Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
НЕТ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ Если у пациента выявлено два или более признаков из графы B, то очевидно УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИE Если у пациента выявлено два или более признаков из графы C, то очевидно ВЫРАЖЕННОЕ ИЛИ ТЯЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ ПРОЛЕЧИТЬ Руководствоваться Схемой лечения A При возможности взвесить больного и руководствоваться Схемой лечения B Взвесить больного и руководствоваться Схемой лечения C СРОЧНО a Состояние заторможенности и сонливости – не одно и то же. Заторможенный ребенок не просто спит: его психическое состояние притуплено, и ребенок не может пробудиться полностью; похоже, что ребенок постепенно теряет сознание. b У некоторых детей грудного и раннего возраста глаза обычно кажутся немного запавшими. В этом случае о состоянии глаз ребенка всегда лучше узнать у матери – оно оценивается как нормальное, или глаза выглядят запавшими больше обычного. c Симптом кожной складки менее информативен у младенцев или у детей с кахексией или детской пеллагрой, или у детей с ожирением. Другие признаки, которые могут претерпевать изменения на фоне недостаточности питания в тяжелой форме, описаны в разделе 8.1. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 10 4. ВЕДЕНИЕ ОСТРОЙ ДИАРЕИ (БЕСКРОВНОЙ) 4.1 Задачи Задачами лечения являются: • профилактика обезвоживания, если нет признаков обезвоживания; • лечение обезвоживания при наличии такового; • профилактика алиментарного нарушения путем кормления в период и после диареи; и • уменьшение продолжительности и тяжести диареи и частоты возникновения эпизодов в будущем за счет обогащения рациона питания по цинку. Эти задачи можно выполнить, следуя выбранной схеме лечения, как описано ниже. Ведение случая с подозрением на холеру изложено в разделе 5. 4.2 Схема лечения A: терапия на дому для профилактики обезвоживания и недостаточности питания Детям без признаков обезвоживания показано введение дополнительной жидкости и соли для восполнения потери воды и электролитов вследствие диареи. Если этого не сделать, то могут появиться признаки обезвоживания. Необходимо научить матерей тому, как предотвратить обезвоживание на дому, – давать ребенку больше жидкости, чем обычно, как избежать состояния пониженного питания, – продолжать кормить ребенка, и почему эти действия настолько важны. Они также должны знать, какие признаки указывают на то, что ребенка следует показать медработнику. Эти шаги кратко изложены в четырех правилах по Схеме лечения A. 4.2.1 Правило 1: Давать ребенку жидкость в больших, чем обычно, объемах для профилактики обезвоживания Какие жидкости давать Во многих странах сложилась практика использования рекомендуемого перечня жидкостей для введения на дому. По возможности такой перечень должен включать в себя хотя бы одну жидкость, обычно содержащую соль (см. ниже). Следует также давать простую чистую воду. Необходимо рекомендовать и другие жидкости, которые часто дают детям в той местности, где, по мнению матерей, они считаются приемлемыми для детей с диареей, и матери, если им посоветуют, скорее всего, должны быть готовы к тому, чтобы ребенок получал дополнительные объемы жидкости. Подходящие жидкости 6 Большинство жидкостей, которые обычно потребляет ребенок, пригодны для использования. Целесообразно разделить подходящие для этой цели жидкости на две группы: Жидкости, в состав которых, как правило, входит соль, в частности: • раствор ПРС • подсоленные напитки (например, подсоленный рисовый отвар или подсоленный йогуртовый напиток) • овощной или куриный суп с солью. Также можно обучать матерей правилам добавления соли (примерно 3 г/л) в пресные напитки или супы, когда ребенок болеет диареей, но это нужно делать систематически. 6 См. также: The Selection of Fluids and Food for Home Therapy to Prevent Dehydration from Diarrhoea: Guidelines for Developing a National Policy. WHO document WHO/CDD/93.44. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 11 Приготовленный в домашних условиях раствор, содержащий 3 г/л поваренной соли (полная чайная ложка без верха) и 18 г/л обычного сахара (сахарозы), эффективен, но зачастую не рекомендуется, так как этот рецепт нередко забывают, нужных ингредиентов может не оказаться, или их добавляют в слишком малых дозах. Жидкости, в состав которых не входит соль, в частности: • простая вода • вода, в которой отваривали крупу (например, рисовый отвар без соли) • неподсоленный суп • йогуртовые напитки без соли • молоко зеленого кокосового ореха • некрепкий чай (без сахара) • свежеприготовленный фруктовый сок без сахара. Неподходящие жидкости Некоторые жидкости потенциально опасны, и их следует избегать при заболевании диареей. К ним, прежде всего, можно отнести подслащенные сахаром напитки, которые могут вызвать осмотическую диарею и гипернатриемию, например: • имеющиеся в продаже газированные прохладительные напитки • фруктовые соки широкого потребления • подслащенный чай. К другим жидкостям, не рекомендуемым для употребления, следует отнести также те, которые обладают стимулирующим, мочегонным или слабительным действием, например: • кофе • отдельные лечебные чаи или инфузионные растворы. Сколько жидкости давать Общее правило гласит: давайте столько жидкости, сколько ребенок или взрослый хочет выпить, вплоть до прекращения диареи. Как руководство к действию – после каждого жидкого стула давайте: • детям моложе 2 лет: 50-100 мл (от четверти до половины большой чашки) жидкости; • детям от 2 до 10 лет: 100-200 мл (от половины до полной большой чашки); • детям более старшего возраста и взрослым: столько жидкости, сколько им хочется. 4.2.2 Правило 2: Дополнительно ввести в рацион питания ребенка препараты цинка (10 - 20 мг) ежедневно в течение 10-14 дней Препараты цинка можно давать в виде сиропа или диспергируемых таблеток в зависимости от того, какая из этих форм выпуска имеется и доступна по цене. Вводя в рацион питания цинк, как только начинается диарея, можно сократить не только продолжительность и тяжесть эпизодов болезни, но и риск обезвоживания. Благодаря регулярному введению цинка в организм ребенка в течение 10-14 дней потери этого микроэлемента на фоне диареи полностью восполняются, а также снижается риск возникновения новых эпизодов диареи в ближайшие 2-3 месяца. 4.2.3 Правило 3: Продолжать кормить ребенка для профилактики недостаточности питания В период заболевания диареей ребенок грудного возраста должен получать обычное питание, которое в дальнейшем должно быть усилено. Никогда не стоит воздерживаться от кормления младенца, а привычную для него еду не следует разжижать. Всегда следует продолжать грудное вскармливание. Цель заключается в том, чтобы ребенок получал столько полноценной пищи, сколько он может съесть. Если у большинства детей с водянистой диареей восстанавливается аппетит после коррекции обезвоживания, то страдающие кровянистой диареей часто едят плохо, вплоть до купирования болезни. Следует как можно скорее создать условия для таких детей, чтобы возобновить нормальное питание. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 12 Если ребенок получает пищу, как правило, происходит всасывание достаточного количества питательных веществ для обеспечения его дальнейшего роста и прибавки в весе. Продолжающееся вскармливание также ускоряет процесс восстановления нормального функционирования желудочно- кишечного тракта, включая способность переваривать и усваивать различные нутриенты. И наоборот, дети, получающие пищу в ограниченном объеме или разжиженном виде, худеют, болеют диареей более продолжительное время, и у них дольше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта. Какие продукты питания давать Это зависит от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни; культурологические особенности также важны. В целом, набор пищевых продуктов, пригодных для больного диареей ребенка, такой же, как и для практически здоровых детей. Ниже перечислены конкретные рекомендации. Молоко • Младенцев любого возраста на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется. Младенцы чаще обычного будут брать грудь, и это следует поощрять. • Младенцам не на грудном вскармливании следует давать обычную молочную еду (или заменители грудного молока) не реже чем каждые три часа и, по возможности, из чашки. Особые коммерческие молочные смеси, рекламируемые для использования при диарее, стоят дорого и не являются необходимыми; их не следует давать изо дня в день. Клинически значимая непереносимость молока редко оказывается проблемой. • Младенцы моложе 6 месяцев, получающие грудное молоко и другой прикорм, должны вскармливаться грудью более интенсивно. По мере выздоровления ребенка и увеличения притока грудного молока количество прикорма должно быть уменьшено. (Если помимо грудного молока ребенок получает другие жидкости, пользуйтесь чашкой, а не бутылочкой). На это обычно уходит одна неделя. По мере возможности, ребенка следует перевести на исключительно грудное вскармливание (см. Приложение 6). Нет никакого смысла регулярно делать анализ кала младенца на pH или уменьшать объемы поступающих веществ. Такие анализы слишком чувствительны и часто говорят о нарушении всасывания лактозы при отсутствии какой-либо клинической значимости. Более актуальным представляется отслеживание изменений в клиническом состоянии ребенка (например, прибавка в весе, улучшение самочувствия). Проблема непереносимости молока имеет клиническую значимость лишь тогда, когда молочная еда вызывает резкое увеличение объема фекалий и повторное появление или ухудшение признаков обезвоживания, нередко со снижением массы тела. Другие продукты питания Если возраст ребенка не менее 6 месяцев, или когда он принимает нетвердую пищу, то, помимо молока, ему следует давать зерновые продукты, овощи и другие продукты питания. Если ребенок старше 6 месяцев, и ему еще не стали давать такие продукты, то следует начать вводить их в рацион питания на фоне эпизода диареи или вскоре после ее купирования. Рекомендуемые продукты питания должны быть приемлемыми в культурологическом плане, широко доступными, высококалорийными и содержащими адекватное количество важнейших микронутриентов. Они должны пройти хорошую термическую обработку, а также быть протертыми или измельченными для более легкого усваивания; ферментированные пищевые продукты также легко перевариваются. Молоко следует смешать с зерновым продуктом. По мере возможности, в каждую порцию каши следует добавлять 5-10 мл растительного масла 7 . При наличии мяса, рыбы или яиц необходимо давать и эти продукты. Благотворное влияние оказывают такие богатые калием продукты, как бананы, молоко зеленого кокосового ореха и свежеприготовленный фруктовый сок. 7 В большинстве основных продуктов питания не содержится достаточного количества калорий на единицу массы тела ребенка грудного и раннего возраста. Эту ситуацию можно улучшить, добавляя в еду немного растительного масла. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 13 Каковы должны быть объем и периодичность питания Ребенку следует предлагать еду каждые три или четыре часа (шесть раз в день). Частое, дробное питание переносится лучше, чем редкие более обильные порции. После прекращения диареи продолжайте давать ребенку ту же калорийную пищу, дополнив обычный ежедневный рацион еще одним приемом пищи в течение как минимум двух недель. Если ребенок страдает недостаточностью питания, дополнительный прием пищи должен продолжаться до тех пор, пока у него не восстановится нормальное отношение массы тела к росту. 4.2.4 Правило 4: Явиться с ребенком на прием к медработнику при возникновении признаков обезвоживания или других проблем со здоровьем Мать должна показать своего ребенка медработнику, если у ребенка: • учащается водянистый стул; • повторные приступы рвоты; • сильная жажда; • плохой аппетит и он мало пьет; • повышается температура; • появились следы крови в стуле; или • ребенку не становится лучше через три дня. 4.3 Схема лечения B: пероральная регидратационная терапия для детей с некоторой степенью обезвоживания Дети с некоторой степенью обезвоживания должны получать пероральную регидратационную терапию (ПРТ) с включением раствора ПРС в условиях лечебного учреждения в соответствии со Схемой лечения B, как описано ниже. В рацион питания детей с некоторой степенью обезвоживания также следует вводить препараты цинка, как сказано выше. 4.3.1 В каком количестве необходим раствор ПРС? Воспользуйтесь данными в Таблице 2 для определения объема раствора ПРС, необходимого для регидратации. Если известен вес ребенка, то из таблицы можно узнать примерное количество раствора. Кроме того, количество раствора можно рассчитать путем умножения массы тела ребенка в кг на 75 мл. Если вес ребенка не известен, следует выбрать ориентировочное количество раствора, взяв за основу возраст ребенка. Точный объем необходимого для ребенка раствора будет зависеть от состояния его обезвоживания. Детям с более выраженными признаками обезвоживания или тем, у которых не прекращается частый водянистый стул, потребуется дополнительное количество раствора по сравнению с детьми с менее выраженными признаками или менее частым стулом. Если ребенку хочется выпить большее количество раствора ПРС по сравнению с расчетным, и при этом не наблюдаются признаки чрезмерной гидратации, дайте ему это сделать. Отечные (опухшие) веки служат признаком избыточной гидратации. Если это имеет место, прекратите давать раствор ПРС и начинайте кормить ребенка грудным молоком или простой водой и едой. Не давайте мочегонного средства. По мере купирования отека возобновите введение раствора ПРС или домашнего питья согласно Схеме лечения A. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 14 Таблица 2. Рекомендации по лечению детей и взрослых с некоторой степенью обезвоживания ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ РАСТВОРА ПРС ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ В ПЕРВЫЕ 4 ЧАСА Возраст a Моложе 4 месяцев 4-11 месяцев 12-23 месяцев 2-4 года 5-14 лет 15 лет или старше Масса тела Менее 5 кг 5-7,9 кг 8-10,9 кг 11-15,9 кг 16-29,9 кг 30 кг или более Объем в мл 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 в единицах измерения, принятых в стране a Используйте сведения о возрасте больного только в том случае, если не знаете его вес. Примерное необходимое количество ПРС (в мл) можно также рассчитать путем умножения массы тела больного в кг на 75. • Если пациент хочет выпить большее количество ПРС, чем предлагается по схеме, дайте ему это сделать. • Поощряйте мать к продолжению грудного вскармливания ребенка. • Что касается младенцев моложе 6 месяцев не на грудном вскармливании, при использовании в этот период рекомендуемого ВОЗ раствора ПРС с содержанием 90 ммоль/л натрия также следует давать 100-200 мл чистой воды. Однако если используется новая форма раствора ПРС со сниженной (низкой) осмолярностью и содержанием 75 ммоль/л натрия, в этом нет необходимости. ПРИМЕЧАНИЕ: На начальных этапах терапии, когда состояние обезвоживания еще не купировано, взрослым показан прием до 750 мл в час, если необходимо, а детям – до 20 мл на кг массы тела в час. 4.3.2 Как давать раствор ПРС Одного из членов семьи необходимо обучить, как готовить и давать раствор ПРС. Детям грудного и раннего возраста следует давать этот раствор, используя чистую ложку или чашку. Не следует пользоваться бутылочками для молочных смесей. В случае с новорожденными надо пользоваться пипеткой или шприцем (без иглы) для подачи небольшого количества раствора в полость рта. Дети моложе 2 лет должны получать раствор из чайной ложки через 1-2 минуты; детям более старшего возраста (и взрослым) можно чаще понемногу отпивать раствор прямо из чашки. Иногда в первый час или два во время проведения терапии возникает рвота, особенно если дети выпивают раствор слишком быстро, однако это обстоятельство редко мешает успешной пероральной регидратации, поскольку усваивается основной объем жидкости. После этого рвота, как правило, прекращается. Если ребенка вырвало, подождите 5-10 минут и возобновите подачу раствора ПРС, но не так быстро (например, по одной ложке с интервалом в 2-3 минуты). 4.3.3 Мониторинг осуществления пероральной регидратационной терапии В процессе регидратации время от времени оценивайте состояние ребенка, чтобы убедиться в удовлетворительном усвоении раствора ПРС и что признаки обезвоживания не ухудшаются. Если в какой-то момент у ребенка появились признаки обезвоживания в тяжелой форме, переходите к Схеме лечения C. Через четыре часа оцените состояние ребенка в полном объеме, руководствуясь рекомендациями из Таблицы 1. Затем примите решение, каким должно быть дальнейшее лечение: • Если появились признаки обезвоживания в тяжелой форме, следует приступить к внутривенной (в/в) терапии по Схеме лечения C. Развитие событий в таком направлении происходит крайне редко, Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 15 в частности у детей, которые выпивают раствор ПРС с трудом и у которых в период регидратации бывает частый обильный водянистый стул. • Если у ребенка по-прежнему наблюдаются признаки некоторой степени обезвоживания, продолжайте пероральную регидратационную терапию, вновь обратившись к Схеме лечения B. В то же время начинайте предлагать ребенку пищу, молоко и другое питье, согласно предписаниям Схемы лечения A, и снова продолжайте периодически оценивать состояние ребенка. • Если у ребенка нет признаков обезвоживания, то его статус регидратации следует считать полностью восстановленным. По завершении регидратации: - нормализуется симптом кожной складки; - утоляется жажда; - появляется мочеиспускание; - ребенок успокоится и больше не будет раздражительным и, как это часто бывает, может уснуть. Обучите мать, как заниматься лечением ребенка в домашней обстановке, давая раствор ПРС и пищу в соответствии со Схемой лечения A. Снабдите ее достаточным количеством пакетиков с ПРС, чтобы этого запаса хватило на два дня. Также расскажите о признаках, при появлении которых она обязана вновь показать ребенка врачу (см. раздел 4.2.4). |