Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 32 Такие схемы лечения, тем не менее, используются при ведении пациентов с гиповолемией вследствие септического шока. Стероиды. Стероидные средства не приносят никакой пользы и никогда не показаны. Слабительные средства. Эти средства ухудшают течение диареи и состояние обезвоживания; их никогда не следует использовать. 11. ПРОФИЛАКТИКА ДИАРЕИ Правильное лечение диарейных болезней является весьма эффективным для профилактики летального исхода, однако это не влияет на уровень заболеваемости диареей. Персонал лечебных учреждений хорошо подготовлен к тому, чтобы заниматься обучением членов семей, побуждая их принимать меры профилактики. Матери детей, которые лечатся от диареи, судя по всему, особенно восприимчивы к таким призывам. Чтобы не перегружать матерей информацией, лучше всего привлечь их внимание к одному или двум из нижеследующих моментов и выбрать такие, которые в наибольшей степени отвечают конкретным запросам матери и ребенка. 11.1 Грудное вскармливание В течение первых 6 месяцев жизни младенцы должны находиться исключительно на грудном вскармливании. Это значит, что практически здоровый ребенок должен получать грудное молоко и больше никакой другой пищи или жидкости, как, например, воды, чая, сока, отвара зерновых, молока животного происхождения или детских молочных смесей. Находящиеся на исключительно грудном вскармливании дети или младенцы в значительно меньшей степени подвержены диарее или смерти от нее, чем те дети, которых не кормят грудью или кормят лишь частично. Грудное вскармливание также предохраняет от риска развития аллергии в начальном периоде жизни, способствует соблюдению интервала между деторождениями и обеспечивает защиту от инфекций, не связанных с диареей (в частности от пневмонии). Грудное вскармливание должно продолжаться хотя бы до 2-летнего возраста. Самым лучшим способом для формирования такой практики является прикладывание ребенка к груди сразу после рождения и исключение из его рациона любых других жидкостей. Преимущества грудного вскармливания перечислены в Таблице 5. Суть некоторых или даже всех преимуществ можно разъяснить матерям, используя простые языковые средства. Если грудное вскармливание невозможно, следует давать ребенку коровье молоко (в измененном виде при кормлении младенцев моложе 6 месяцев) или заменители грудного молока из чашки. Это вполне реально даже с новорожденными на самом раннем этапе. Не следует пользоваться бутылочками и сосками, поскольку их очень сложно содержать в чистоте, и они легко переносят микроорганизмы, вызывающие диарею. Необходимо давать подробные инструкции, разъясняющие суть гигиенических требований при подготовке детских молочных смесей на воде, подлежащей кипячению незадолго до использования. 11.2 Улучшенная практика вскармливания Обычно прикорм следует вводить, как только ребенку исполнится 6 месяцев. Однако это можно сделать и раньше – по достижению 4-месячного возраста, если рост и развитие ребенка являются неудовлетворительными. Надлежащая практика вскармливания предполагает выбор полноценных продуктов питания и соблюдение правил гигиены при их кулинарной обработке. Выбор пищевых продуктов для прикорма будет зависеть от сложившейся на местах модели питания и специфики сельскохозяйственного производства, а также от существующих установок и практики. Помимо грудного молока (или молока животного происхождения) в рацион питания должны входить мягкие, протертые продукты (например, каши). Если возможно, ребенку следует также давать яйца, мясо, рыбу и фрукты. Необходимо давать и другие продукты, как например прошедшие термическую обработку бобы и овощи с добавлением небольшого количества растительного масла (5-10 мл на одну порцию) (см. раздел 4.2). Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 33 Для поощрения исключительно грудного вскармливания и надлежащей практики питания медработники должны обучаться тому, как регулярно пользоваться картой физического развития для мониторинга веса ребенка. До выписки ребенка с диареей из лечебного учреждения его или ее следует взвесить и сделать отметку в карте физического развития ребенка (Приложение 3). Таблица 5: Преимущества грудного вскармливания 1. В грудном молоке содержится всё, что необходимо для полноценного питания: в нем есть все питательные вещества и вода, в которых нуждается практически здоровый младенец в первые 6 месяцев жизни, а также представлена половина нутриентов, необходимых на втором году жизни. 2. Состав грудного молока всегда идеален для ребенка грудного возраста; детская молочная смесь или коровье молоко могут быть слишком водянистыми (что снижает их питательную ценность) или слишком концентрированными (т.е. не содержать достаточное количество воды), к тому же в этом случае процентное соотношение разных питательных веществ не является идеальным. 3. Грудное молоко обладает иммунологическими свойствами, защищающими ребенка от инфекции, особенно от диареи; молоко животных или заменители грудного молока не обладают такими свойствами. 4. Грудное вскармливание является гигиеничным: для этого не нужны бутылочки, соски, вода и молочные смеси, которые могут быть загрязнены бактериями, потенциально вызывающими диарею. 5. Грудное вскармливание сразу после родов способствует формированию теснейшей связи между матерью и ребенком, что создает важные эмоциональные преимущества для обоих и гарантирует прочное положение ребенка в семье. 6. Проблема непереносимости молока встречается крайне редко у младенцев, находящихся исключительно на грудном вскармливании. 7. Грудное вскармливание помогает выдерживать интервалы между деторождениями: матери, вскармливающие детей грудью, сразу после рождения ребенка обычно имеют более продолжительный период отсутствия фертильности по сравнению с матерями, которые не кормят грудью. 11.3 Использование безопасной воды Риск возникновения диареи можно снизить за счет использования самой чистой, доступной для использования воды и предотвращения ее загрязнения. Все семьи обязаны: • Брать воду из самого чистого имеющегося источника. • Не разрешать купание, стирку белья или отправление нужды поблизости от источника. Уборные должны быть расположены на расстоянии более 10 м ниже по склону. • Отгонять животных от охраняемых источников воды. • Приносить и хранить воду в чистых емкостях; ежедневно опорожнять и ополаскивать эти емкости; закрывать емкость для воды крышкой и не разрешать детям или животным пить из нее; брать воду при помощи черпака с длинной ручкой, который используется исключительно для этой цели, чтобы не было прямого контакта пальцев с водой. • При наличии горючего кипятить воду для приготовления пищи или питья для детей раннего возраста. Воду необходимо лишь довести до кипения (бурное или длительное кипение не обязательно и ведет к перерасходу горючего). Количество доступной для семей воды в такой же мере влияет на частоту диарейных болезней, как и качество самой воды. Это следует из того, что доступность воды в большем количестве способствует улучшению гигиены. Если имеются два источника воды, то вода более высокого качества должна храниться отдельно и использоваться для питья и приготовления пищи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 34 11.4 Мытье рук Все возбудители диарейных болезней могут распространяться через руки, загрязненные остатками фекалий. Риск развития диареи значительно понижается, если в семье практикуется регулярное мытье рук. Все члены семьи обязаны обстоятельно мыть руки после дефекации, после подмывания имевшего стул ребенка, после удаления кала ребенка, перед приготовлением пищи и перед едой. Надлежащее мытье рук предполагает использование мыла или местного заменителя, как, например, пепла или почвы, и наличие достаточного количества воды для тщательного умывания рук. 11.5 Безопасность пищевых продуктов Продукты питания могут оказаться загрязненными возбудителями диарейных болезней на всех этапах производства и приготовления, в том числе в период выращивания (при использовании удобрения, полученного из человеческих фекалий), в общественных местах, например на рынках, во время приготовления пищи дома или в ресторане, а также при хранении приготовленной пищи без холодильника. Необходимо также делать упор на важность соблюдения каждым человеком требований безопасности пищевых продуктов. При проведении санитарного просвещения среди населения в целом следует обращать особое внимание на такие связанные с приготовлением и потреблением пищи аспекты, как: • Не есть сырую пищу, за исключением неповрежденных фруктов и овощей, которые надо очистить от кожуры и сразу же съесть. • Тщательно мыть руки с мылом после опорожнения кишечника, а также перед приготовлением и потреблением пищи. • Готовить пищу до ее полной термической обработки. • Съедать пищу в горячем виде или как следует разогревать перед употреблением. • Промывать и тщательно просушивать всю кухонную посуду и столовые приборы после использования. • Хранить приготовленную еду и чистые столовые приборы отдельно от сырой еды и потенциально загрязненной посуды. • Прикрывать еду от мух, используя для этого сито. 11.6 Использование уборных и безопасное удаление испражнений Антисанитарные условия окружающей среды вносят свой вклад в распространение возбудителей диареи. Поскольку вызывающие диарею патогенные микроорганизмы экскретируются вместе с фекалиями инфицированного человека или животного, надлежащее удаление испражнений способствует тому, чтобы прервать цепь передачи инфекции. Фекалии могут загрязнять водоемы, в которых играют дети, где матери стирают одежду и из которых они берут воду для бытовых нужд. У каждой семьи должен быть доступ к содержащейся в чистоте, функционирующей уборной. Если такого места нет, члены семьи должны справлять нужду в отведенном для этого месте и сразу же закапывать фекалии. Вызывающие диарею патогенные микроорганизмы, вероятнее всего, могут содержаться в фекалиях детей раннего возраста; их следует собирать вскоре после дефекации и выбрасывать в уборную или закапывать. 11.7 Иммунизация против кори Иммунизация против кори может существенным образом снизить уровень заболеваемости и тяжесть диарейных болезней. Каждый младенец должен пройти вакцинацию против кори в рекомендуемые сроки. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 35 ПРИЛОЖЕНИЕ 1: ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА, ВЫЗВАННОЙ МИКРООРГАНИЗМАМИ ВОЗБУДИТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПАТОГЕНЕЗ КОММЕНТАРИИ Вирусы 1. Ротавирус На долю ротавирусной инфекции приходится 15-25% эпизодов диареи у детей в возрасте 6-24 месяцев, посещающих лечебные учреждения, но всего лишь 5-10% случаев из той же возрастной группы среди населения в целом. Ротавирусы встречаются во всем мире и распространяются фекально-оральным и, возможно, воздушно- капельным путем. Пик заболеваемости приходится на холодное или сухое время года. Ротавирусы вызывают очаговое нарушение целостности эпителия в тонком кишечнике, что обусловливает притупление ворсинок. Происходит некоторое снижение активности лактазы и других диссахаридаз, вызывая тем самым ухудшение всасывания углеводов, однако это не имеет какой-либо клинической значимости. Морфология кишечника и его всасывающая способность нормализуются по истечении 2-3 недель. Ротавирусная инфекция вызывает водянистую диарею, сопровождаемую рвотой и субфебрильной температурой (менее 38,3°C). Болезнь может протекать как в форме бессимптомной инфекции, так и в виде острой обезвоживающей диареи, которая может закончиться смертью. Эпидемиологически значимыми считаются пять серотипов ротавирусов. Бактерии 1. Escherichia coli a. Энтеропатогенная E. coli (ETEC) b. Локально- адгезивная E.coli (LA-EC) В развивающихся странах по причине E. coli возникает до одной четверти всехслучаев диареи. Распространение инфекции обычно происходит через загрязненную пищу (особенно через продукты питания в период отнятия от груди) и воду. Штаммы ETEC являются основной причиной развития острой водянистой диареи в развивающихся странах, особенно в теплый и влажный сезон. В отдельных городских районах до 30% случаев острой диареи у детей раннего возраста возникает вследствие LA- EC. Приобретение многих инфекций происходит в больничных отделениях для новорожденных. Два важных фактора вирулентности ETEC представлены: (1) факторами колонизации, за счет которых происходит прилипание ETEC к энтероцитам тонкого кишечника, и (2) энтеротоксинами. Штаммы ETEC продуцируют термолабильные (LT) и/или термостабильные (ST) энтеротоксины, вызывающие секрецию сока и электролитов, что приводит к водянистой диарее. ETEC не разрушают кисточковую кайму и не внедряются в слизистую. Штаммы LA-EC детектируются путем их неполного прилипания к клеткам HeLA или при помощи специфических генных зондов. Важными механизмами возникновения диареи являются энтероадгезия и продукция сильнодействующего цитотоксина. Принято распознавать пять групп E. coli: энтеропатогеную, локально- адгезивную, диффузно- адгезивную, энтероинвазивную и энтерогеморрагическую. Как в развитых, так и в развивающихся странах штаммы ETEC являются наиболее распространенной причиной поноса у путешественников. Понос в этом случае самокупируется. Болезнь обычно самокупируется, но может протекать в тяжелой форме (LA-EC) или перейти в рефрактерную диарею, особенно у детей моложе 6 месяцев на искусственном вскармливании. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 36 ВОЗБУДИТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПАТОГЕНЕЗ КОММЕНТАРИИ c. Диффузно- адгезивная E. coli (DA-EC) d. Энтероинвазивная E.coli (EIEC) e. Энтерогеморраги- ческая E. coli (EHEC) 2. Shigella Штаммы DA-EC встречаются повсеместно и, судя по всему, служат причиной незначительной доли эпизодов острой диареи у детей раннего возраста. В развивающихся странах штаммы EIEC встречаются редко. Они служат причиной возникновения спорадических вспышек алиментарных болезней среди детей и взрослых. Симптомы заболевания имеют много общего с проявлениями шигеллёза. Штаммы EHEC встречаются в Европе и в отдельных частях Северной и Южной Америки, где возможны вспышки из-за потребления недоваренного мяса. Первопричиной недавних вспышек на юге Африки оказалась речная вода, загрязненная останками крупного рогатого скота. Из-за Shigella возникает 10-15% случаев острой диареи у детей моложе 5 лет, и этот возбудитель является наиболее распространенной причиной кровянистой диареи у детей. Заражение происходит при контакте от человека к человеку, так как инфицирующая доза невелика (10-100 микроорганизмов). Инфекция также передается через продукты питания и воду. Пик заболеваемости приходится на теплое время года. Выявление DA-EC происходит посредством типичного диффузного прилипания к клеткам HeLA. Штаммы EIEC подобны штаммам Shigella как биохимически, так и серологически. Как и в случае Shigella, EIEC проникают в эпителиальные клетки ободочной кишки и размножаются там. Штаммы EHEC выделяют шигаподобный токсин, из-за которого может возникать отечность и диффузное кровотечение в ободочной кишке, а также гемолитико- уремический синдром, иногда развивающийся у детей. Штаммы Shigella проникают в эпителиальные клетки ободочной кишки и размножаются там, вызывая гибель клеток и изъязвление слизистой. Эпизодически Shigella попадают в кровоток. Факторами вирулентности являются: гладкий липополисахаридный антиген клеточной оболочки, стимулирующие инвазию клеток антигены и шига- токсин, который обладает цитотоксическими и нейротоксическими свойствами, а также, вероятно, служит причиной водянистой диареи. Противомикробные средства, по-видимому, эффективны против Shigella при условии сохранения чувствительности этого штамма в той или иной стране, однако результативность терапии еще никогда не оценивалась в рамках контролируемых исследований. Болезнь характеризуется острым началом на фоне судорог, отсутствием лихорадки или наличием субфебрильной температуры и водянистой диареи, которая может быстро перейти в кровянистую. С гемолитико- уремическим синдромом чаще всего ассоциируется серотип O157:H7. Штаммы Shigella подразделяются на 4 серогруппы: S. flexneri – наиболее распространенная серогруппа в развивающихся странах; штамм S. sonnei – наиболее распространен в развитых странах; S. dysenteriae типа 1 является причиной эпидемий тяжелой болезни с высоким уровнем смертности; штамм S. boydii распространен в большей степени. Инфекция Shigella может вызвать лихорадку и водянистую диарею или дизентерию с лихорадкой, колики в животе и тенезмы, а также частый, небольшой по объему, кровянистый стул, содержащий слизь и множество лейкоцитов. Часто наблюдается резистентность к антибиотикам. Течение шигеллёза бывает особенно тяжелым у младенцев- искусственников с недостаточностью питания. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 37 ВОЗБУДИТЕЛЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПАТОГЕНЕЗ КОММЕНТАРИИ 3. Campylobacter jejuni 4. Vibrio cholerae O1 и O139 5. Salmonella (не- брюшнотифозная) Во всем мире на долю штаммов C. jejuni приходится 5-15% случаев диареи у младенцев, но так как этот возбудить обнаруживают у многих детей без диареи, истинная доля случаев болезни, вызванной C. jejuni, неизвестна. У большинства детей в развивающихся странах формируется иммунитет в первый год жизни; этот патогенный микроорганизм часто присутствует в фекалиях практически здоровых детей более старшего возраста. Переносчиками инфекции являются куры и другие представители животного мира. Холера является эндемическим заболеванием во многих странах Африки, Азии и Латинской Америки, где эпидемии нередко возникают ежегодно, обычно в жаркое и влажное время года. В таких территориях холера чаще всего поражает детей в возрасте 2-9 лет, причем во многих случаях в тяжелой форме. В территориях со свежими случаями инфицирования также заболевают и взрослые. Загрязненная вода и продукты питания могут быть средой для распространения холерного вибриона; передача инфекции от человека человеку наблюдается значительно реже. В большинстве развивающихся стран по причине Salmonella регистрируется 1-5% случаев гастроэнтерита. Инфекция, как правило, возникает в результате поступления в организм контаминированных продуктов животного происхождения. Штаммы C. jejuni, по- видимому, вызывают диарею вследствие проникновения в подвздошную кишку и толстый кишечник. Происходит продукция токсинов двух типов: цитотоксина и термолабильного энтеротоксина. Штаммы V. cholerae, прикрепляясь к слизистой тонкого кишечника и размножаясь там, выделяют энтеротоксин, который вызывает диарею. Холерный токсин тесно связан с термолабильным токсином (LT) ETEC. Штаммы Salmonella проникают в эпителий подвздошной кишки. Вырабатываемый энтеротоксин вызывает водянистую диарею. При поражении слизистой диарея может стать кровянистой. Может иметь место и бактериемия, которая обусловливает развитие локальной инфекции в других тканях, в костной ткани и мозговых оболочках. Диарея может оказаться водянистой, но в одной трети случаев типичный для дизентерии стул появляется через 1-2 дня. Рвота наблюдается редко, а при лихорадке температура, как правило, невысокая. Возбудителями холеры являются штаммы V. cholerae O1 и O139. Штамм V. cholerae O1 имеет два биотипа (Эль-Тор и классический) и два серотипа (Огава, Инаба). Для лечения этого заболевания и борьбы с ним определение биотипа и серотипа практического значения не имеет. Устойчивые к тетрациклину штаммы V. cholerae O1 обнаружены во многих странах. Существует более 2000 серотипов, из которых примерно 6-10 обусловливают большинство эпизодов сальмонеллёзного гастроэнтерита у человека. Salmonella обычно вызывает острую водянистую диарею, сопровождаемую тошнотой, спазмами и лихорадкой. Противомикробная терапия может оказаться причиной более длительного присутствия микроорганизмов в фекалиях. Сейчас во всем мире обнаруживают штаммы, резистентные к ампициллину, хлорамфениколу и котримоксазолу. |