Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
4.3.4 Обеспечение физиологической потребности в жидкости В процессе лечения в целях восстановления водного и электролитного баланса ребенку необходимо создать условия для обеспечения его суточной физиологической потребности в жидкости. Этого можно добиться следующим образом: • Младенцы на грудном вскармливании:Продолжать кормить грудным молоком так часто и так долго, как того хочет ребенок, даже в период пероральной регидратации. • Младенцы моложе 6 месяцев не на грудном вскармливании: При использовании ранее рекомендованного ВОЗ раствора ПРС с содержанием 90 ммоль/л натрия в этот период следует также давать 100-200 мл чистой воды. Однако в этом нет необходимости, если пользоваться новым раствором ПРС с пониженной (низкой) осмолярностью и содержанием 75 ммоль/л натрия. По завершении регидратации возобновите кормление полноценным молоком (или молочными смесями). Давайте ребенку воду и другое питье как обычно. • Дети более старшего возраста и взрослые: В течение всего периода регидратации и поддерживающей терапии помимо раствора ПРС предлагайте в качестве питья столько простой воды, сколько им хочется. 4.3.5 Если возникает необходимость прервать пероральную регидратационную терапию Если мать с ребенком вынуждена выписаться из больницы до завершения регидратации путем введения раствора ПРС: • покажите матери, какой объем раствора ПРС следует давать ребенку, чтобы завершить четырехчасовую терапию на дому; • снабдите ее достаточным количеством пакетиков с ПРС для завершения четырехчасового курса лечения и продолжения пероральной регидратации еще в течение двух дней, как предписано в Схеме лечении A; • покажите ей, как приготовить раствор ПРС; • обучите ее четырем правилам по Схеме лечения A, как заниматься лечением ребенка на дому. 4.3.6 Когда пероральная регидратация не помогает При использовании прежней рецептуры ПРС признаки обезвоживания сохранялись или проявлялись вновь на фоне ОРТ примерно у 5% детей. С появлением ПРС нового состава с пониженной (низкой) Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 16 осмолярностью расчетные данные говорят о том, что такие «неудачи» в лечении уменьшатся до 3% или еще ниже. Наиболее распространенные причины таких «неудач» таковы: • непрекращающаяся быстрая экскреция стула (более 15-20 мл/кг/ч), как это бывает у некоторых детей с диагнозом холеры; • недостаточное поступление раствора ПРС по причине усталости или заторможенности; • частая обильная рвота. Детям с такими проявлениями следует вводить раствор ПРС через назогастральный (НГ) зонд или делать внутривенную (в/в) инфузию раствором лактата Рингера (75 мл/кг в течение 4 часов) обычно в условиях стационара. По мере улучшения ситуации с обезвоживанием, как правило, появляется возможность успешно продолжить ОРТ. В редких случаях следует воздерживаться от проведения ОРТ. Это касается детей со следующими состояниями: • вздутие живота при функциональной кишечной непроходимости, что может быть вызвано приемом опиатов (например, кодеина, лоперамида) и гипокалиемией; • мальабсорбция глюкозы, о чем свидетельствует заметное увеличение объема стула при введении раствора ПРС, отсутствие положительной динамики в купировании обезвоживания и наличие большого количества глюкозы в стуле при введении раствора ПРС. При таких состояниях регидратацию следует проводить внутривенно до исчезновения признаков диареи; не следует прибегать к терапии с использованием НГ-зонда. 4.3.7 Введение препаратов цинка Как только у ребенка восстанавливается способность принимать пищу по окончании первоначального четырехчасового периода регидратации, начинайте вводить в рацион питания препараты цинка. 4.3.8 Прием пищи В течение первых четырех часов регидратации ребенку не следует давать какой-либо пищи, за исключением грудного молока. Однако если период лечения детей по Схеме B занимает более четырех часов, то такие дети должны получать какую-то еду каждые 3-4 часа, как описано в Схеме лечения A. Всех детей старше 6 месяцев необходимо немного покормить, прежде чем они будут отпущены домой. Это помогает убедить матерей в том, насколько важно не прекращать питание ребенка на фоне диареи. 4.4 Схема лечения C: для пациентов с обезвоживанием в тяжелой форме 4.4.1 Рекомендации по внутривенной регидратации Предпочтительным методом лечения детей с обезвоживанием в тяжелой форме является быстрая внутривенная регидратация в соответствии со Схемой лечения C. По мере возможности, такого ребенка следует поместить в стационар. Рекомендации по проведению регидратации внутривенно представлены в Таблице 3. Детям, способным пить воду, даже если у них это получается плохо, следует давать раствор ПРС перорально до того, как будет подготовлена капельница для внутривенной инфузии. Кроме того, всем детям показан прием раствора ПРС в небольшом количестве (примерно 5 мл/кг/ч), как только у них восстановится способность без труда пить воду, на что, как правило, уходит 3-4 часа (у младенцев) или 1-2 часа (у более старших по возрасту пациентов). Благодаря этому в организм поступает дополнительное количество оснований и калия, адекватные концентрации которых отсутствуют в жидкости для внутривенной инфузии. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 17 Таблица 3. Рекомендации по внутривенному лечению детей и взрослых с обезвоживанием в тяжелой форме Начинайте немедленно давать жидкости для в/в инфузии. Если пациент способен пить воду, и пока готовят капельницу, обеспечьте введение раствора ПРС перорально. Дайте больному 100 мл/кг раствора лактата Рингера a , распределив полученный объем следующим образом: Возраст Сначала введите 30 мл/кг за: Затем введите 70 мл/кг за: Младенцы (моложе 12 мес) 1 час b 5 часов Дети более старшего возраста 30 минут b 2½ часа • Каждые 1-2 часа повторно оценивайте состояние пациента. Если насыщение жидкостью не улучшается, отрегулируйте капельницу так, чтобы увеличить скорость инфузии. • По истечении шести часов (в случае младенцев) или трех часов (у более старших пациентов) оцените состояние больного по оценочной карте. Затем воспользуйтесь подходящей Схемой лечения (A, B или C) для продолжения терапии. a Если раствора лактата Рингера в наличии нет, можно использовать обычный физраствор (см. Приложение 2). b Повторите еще раз, если пульсация лучевой артерии по-прежнему очень слабая или вообще не прощупывается. 4.4.2 Мониторинг проведения внутривенной регидратации Пациенты подлежат повторной оценке через каждые 15-30 минут до тех пор, пока не появится четкий пульс в лучевой артерии. В дальнейшем их повторная оценка проводится не реже одного раза в час, чтобы убедиться в положительной динамике насыщения жидкостью. Если этого не происходит, то скорость внутривенной инфузии должна быть выше. После завершения внутривенного введения всего намеченного объема раствора (через три часа для пациентов более старшего возраста или через шесть часов для младенцев) следует вновь полностью оценить статус насыщения жидкостью организма ребенка, как показано в Таблице 1. Ø Наблюдайте и следите за всеми признаками обезвоживания: • Если по-прежнему имеют место признаки обезвоживания в тяжелой форме, повторите процедуру внутривенной инфузии, как об этом сказано в Схеме лечения C. Однако такое происходит очень редко и только лишь у детей с частой экскрецией обильного водянистого стула в период регидратации. • Если состояние ребенка улучшается (способен пить воду), но все же сохраняются признаки некоторой степени обезвоживания, прекратите внутривенную инфузию и начинайте давать раствор ПРС в течение четырех часов согласно рекомендациям в Схеме лечения B. • Если признаков обезвоживания нет, руководствуйтесь Схемой лечения A. По возможности продолжайте наблюдать ребенка еще в течение, как минимум, шести часов перед выпиской, в то время как мать будет давать ему раствор ПРС, чтобы окончательно убедиться в ее способности поддерживать насыщение жидкостью организма ребенка на должном уровне. Помните, что ребенку потребуется лечение раствором ПРС вплоть до купирования диареи. Если ребенок не может оставаться в клинике, обучите мать, как заниматься лечением на дому в соответствии со Схемой лечения A, выдайте ей достаточное количество пакетиков с ПРС на два дня и расскажите о признаках, при появлении которых она обязана снова доставить ребенка в клинику (см. раздел 4.2.4). 4.4.3 Что делать, если внутривенная терапия недоступна Если в учреждении нет возможности для проведения внутривенной терапии, но это можно сделать поблизости (например, в 30 минутах пути), немедленно направьте ребенка для прохождения лечения Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 18 путем внутривенной инфузии. Если у ребенка сохраняется способность пить воду, выдайте матери небольшое количество раствора ПРС и покажите ей, как давать этот раствор ребенку в пути. Если же поблизости нет возможности для проведения внутривенной терапии, то профессионально подготовленные медработники могут ввести раствор ПРС через НГ-зонд со скоростью 20 мл/кг массы тела в час в течение 6 часов (всего 120 мл/кг массы тела). Если живот раздувается, следует снизить скорость введения раствора ПРС, пока он не станет менее вздутым. Если лечение с использованием НГ-зонда не представляется возможным, но у ребенка сохраняется способность пить воду, раствор ПРС следует давать перорально со скоростью 20 мл/кг массы тела в час в течение 6 часов (всего 120 мл/кг массы тела). Если скорость подачи раствора слишком высока, ребенка может неоднократно вырвать. В этом случае вводите раствор не так быстро, пока не прекратится рвота. Дети, лечение которых проводится с использованием НГ-зонда или перорально, подлежат повторной оценке не реже одного раза в час. Если по истечении трех часов признаки обезвоживания не изменились к лучшему, ребенка необходимо безотлагательно доставить в ближайшее учреждение, где есть возможность для внутривенной терапии. В противном случае, если регидратация проходит удовлетворительно, повторная оценка состояния ребенка проводится через шесть часов и принимается решение о его дальнейшем ведении, как описано выше в отношении пациентов на внутривенной терапии. Если нет возможности ни для назогастральной, ни для пероральной терапии, ребенка следует немедленно доставить в ближайшее учреждение, где имеются условия для внутривенной или назогастральной терапии. 4.5 Нарушения электролитного баланса Наличие информации об уровнях сывороточных электролитов редко является основанием для внесения изменений в тактику лечения детей с диагнозом диареи. В самом деле, эти параметры часто интерпретируют неверно, что приводит к неадекватному лечению. Как правило, нет никакого смысла в измерении сывороточных электролитов. Все расстройства, о которых говорится ниже, адекватно пролечиваются путем ОРТ с использованием раствора ПРС. 4.5.1 Гипернатриемия У некоторых детей с диареей развивается обезвоживание вместе с гипернатриемией, особенно если им дают жидкости с гипертоническими свойствами ввиду избыточного содержания сахара (например, безалкогольные напитки, реализуемые через торговую сеть фруктовые напитки, слишком концентрированные детские молочные смеси) или соли. Все эти напитки обусловливают отток воды из тканей и кровотока ребенка в область кишечника, что, в свою очередь, приводит к повышению концентрации натрия во внеклеточной жидкости. Если растворенная фракция напитка усваивается не полностью, то вода остается в кишечнике и вызывает осмотическую диарею. Дети с обезвоживанием и гипернатриемией (сывороточный Na > 150 ммоль/л) испытывают такую жажду, которая несопоставима с другими признаками обезвоживания. Наиболее серьезную проблему в данном случае представляют собой судороги, которые, как правило, проявляются при увеличении концентрации сывороточного натрия свыше 165 ммоль/л, особенно в период проведения внутривенной терапии. Судорожный синдром значительно менее вероятен при пролечивании гипернатриемии раствором ПРС, благодаря которому концентрация сывороточного натрия обычно нормализуется в течение 24 часов. 4.5.2 Гипонатриемия У больных диареей детей, которые в основном пьют воду или разведенные водой напитки с небольшим содержанием соли, может возникнуть гипонатриемия (сывороточный Na < 130 ммоль/л). Гипонатриемия главным образом наблюдается у детей с диагнозом шигеллёза, а также у детей с отеком и тяжелой формой недостаточности питания. Тяжелая гипонатриемия может ассоциироваться с заторможенностью и реже – с судорогами. Введение лечебного раствора ПРС безопасно и эффективно практически для всех Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 19 детей с гипонатриемией. Исключение составляют дети с отеком (см. раздел 8), для которых в растворе ПРС содержится слишком много натрия. 4.5.3 Гипокалиемия Неадекватное восполнение потерь калия на фоне диареи может привести к истощению запасов калия и гипокалиемии (сывороточный K+ <3 ммоль/л), особенно у детей с недостаточностью питания. Это может вызвать мышечную слабость, паралитическую непроходимость кишечника, нарушение функции почек и аритмию сердца. Гипокалиемия нарастает вследствие приема оснований (бикарбоната или лактата) при лечении ацидоза с одновременным введением калия. Гипокалиемию можно предотвратить и откорректировать дефицит калия, используя раствор ПРС в целях регидратационной терапии и давая пищу, богатую калием, при заболевании диареей и после ее купирования (см. раздел 4.2). 5. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ХОЛЕРУ Холера отличается от острой диареи, вызванной другими причинами, по трем параметрам: • эта болезнь возникает при массовых эпидемиях, когда заболевают и дети, и взрослые; • может иметь место обильная водянистая диарея, которая в кратчайшие сроки вызывает обезвоживание в тяжелой форме на фоне гиповолемического шока; • лечение заболевших с тяжелой формой обезвоживания соответствующими антибиотиками может сократить продолжительность течения болезни. 5.1 Когда следует подозревать заболевание холерой 8 Наличие холеры следует подозревать, когда у ребенка старше 5 лет или у взрослого развивается обезвоживание в тяжелой форме вследствие острой водянистой диареи (обычно сопровождаемой рвотой), или у любого другого пациента старше 2 лет с диагнозом острой водянистой диареи, если поступают сведения о заболеваниях холерой в данной территории. У детей более молодого возраста также может возникнуть холера, но это заболевание, скорее всего, будет сложно объяснить какими-либо другими причинами, лежащими в основе острой водянистой диареи, особенно ротавирусной этиологии. 5.2 Лечение обезвоживания Первоначальное лечение обезвоживания, вызванное холерой, соответствует рекомендациям, о которых говорилось выше в связи с ведением пациентов с некоторой степенью обезвоживания или обезвоживанием в тяжелой форме. Пациентам с тяжелой формой обезвоживания и шоком первоначальная внутривенная инфузия должна проводиться очень быстро в целях восстановления адекватного объема циркулирующей крови, о чем будет свидетельствовать нормализация артериального давления и четкий пульс в лучевой артерии. Как правило, у взрослого пациента с массой тела 50 кг и тяжелой формой обезвоживания ориентировочный дефицит жидкости составит пять литров. Из этого объема два литра следует ввести в течение 30 минут, а оставшееся количество – за три часа. При заболевании холерой для восполнения жидкости вследствие обильного непрекращающегося водянистого стула после коррекции обезвоживания могут потребоваться большие объемы раствора ПРС 8 . Количество кала будет максимальным в первые 24 часа развития заболевания и окажется самым большим у пациентов с тяжелой формой обезвоживания. В этот период средняя потребность в жидкости 8 См. также: Cholera outbreak: assessing the outbreak response and improving preparedness. WHO/CGS/CPE/YFK/2004.4. Как взрослым, так и детям с диагнозом холеры вместо введения стандартного раствора ПРС показан состав ПРС на рисовом отваре (Р-ПРС), и последний следует использовать в лечебных целях всякий раз, когда есть условия для его приготовления; наборы Р-ПРС могут быть расфасованы в пакетики с предварительно пропаренной рисовой мукой. В качестве варианта можно смешать непропаренную рисовую муку с водой, прокипятить в течение 5 минут и остудить прежде, чем добавить соль в той же концентрации, что и для ПРС. Однако это не дает никакой выгоды при ведении детей с острой диареей, не вызванной возбудителем холеры. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 20 у таких пациентов составляет 200 мл/кг массы тела, но некоторым может потребоваться 350 мл/кг или более. Пациентам, у которых текущее количество эпизодов экскреции кала находится в этих пределах или выше, обычно показана внутривенная поддерживающая терапия раствором лактата Рингера с добавлением калия хлорида. Можно также обеспечить дополнительное поступление калия с раствором ПРС, как только пациент сможет самостоятельно пить воду. После завершения регидратации пациенты подлежат повторной оценке на наличие признаков обезвоживания не реже чем через каждые 1-2 часа или даже чаще, если у них не прекращается профузный понос. В случае возврата признаков обезвоживания раствор ПРС следует вводить быстрее. Если больные устают, у них частая рвота или вздутие живота, подачу раствора ПРС следует прекратить, а регидратацию обеспечивать путем внутривенной инфузии раствора лактата Рингера (50 мл/кг в течение трех часов) с добавлением хлорида калия. После этого, как правило, можно возобновить терапию раствором ПРС. Больные с подозрением на холеру по возможности должны проходить лечение под наблюдением специалиста вплоть до купирования диареи, или когда ее эпизоды становятся редкими, а объем кала небольшим. |