исключительно грудное вскармливание. Помогите восстановить лактацию у матерей, которые не практикуют исключительно грудное вскармливание (см. Приложение 6). • Если питание молоком животного происхождения является обязательным, замените его йогуртом (используя при кормлении ложку). Если такой возможности нет, давайте ребенку не содержащую лактозу молочную смесь (из чашки). Более старшие по возрасту младенцы и дети раннего возраста Используйте стандартные рационы питания, составленные из местных ингредиентов. Описание двух столов приводится ниже. Первый стол предлагает пониженное содержание лактозы. Второй стол предназначен для детей, состояние которых не улучшается за счет первого стола, к тому же он не содержит лактозы, но имеет пониженное содержание крахмала. Первый стол с пониженным содержанием лактозы К этому рациону питания следует приступать, как только ребенок способен есть, и его нужно кормить шесть раз в день. Многие дети, тем не менее, будут съедать мало до тех пор, пока в течение 24-48 часов не будет пролечена любая тяжелая инфекция. На первом этапе таким детям, возможно, потребуется питание через назогастральный зонд. Калорийность этого стола должна быть не менее 70 ккал/100 г, и он должен состоять из молока или йогурта как источника животного белка, но включать не более 3,7 г лактозы на 1 кг массы тела в день, а также белок, обеспечивающий не менее 10% калорийности. Вполне приемлемой является смесь коровьего молока, сваренной каши, растительного масла и тростникового сахара. Кроме того, рацион питания можно составить из местных ингредиентов, руководствуясь вышеприведенными рекомендациями. На примере представленного ниже стола обеспечивается поступление 83 ккал на 100 г, 3,7 г лактозы на 1 кг массы тела в сутки и 11% калорийности за счет белка: • цельное сухое молоко • рис • растительное масло • тростниковый сахар • вода для приготовления 11 г (или цельное жидкое молоко: 85 мл) 15 г (непроваренный рис) 3,5 г 3,0 г 200 мл При таком рационе питания в количестве 130 мл/кг энергетическая ценность составит 110 кал/кг. Второй стол без лактозы с пониженным содержанием крахмала Состояние примерно 65% детей улучшится благодаря первому столу. Из тех детей, с которыми это не произойдет, более половины смогут поправиться при переводе на второй стол, который включает в себя куриное яйцо, кашу, растительное масло и глюкозу, причем ребенок получит не менее 10% калорий за счет белка. На примере приведенного ниже стола обеспечивается поступление 75 ккал на 100 г: • цельное яйцо • рис • растительное масло • глюкоза • вода для приготовления 64 г 3 г 4 г 3 г 200 мл При таком рационе питания в количестве 145 мл/кг энергетическая ценность составляет 110 кал/кг. Если цельное яйцо заменить хорошо измельченным отварным курным мясом (12 г), то энергетическая ценность стола составит 70 ккал на 100 г. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 26 7.5 Ввести поливитамины и микроэлементы в рацион питания Все дети с рефрактерной диареей должны ежедневно на протяжении двух недель получать обогащенную по поливитаминам и микроэлементам пищу. Необходимые пищевые добавки, имеющиеся в местных магазинах, часто оказываются вполне приемлемыми; наименее дорогостоящими являются таблетки, которые можно измельчать и добавлять в пищу. Таким образом, можно подобрать всевозможные комбинации витаминов и минеральных веществ, включая, по меньшей мере, две суточные нормы физиологической потребности (НФП) в таких составляющих, как соль фолиевой кислоты, витамин A, цинк, магний и медь. В качестве иллюстрации одна суточная НФП для годовалого ребенка будет следующей: • соль фолиевой кислоты • цинк • витамин A • медь • магний 50 мкг 10 мкг 400 мкг 1 мг 80 мг 7.6 Отслеживать реакцию на проводимое лечение 7.6.1 Дети, проходящие лечение амбулаторно Повторная оценка состояния детей должна проводиться по истечении семи дней или даже раньше, если диарея ухудшается или появляются другие проблемы. Детей, у которых происходит прибавка в весе и менее чем три действия желудка в сутки с экскрецией жидкого стула, можно переводить на обычное для их возраста питание. Детей, у которых прибавки в весе не произошло, а течение диареи не улучшилось, следует направить в стационар. |