Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
g) Стабильность ПРС на рисовом отваре По истечении какого-то времени и при определенных условиях рис с высоким содержанием жира может протухнуть. По этой причине расчетный теоретический срок хранения ПРС на рисовом отваре составляет примерно один год по аналогии с пищевыми продуктами, содержащими рис и предназначенными для питания новорожденных/младенцев. Важнейшим условием, тем не менее, является герметическая упаковка. В целях создания абсолютной защиты от влияния влажности и загрязнения необходимо выбирать слоистый алюминий соответствующего качества. Допускается расфасовка в полиэтиленовые пакеты, но лишь в том случае, если продукт выпускают для немедленного использования. h) Упаковка ПРС на рисовом отваре Набор ПРС на рисовом отваре обладает довольно низкой плотностью (большой объемностью) и поэтому предполагает расфасовку в более крупные пакетики, чем для стандартного состава ПРС. Размер пакетика для упаковки одной дозы на один литр таков, что обычно не предназначен для манипуляций на автоматизированных упаковочных линиях в пищевой промышленности. По этим соображениям набор ПРС на рисовом отваре, который использовался ВОЗ при клинических испытаниях, был расфасован в упаковку, рассчитанную только на 500 мл раствора. Для такого количества, тем не менее, потребовался пакет размером 125х165 мм или в четыре раза больше, чем размер упаковочного материала для стандартного состава ПРС. Потребность в дополнительном упаковочном материале является важным фактором, увеличивающим стоимость конечного продукта. Адаптация/изменение используемой в стране дозы ПРС (например, при переходе с дозировки в один литр на дозу объемом 500 мл) имеет серьезные последствия для оперативной и программной деятельности. Прежде чем внести изменения в размер упаковки, очень важно тщательно обсудить этот вопрос с местными органами власти или с руководителем национальной Программы борьбы с диарейными болезнями (CDD). i) Стоимость ПРС на рисовом отваре Цена набора ПРС на рисовом отваре, поставки которого для клинических испытаний ВОЗ осуществлялись партиями в 30 кг, составляла 2,1 долл. США за 1 кг или примерно 0,13 долл. США за дозировку в 57,9 г, достаточную для приготовления одного литра раствора. При организации Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 44 производства в более крупных масштабах пакет на 500 мл будет стоить около 0,10 долл. США или ориентировочно 0,20 долл. США за один литр раствора. Это в три раза превышает стоимость стандартного состава ПРС (по цене 0,07 долл. США за один литр). Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 45 ПРИЛОЖЕНИЕ 3: КАРТА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Ниже представлен образец карты физического развития, которую можно использовать для отслеживания изменения массы тела ребенка грудного или раннего возраста. Поддержание состояния питания на должном уровне имеет большое значение для профилактики диареи, а сам эпизод диареи служит подходящим моментом для того, чтобы начать пользоваться картой физического развития, если ею не пользовались ранее. Ценность карты физического развития заключается не в том, чтобы определять статус питания ребенка на определенный момент времени. Ее основное предназначение в большей степени заключается в наблюдении за ростом и развитием во времени посредством регистрации изменений в массе тела (вариант оформления карты физического развития ребенка приводится). Детей грудного или раннего возраста следует взвешивать через равные промежутки времени и фиксировать полученные результаты на карте в вертикальном столбце, который соответствует возрасту ребенка. Если линия, соединяющая следующие друг за другом весовые оценки, направлена вверх и параллельна сплошным линиям (стрелки A и C на карте), то развитие ребенка идет удовлетворительно. Линия, располагающаяся горизонтально или направленная вниз (стрелка B), указывает на неудовлетворительное развитие вследствие неадекватного питания и/или болезни. Такой график особенно полезен на первом году жизни ребенка; у детей более старшего возраста незначительные колебания в изменении роста, как правило, не являются доказательством какой-либо опасности для здоровья. Две изогнутые линии, которые пересекают всю карту, отражают форму кривых нормального развития. Кривые развития большинства практически здоровых детей будут пролегать между этими линиями или находиться над верхней линией. Если вес ребенка оказывается значительно меньше указанного на нижней линии отсчета, то есть основание для беспокойства. Однако даже в этом случае важнейшее значение имеет направленность кривой развития ребенка. КИЛ О ГР АМ МЫ Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 46 ПРИЛОЖЕНИЕ 4: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДАННЫХ ИЗМЕРЕНИЯ ОКРУЖНОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ Когда ребенку исполняется примерно один год, у него под кожей рук накапливается довольно толстый слой жира. В возрасте 5 лет жира становится намного меньше, а мышечной ткани – больше. По этой причине расстояние вокруг предплечья упитанного ребенка остается практически неизменным между 1-м и 5-м годами жизни. Если ребенок страдает недостаточностью питания, эта величина уменьшается, а рука худеет. Это обусловлено уменьшением мышечной и жировой ткани. Поэтому, определяя окружность середины предплечья с помощью специальной измерительной ленты, можно установить, страдает ли ребенок в возрасте от 1 года до 5 лет недостаточностью питания. Трехцветная измерительная лента выглядит так: Измерительная лента должна быть изготовлена из материала, который не растягивается, а отметки на ленте должны быть нанесены предельно точно. Чтобы пользоваться этой измерительной лентой: Необходимо обернуть ленту вокруг средней части предплечья ребенка при разогнутом локте, плотно потянуть оба конца и посмотреть, напротив полосы какого цвета на ленте будет находиться отметка 0 см. • если она доходит до зеленой полосы, ребенок считается упитанным. • если она доходит до желтой полосы, у ребенка недостаточность питания средней тяжести. • если она доходит до красной полосы, у ребенка недостаточность питания в тяжелой форме. Данный метод полезен с точки зрения выявления недостаточности питания, и чтобы им пользоваться, не нужны весы или сведения о возрасте ребенка. Однако он непригоден для мониторинга в целях уточнения, происходит ли улучшение или ухудшение статуса питания ребенка. Причиной этому является тот факт, что метод позволяет определить лишь существенные изменения в состоянии питания ребенка. Указанный метод также неприемлем для оценки младенцев моложе 6 месяцев. КРАСНЫЙ ЖЕЛТЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ 11,0 – 12,5 см 0 см До 40 см ВОЗ 91978 Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 47 ПРИЛОЖЕНИЕ 5: СРАВНЕНИЕ ПРИНЯТЫХ РАНЕЕ И СОВРЕМЕННЫХ КЛАССИФИКАЦИЙ СОСТОЯНИЯ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ДИАРЕИ КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕЕ: Отсутствие обезвоживания Легкая степень обезвоживания Обезвоживание средней тяжести Обезвоживание в тяжелой форме СЕЙЧАС: Отсутствие признаков обезвоживания Некоторая степень обезвоживания Обезвоживание в тяжелой форме Потеря массы тела Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 48 ПРИЛОЖЕНИЕ 6: КАК ПОМОЧЬ МАТЕРИ ВОССТАНОВИТЬ ЛАКТАЦИЮ 15 Объясните матери, почему исключительно грудное вскармливание поможет ее ребенку, и что она должна делать для увеличения притока грудного молока. Объясните, что это требует терпения и настойчивости. • Помогите ей приобрести уверенность в себе. Помогите ей ощутить, что она способна вырабатывать достаточное количество грудного молока для своего ребенка. Постарайтесь часто видеться и говорить с ней – хотя бы дважды в день. • Убедитесь в том, что у нее достаточно еды и питья. • Призывайте ее к тому, чтобы она больше отдыхала и старалась расслабиться при кормлении грудью. • Объясните, чтобы она старалась держать ребенка при себе, обеспечивала для него максимальный контакт «кожа-к-коже» и сама делала все от нее зависящее ради блага ребенка. Бабушки могут придти на помощь, взяв на себя другие обязанности, но в этот период им не стоит ухаживать за ребенком. Они могут заняться этим потом. • Объясните, что самое важное - это позволить своему ребенку больше сосать грудь – не менее 10 раз за 24 часа и даже чаще, если этого хочет ребенок: - она может предлагать свою грудь каждые два часа; - она должна позволить ему сосать грудь всякий раз, как только он будет проявлять интерес; - она должна позволять ему сосать и ту, и другую грудь дольше обычного; - она должна держать ребенка при себе и кормить грудью ночью; - иногда проще всего заставить ребенка взять грудь, когда он находится в сонном состоянии. • Обсудите, как давать другую молочную пищу, пока мать ожидает притока грудного молока, и как ограничивать прием молочной смеси по мере улучшения лактации. • Покажите ей, как давать другую пищу из чашки, а не из бутылочки. Она не должна давать соску ребенку. • Если ребенок отказывается сосать «пустую» грудь, помогите матери найти способ доставки молока ребенку во время сосания груди. Например, с помощью пипетки или шприца. • В первые 1-2 дня она должна дать ребенку полную дозу искусственной смеси в соответствии с его весом или же такое же количество, какое он съедал раньше. По мере увеличения притока грудного молока мать может постепенно сокращать ежедневную суммарную дозу молочной смеси на 30-60 мл. • Контролируйте прибавку в весе и объем диуреза у ребенка, чтобы убедиться, что он получает достаточное количество молока: - если ребенок не получает достаточного количества, не уменьшайте объема искусственной смеси в течение нескольких дней; - по мере необходимости увеличьте объем заменителей грудного молока на период 1-2 дней. Некоторым женщинам удается сокращать ежедневное количество смеси более чем на 30-60 мл. • Если ребенка иногда кормили грудью, то приток грудного молока увеличится через несколько дней. Если ребенок прекратил сосать грудь, может потребоваться 1-2 недели или более для того, чтобы грудного молока было много. 15 Библиография: Helping mothers to breastfeed by F. Savage King. Revised edition 1992. African Medical and Research Foundation (AMREF), Box 30125, Nairobi, Kenya. Indian adaptation by R.K. Anand, ACASH, P.O. Box 2498, Bombay 400002. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 49 ПРИЛОЖЕНИЕ 7: ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ Этиологический агент Антибиотик(и) выбора a Альтернативное лечение Холера b, c Доксициклин Взрослые: 300 мг однократно или Тетрациклин Дети: 12,5 мг/кг 4 раза в день х 3 дня Взрослые: 500 мг 4 раза в день х 3 дня Эритромицин Дети: 12,5 мг/кг 4 раза в день х 3 дня Взрослые: 250 мг 4 раза в день х 3 дня Дизентерия, вызванная Shigella b Ципрофлоксацин Дети: 15 мг/кг 2 раза в день х 3 дня Взрослые: 500 мг 2 раза в день х 3 дня Пивмециллинам Дети: 20 мг/кг 4 раза в день х 5 дней Взрослые: 400 мг 4 раза в день х 5 дней Цефтриаксон Дети: 50-100 мг/кг 1 раз в день в/м х 2-5 дней Амёбиаз Метронидазол Дети: 10 мг/кг 3 раза в день х 5 дней (10 дней при тяжелой форме) Взрослые: 750 мг 3 раза в день х 5 дней (10 дней при тяжелой форме) Лямблиоз Метронидазол d Дети: 5 мг/кг 3 раза в день х 5 дней Взрослые: 250 мг 3 раза в день х 5 дней a Все указанные дозы предназначены для перорального введения. Если жидких форм препаратов для детей раннего возраста в наличии нет, то, возможно, придется использовать таблетированную форму и рассчитать дозы, приведенные в этой таблице. b При выборе противомикробного средства следует учитывать результаты исследования лекарственной чувствительности штаммов Vibrio cholerae O1 или O139 или Shigella, изолированных за последнее время в конкретной территории. c Противомикробное средство рекомендовано для пациентов старше 2 лет с подозрением на холеру и обезвоживанием в тяжелой форме. d Можно также назначить однократную дозу тинидазола (50 мг/кг перорально); допускается использование максимально 2-х доз орнидазола в соответствии с рекомендациями фирм-изготовителей. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 50 ПРИЛОЖЕНИЕ 8: СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 51 ISBN 92 4 459318 1 |