Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
7.6.2 Дети, проходящие лечение в стационаре Не реже одного раза в день по стандартной схеме необходимо измерять и фиксировать следующие параметры: (i) массу тела, (ii) температуру, (iii) количество съеденных продуктов и (iv) число дефекаций, вызванных диареей. Успешное лечение с использованием обоих столов характеризуется: • адекватным потреблением пищи • прибавкой в весе • меньшим числом дефекаций, вызванных диареей • отсутствием повышенной температуры. В течение 1-2 дней многие дети будут терять в весе, а затем, по мере купирования инфекций и затухания диареи, их масса тела будет постепенно увеличиваться. Окончательный вывод о прибавке в весе можно сделать, если масса тела будет увеличиваться в течение, как минимум, трех дней подряд; в большинстве случаев на 7 день пребывания вес ребенка будет больше, чем при поступлении. Неудача в лечебном питании будет проявляться: • в повышении частоты дефекации (как правило, до более 10 водянистых испражнений в день), нередко на фоне возврата признаков обезвоживания; это обычно бывает вскоре после перехода на новый стол; или • в неспособности добиться ежедневной прибавки в весе в течение семи дней, как об этом сказано выше. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 27 Питание по первому столу должно осуществляться в течение семи дней, если раньше этого срока не будет признаков неудачи в лечебном питании, когда придется отказаться от первого стола и перейти ко второму столу, продолжительность которого также составляет семь дней. Детям, удовлетворительно реагирующим и на тот, и на другой стол, следует дополнительно давать свежие фрукты и термически обработанные овощи, как только улучшение состояния станет очевидным; через семь дней лечения с использованием эффективного режима питания детей можно вновь перевести на обычный для их возраста стол, включающий молоко, что дает не менее 110 кал/кг/день. В отдельных случаях необходимо ограничивать поступление молока в течение более семи дней. Дети могут быть выписаны домой, но за ними следует осуществлять регулярное наблюдение, чтобы убедиться в дальнейшей прибавке в весе и соблюдении рекомендаций относительно питания. 8. ВЕДЕНИЕ ДИАРЕИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ В ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ Диарея является серьезным и нередко смертельно опасным заболеванием у детей с тяжелой формой недостаточности питания. Не умаляя значимости лечения и профилактики обезвоживания, при ведении таких детей следует также обращать пристальное внимание на ликвидацию проблемы пониженного питания и лечение других инфекций 11 (см. сноску 3 на с. 6, где говорится о диагностике недостаточности питания в тяжелой форме). 8.1 Оценка степени обезвоживания Оценка статуса обезвоживания сопряжена с трудностями, поскольку многие обычно используемые признаки не являются надежными. Тургор кожных покровов проявляется слабо у детей с кахексией ввиду отсутствия подкожно-жировой клетчатки; кроме того, их глаза могут выглядеть запавшими. Пониженный тургор кожных покровов может быть скрыт под воздействием отека у детей с квашиоркором. При обоих типах недостаточности питания раздражительность или апатия у ребенка затрудняет оценку его психического состояния. Признаки, сохраняющие свою значимость для оценки статуса обезвоживания, включают в себя следующие: большое желание выпить жидкость (признак некоторой степени обезвоживания); и заторможенность, влажные и холодные на ощуп конечности, слабый или отсутствующий пульс в лучевой артерии, а также уменьшенный или отсутствующий диурез (признаки обезвоживания в тяжелой форме). У детей с тяжелой формой недостаточности питания зачастую не представляется возможным достоверно разграничить некоторую степень обезвоживания от обезвоживания в тяжелой форме. Не менее актуальной также является проблема распознавания обезвоживания в тяжелой форме и септического шока, так как оба состояния обусловлены гиповолемией и уменьшением притока крови к жизненно важным органам. Существенной отличительной чертой в данном случае является то, что тяжелая степень обезвоживания предполагает водянистую диарею в анамнезе. Ребенка с тяжелой степенью недостаточности питания и признаками явного обезвоживания, но без водянистой диареи в анамнезе необходимо пролечивать по поводу септического шока. 8.2 Лечение обезвоживания Такое лечение необходимо проводить в стационаре. Как правило, регидратацию проводят перорально; НГ-зонд может использоваться при лечении детей, испытывающих трудности с приемом жидкости. Внутривенная инфузия может легко стать причиной избыточного насыщения жидкостью и сердечной недостаточности; она должна использоваться только при лечении шокового состояния. Пероральную регидратацию следует проводить медленно, вводя 70-100 мл/кг жидкости за 12 часов. В первые два часа начинайте давать примерно 10 мл/кг/ч. Продолжайте процедуру с этой или пониженной скоростью, руководствуясь степенью жажды у ребенка и наблюдаемым объемом 11 См. также: Management of the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition. WHO/FCH/CAH/00.1. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 28 дефекаций. Нарастающий отек свидетельствует об избыточном насыщении жидкостью. Расчет количества жидкостей, вводимых для поддержания гидратации на должном уровне после коррекции обезвоживания, должен основываться на объеме экскретируемых каловых масс, как описано в Схеме лечения A. Для пероральной или назогастральной регидратации не следует пользоваться концентрированным раствором ПРС. В нем содержится слишком много натрия и слишком мало калия. Для приготовления приемлемого перорального раствора существует два способа. Для использования свежеприготовленного раствора ПРС, содержащего 75 мг-экв/л натрия: • растворите один пакетик ПРС в двух литрах чистой воды (для приготовления двух литров вместо одного литра раствора); • добавьте 45 мл раствора калия хлорида (из исходного раствора, содержащего 100 г KCl/л); и • добавьте и растворите 50 г сахарозы. В таких откорректированных растворах содержится меньше натрия (37.5 ммоль/л), больше калия (40 ммоль/л) и дополнительное количество сахара (25 г/л), каждый из которых подходит для страдающих диареей детей с недостаточностью питания в тяжелой форме. 8.3 Вскармливание Матерям следует находиться вместе с детьми, чтобы вскармливать их грудью и помогать с введением другой пищи, к чему следует приступать как можно скорее, обычно в течение 2-3 часов после начала регидратации. Пищу следует давать через каждые 2-3 часа как в дневное, так и в ночное время. 8.3.1 Питание на начальном этапе Ребенку следует обеспечить начальный рацион питания с момента его поступления на лечение до тех пор, пока его аппетит не придет в норму. При поступлении некоторые дети смогут питаться как обычно, однако у многих аппетит восстанавливается только по истечении 3-4 дней по мере пролечивания инфекций. Калорийность рациона питания составляет 75 ккал на 100 мл, и в его состав входит следующее: • сухое обезжиренное молоко • растительное масло • сахар • рисовая мука (или мука другого зернового продукта) • вода для приготовления 25 г 20 г 60 г 60 г 1000 мл Для приготовления каши смешайте ингредиенты и кипятите на медленном огне в течение пяти минут. Ежедневный рациона питания детей должен составлять 130 мл/кг. Детям, которые не могут выпивать положенный минимальный объем, необходимо вводить питательную смесь через НГ-зонд в шесть приемов. 8.3.2 Последующий режим питания По мере нормализации аппетита детям необходимо обеспечить следующий рацион питания с энергетической ценностью 100 ккал/100 мл: • сухое обезжиренное молоко • растительное масло • сахар • вода для приготовления 80 г 60 г 50 г 1000 мл Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 29 Свежее обезжиренное молоко, доведенное до кипения, может использоваться вместо сухого обезжиренного молока и воды. Детям следует давать столько еды, сколько они смогут съесть, и при этом стремиться выйти на минимальное ежесуточное потребление в пределах 120 мл/кг/день с последующим увеличением до 200 мл/кг/день или более по мере улучшения аппетита. 8.3.3 Витамины, микроэлементы и соли Смесь солей следующего состава необходимо добавлять в каждые два литра жидких блюд, о которых было сказано выше. KCl Цитрат K 3 MgCl 2 .6H 2 O Ацетат Zn.2H 2 O CuSO 4 .7H 2 O NaSeO 4. 10H 2 O KI 3,6 г 1,3 г 1,2 г 130 мг 22 мг 0,44 мг 0,20 мг Витамин A следует давать по схеме, приведенной в разделе 9.3. Смесь поливитаминов, составляющих не менее двух суточных НФП по всему набору витаминов, необходимо добавлять в готовую пищу или принимать отдельно. Препараты железа включать в рацион питания лишь тогда, когда станет очевидной прибавка в весе (см. также раздел 7.5). 8.4 Использование противомикробных средств Все дети с тяжелой формой недостаточности питания должны проходить лечение антибиотиками широкого спектра действия, например гентамицином и ампициллином, в течение нескольких дней после поступления в стационар. Эту или другую комбинацию препаратов с широким спектром действия необходимо также назначать ребенку с признаками септического шока. Следует ежедневно обследовать детей на другие инфекции и при выявлении таковых обеспечивать их лечение. 9. ДРУГИЕ СВЯЗАННЫЕ С ДИАРЕЕЙ ПРОБЛЕМЫ 9.1 Лихорадка Лихорадочное состояние у страдающего диареей ребенка может быть вызвано другой инфекцией (например, пневмонией, бактериемией, инфекцией мочевыводящих путей или средним отитом). Более того, повышение температуры тела у детей раннего возраста может быть связано с обезвоживанием. Наличие лихорадки должно служить основанием для выявления других инфекций. Это особенно актуально при продолжающейся у ребенка лихорадке после полного завершения регидратации. Детям с повышенной температурой (38°C и выше) или с лихорадкой в анамнезе за последние пять дней, а также детям, проживающим в эндемичной по малярии Plasmodium falciparum местности, следует также назначать противомалярийное средство или проводить лечение в соответствии с политикой в рамках национальной программы борьбы с малярией. Дети с высокой температурой (39°C и выше) подлежат лечению в срочном порядке для снижения температуры тела. В связи с этим для лечения любой инфекции лучше всего воспользоваться подходящими антибиотиками, а также жаропонижающим средством (к примеру, парацетамолом). Кроме того, за счет снижения температуры у ребенка улучшается аппетит и смягчается раздражительность. 9.2 Судороги При ведении ребенка с диареей и судорогами в анамнезе на фоне заболевания необходимо иметь в виду следующие варианты диагнозов и режимов лечения: Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 30 • Фебрильная судорога: Этому, как правило, подвержены грудные дети, особенно если температура тела превышает 40°C или стремительно повышается. Для купирования лихорадки используйте парацетамол. Также допускается увлажнение тела губкой, смоченной в чуть прохладной воде, и обмахивание веером, если температура превышает 39°C. Обследуйте ребенка на менингит. • Гипогликемия: Это состояние эпизодически бывает у страдающих диареей детей вследствие неадекватного гликонеогенеза. При подозрении на гипогликемию у ребенка с судорожным синдромом или комой следует вводить 5,0 мл/кг 10% раствора глюкозы внутривенно в течение пяти минут. Если истинная причина кроется в гипогликемии, ребенок обычно быстро приходит в сознание. В таких случаях во избежание рецидивирующей симптоматической гипогликемии нужно давать раствор ПРС (или в жидкость для в/в инфузии следует добавить 5% раствор глюкозы) вплоть до начала обычного кормления. • Гипернатриемия или гипонатриемия: Пролечивайте обезвоживание раствором ПРС, как рекомендовано в разделах 4.5.1 и 4.5.2. 9.3 Недостаточность витамина A Диарея снижает всасывающую способность и повышает потребность в витамине A. В территориях с традиционно низким пулом витамина A в организме человека у детей раннего возраста с диагнозом острой или рефрактерной диареи недостаточность витамина A может довольно быстро вызвать поражение глаз (ксерофтальмию) и даже слепоту. Эта проблема приобретает особую актуальность, когда диарея возникает в период или вскоре после заболевания корью или случается у детей с уже известным фактом недостаточности питания. В таких территориях страдающие диареей дети подлежат регулярному обследованию на помутнение роговицы и поражения конъюнктивы (на бляшки Искерского-Бито). При выявлении и той, и другой патологии необходимо сразу же ввести дозу витамина A перорально, повторив ее на следующий день: 200 000 единиц/дозу для возраста от 12 месяцев до 5 лет; 100 000 единиц для возраста от 6 месяцев до 12 месяцев; и 50 000 единиц для возраста менее 6 месяцев. Дети без признаков отклонения глаз от нормы, но страдающие недостаточностью питания в тяжелой форме или переболевшие корью за последний месяц, должны проходить такой же курс лечения. Помимо этого, в повседневной практике следует обращать внимание матерей на важность включения в рацион питания своих детей продуктов, богатых каротином; к таковым относятся желтые или оранжевые фрукты или овощи, а также темно- зеленые листовые овощи. Детям, по возможности, следует также давать яйца, печень или цельное молоко. 10. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА 10.1 Противомикробные средства За исключением нижеперечисленных случаев, в рутинной практике терапия противомикробными средствами не должна проводиться у детей с диагнозом диареи. Такое лечение неэффективно и может быть опасным. Нозологические формы, подлежащие лечению противомикробными средствами, перечислены ниже (препараты выбора для их лечения представлены в Приложении 7): • Случаи кровянистой диареи (дизентерии). Все эти случаи необходимо лечить антибиотиком, эффективным против Shigella в данной территории (см. раздел 6.1). В рутинной практике детей с диагнозом диареи не следует лечить по поводу амёбиаза. Рекомендации относительно того, когда следует лечить амёбиаз, изложены в разделе 6.2. • Случаи с подозрением на холеру на фоне обезвоживания в тяжелой форме. Такие случаи необходимо лечить пероральным антибиотиком, эффективным против V. сholerae O1 и O139 в данной территории (см. раздел 5.3). • Лабораторно подтвержденная симптоматическая инфекция Giardia duodenalis. Инфицирование штаммами G. duodenalis происходит очень часто и обычно проходит бессимптомно. Лечение по Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 31 поводу лямблиоза следует проводить только тогда, когда у ребенка рефрактерная диарея, а в пробах фекалий или сока тонкого кишечника видны цисты или трофозоиты G. duodenalis. Детей с острой диареей не следует лечить по поводу лямблиоза. Когда диарея ассоциируется с другой острой инфекцией (например с пневмонией, инфекцией мочевыводящих путей), то такая инфекция также требует специфической противомикробной терапии. 10.2 «Противодиарейные» препараты Несмотря на широкое применение, эти препараты не дают какой-либо практической пользы и никогда не назначаются для лечения острой диареи у детей. Некоторые средства представляют опасность. К препаратам этой категории относятся: Адсорбенты (например, каолин, аттапульгит, смектит, активированный уголь, холестирамин). Эти средства рекламируются для лечения диареи за счет их способности связывать и инактивировать бактериальные токсины и другие вещества, вызывающие диарею, и заявленных качеств «обеспечивать защиту» слизистой оболочки кишечника. Вместе с тем, ни один из этих препаратов не имеет доказанной практической значимости при рутинном лечении острой диареи у детей. Средства, тормозящие перистальтику кишечника (например, лоперамида гидрохлорид, дифеноксилат с атропином, настойка опия, камфарная настойка опия (paregoric), кодеин). Эти опиаты или опиатоподобные средства и другие ингибиторы перистальтики кишечника могут сокращать частоту дефекации у взрослых. Однако они неспособны в значительной степени сокращать объем стула у детей раннего возраста. Более того, они могут стать причиной тяжелой паралитической непроходимости кишечника, которая может иметь фатальные последствия, и такие препараты могут увеличивать период инфицирования, задерживая экскрецию возбудителей. Седативный эффект может достигаться при обычных терапевтических дозах, причем в связи с некоторыми препаратами были зарегистрированы случаи смертельной токсичности для центральной нервной системы. Ни один из этих препаратов не должен назначаться младенцам и детям с диареей. Висмута субсалицилат. Висмута субсалицилат сокращает число вызванных диареей дефекаций и частоту субъективных жалоб у взрослых страдающих поносом путешественников. По имеющимся сведениям, при приеме каждые четыре часа данный препарат сокращает объем стула у детей с острой диареей примерно на 30%. Тем не менее, такая схема лечения редко имеет практическое значение. Комбинации препаратов. Многие препараты представляют собой комбинированные формы с включением адсорбентов, противомикробных средств, средств, тормозящих перистальтику кишечника, и других компонентов. Фирмы-изготовители могут утверждать, что эти лекарственные формы являются подходящими для различных диарейных болезней; однако такие комбинации противоречат здравому смыслу, и, по сравнению с отдельными препаратами, их стоимость и побочные эффекты заметно выше. Этим препаратам не должно быть места в схемах лечения диареи у детей. 10.3 Другие лекарственные средства Противорвотные средства. Сюда относятся такие лекарственные средства, как прохлорперазин и хлорпромазин, которые обладают седативным эффектом и, таким образом, вступают в противоречие с ОРТ. По этой причине противорвотные средства никогда не должны даваться детям с диареей. Тем более что рвота у детей прекращается по мере регидратации. Кардиостимуляторы. Шок на фоне острой диарейной болезни может быть обусловлен обезвоживанием и гиповолемией. Адекватным лечением является быстрая внутривенная инфузия сбалансированного по электролитам раствора. Использование кардиостимуляторов и вазоактивных препаратов (например, адреналина и никотинамида) никогда не показано. Кровь или плазма. Кровь, плазма или синтетические восполнители плазмы никогда не назначаются детям с обезвоживанием вследствие диареи. Эти дети нуждаются в компенсации потери воды и электролитов. |