Диарея. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 4 В этом учебном пособии дается описание принципов и практики лечения заразной диареи, в частности у детей раннего возраста. Пособие адресовано врачам и другим категориям медработников старшего звена. Выпущены в свет и другие публикации, призванные оказывать помощь при подготовке медицинских кадров иного профиля, в том числе медико-санитарных работников 1 В четвертом издании учебного пособия учтен современный клинический опыт и результаты изучения тактики ведения случаев с диареей. В отличие от предыдущих изданий сюда вошли не только пересмотренные методические рекомендации по лечению детей с острой диареей посредством использования нового рецептурного состава со сниженной (низкой) осмолярностью и обогащения рациона питания по цинку, благодаря которому, как было доказано, удается снизить продолжительность и тяжесть эпизодов диареи, но и новая версия руководства по ведению кровянистой диареи. Приведенные в пособии рекомендации основаны на пересмотренном варианте разработанной ВОЗ карты физического развития, которая представлена в конце настоящего документа. 2. ВАЖНЕЙШИЕ КОНЦЕПЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ ДИАРЕИ 2.1 Определение понятия «диарея» Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Однако особое значение в этом случае имеет не кратность стула, а его консистенция. Частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие диареи. У детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, нередко бывает жидкий, «кашицеобразный» стул; это тоже не диарея. Матери обычно знают, когда у детей случается диарея, и могут внести вклад в разработку полезных рабочих определений с учетом местной специфики. 2.2 Клинические формы диарейных болезней Представляется наиболее практичным руководствоваться клинической формой болезни при определении тактики лечения диареи, что можно легко сделать при первом же осмотре ребенка. Лабораторные исследования в данном случае не являются необходимыми. Принято выделять четыре клинических формы диареи, каждая из которых отражает лежащую в ее основе патологию и измененное физиологическое состояние: · острая, водянистая диарея (включая холеру), длящаяся несколько часов или дней: основная опасность – обезвоживание; также происходит снижение веса, если прекращается кормление; · острая, кровянистая диарея, также именуемая дизентерией: основная опасность связана с нарушением слизистой кишечника, сепсисом и недостаточностью питания; к другим возможным осложнениям относится и обезвоживание; · рефрактерная диарея, длящаяся 14 дней или более: основная опасность –недостаточность питания и тяжелая инфекция без вовлечения желудочно-кишечный тракт; не исключены и случаи обезвоживания; · диарея на фоне недостаточности питания в тяжелой форме (кахексия или квашиоркор): основная опасность ассоциируется с тяжелой системной инфекцией, обезвоживанием, сердечной недостаточностью, а также недостаточностью витаминов и микроэлементов. Ведение каждой из этих форм диареи должно предотвратить или купировать обусловленную ими основную опасность (опасности). 1 Diarrhoea Treatment Guidelines ( including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation) for Clinic-Based Healthcare Workers. MOST, WHO, UNICEF , IZiNCG. 2005 (http://www.who.int/child-adolescent- health/Emergencies/Diarrhoea_guidelines.pdf) Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 5 2.3 Обезвоживание При заболевании диареей с жидким стулом происходит усиленная потеря воды и электролитов (натрия, хлорида, калия и бикарбоната). Отток влаги и электролитов также наблюдается вследствие рвоты, потоотделения, мочеиспускания и дыхания. Обезвоживание наступает тогда, когда эти потери адекватно не восполняются и возникает дефицит воды и электролитов. Объем жидкости, теряемый с калом за сутки, колеблется от 5 мл/кг (близко к норме) до 200 мл/кг и более. Концентрации и количество теряемых электролитов также варьируются. Суммарный дефицит натрия в организме детей раннего возраста с обезвоживанием в тяжелой форме на фоне диареи обычно составляет 70-110 миллимоль на литр дефицита воды. Потери калия и хлорида находятся в таком же диапазоне. Недостаточность в этих пределах может иметь место при острой диареи любой этиологии. Наиболее распространенными причинами обезвоживания являются такие агенты, как ротавирус и энтеропатогенная Escherichia coli (ETEC), а также эпидемии, вызванные Vibrio cholerae O1 или O139. Градация степени обезвоживания определяется по признакам и симптомам, отражающим количество потерянной жидкости: · На начальных этапах обезвоживания не бывает каких-либо признаков или симптомов. · По мере нарастания обезвоживания развиваются соответствующие признаки и симптомы. Первоначально они проявляются в следующем: жажда, беспокойное поведение или раздражительность, сниженный тургор кожных покровов, запавшие глаза и втянутый родничок (у младенцев). · При обезвоживании в тяжелой форме перечисленные проявления становятся более выраженными, и у пациента могут появиться признаки гиповолемического шока, включая помрачение сознания, недостаточный диурез, холодные и влажные на ощупь конечности, учащенный и слабый пульс (пульсация лучевой артерии может не прощупываться), низкое и неопределяемое артериальное давление и периферический цианоз. Летальный исход наступает быстро, если сразу же не приступить к регидратации. 2.4 Недостаточность питания 2 Диарея в действительности представляет собой такое же алиментарное расстройство, как и то, которое возникает при потере жидкости и электролитов. Дети, которые умирают от диареи, несмотря на адекватное купирование обезвоживания, обычно страдают от недостаточности питания, подчас в тяжелой форме. На фоне диареи нередко параллельно происходит уменьшение объема потребляемой пищи и понижение всасывания питательных веществ наряду с повышением потребности в нутриентах, что ведет к потере массы тела и приостановке роста: статус питания ребенка понижается, а имевшая место в анамнезе недостаточность питания ухудшается. В свою очередь, состояние пониженного питания усугубляет течение диареи, которая становится более тяжелой, продолжительной и, вероятно, более частой у детей с недостаточностью питания. Этот порочный круг можно разорвать, если: · продолжать давать ребенку богатую нутриентами пищу как в период, так и после диареи; · обеспечивать полноценное питание сообразно возрасту ребенка, когда он здоров. Принимая эти меры, можно предотвратить недостаточность питания и намного сократить риск летального исхода от диареи в будущем. 2.5 Цинк Недостаточность цинка – широко распространенное явление среди детей в развивающихся странах, которое наблюдается на большей части территорий в странах Латинской Америки, Африки, Ближнего Востока и Южной Азии. Было доказано, что цинку принадлежит жизненно важная роль в образовании 2 Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other health workers. World Health Organization, Geneva, 1999. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 6 металлоферментов, полирибосом, клеточной оболочки и в обеспечении функционирования клеток, на основании чего можно считать, что цинк занимает центральное место в росте и размножении клеток и работе иммунной системы. Несмотря на то, что какое-то время теоретические основы, объясняющие потенциальную роль цинка, принимались без должных доказательств, убедительные фактические данные о его значимости для здоровья детей стали очевидными лишь недавно в результате проведения рандомизированных контролируемых исследований в области обогащения рациона питания по цинку. Многочисленные исследования показали, что прием препаратов цинка (10-20 мг в сутки вплоть до прекращения диареи) существенно снижает тяжесть и продолжительность диареи у детей моложе 5 лет. Дополнительные изыскания подтвердили, что краткосрочный курс приема препаратов цинка (10-20 мг в сутки в течение 10-14 дней) позволяет за 2-3 месяца добиться снижения заболеваемости диареей. В настоящее время на основании проведенных исследований рекомендуется вводить цинк (10-20 мг/день) в рацион питания всех детей в течение 10-14 дней. 2.6 Использование противомикробных и «противодиарейных» препаратов Противомикробные средства не должны использоваться повседневно. Такой подход объясняется тем, что, за исключением нижеприведенных случаев, не представляется возможным разграничить клинически те эпизоды болезни, которые могут отвечать на лекарственное лечение, как, например, диарея, вызванная энтеропатогенной кишечной палочкой E. coli, от тех эпизодов, которые обусловлены агентами, не отвечающими на противомикробные средства, как, например, ротавирус или Cryptosporidium. Более того, даже для потенциально чувствительных инфекций выбор эффективного противомикробного средства требует знания предполагаемой чувствительности возбудителя, т.е. такой информации, которая, как правило, отсутствует. Наряду с этим, использование антибиотиков увеличивает стоимость лечения, повышает риск развития неблагоприятных реакций и способствует формированию резистентных бактерий. Противомикробные средства действительно играют полезную роль лишь при лечении детей с кровянистой диареей (возможно, с шигеллёзом), с подозрением на холеру при обезвоживании в тяжелой форме и в случае тяжелых, не связанных с желудочно-кишечным трактом инфекций, например при пневмонии. Лечение антипротозойными препаратами показано в редких случаях. «Противодиарейные» и противорвотные препараты практически не помогают детям с острой или рефрактерной диареей. Они не позволяют предотвратить обезвоживание или улучшить статус питания, что входит в основные задачи проводимой терапии. Отдельные препараты могут иметь опасные, а порой и смертельно опасные побочные эффекты. Эти лекарственные средства никогда не следует назначать детям моложе 5 лет 3 3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ДИАРЕЕЙ Ребенка, больного диареей, необходимо обследовать на обезвоживание, кровянистую диарею, рефрактерную диарею, недостаточность питания и тяжелые инфекции, не связанные с желудочно- кишечным трактом, чтобы можно было разработать соответствующий план лечения и безотлагательно провести его в жизнь. Информация, собранная в ходе обследования ребенка, должна быть зафиксирована в соответствующей учетной форме. 3.1 История болезни Ø Узнайте у матери или у другого лица, ухаживающего за ребенком, о следующем: • наличие крови в стуле; 3 См. также: Рациональное применение лекарственных средств для лечения острой диареи у детей. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1993 г. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 7 • продолжительность диареи; • число водянистых дефекаций в день; • число эпизодов рвоты; • наличие температуры, кашля и других важных проблем со здоровьем (например, судороги, свежий случай кори); • практика вскармливания до начала заболевания; • разновидности и объемы жидкостей (включая грудное молоко) и пища, принимаемая во время болезни; • лекарственное или другое лечение; • иммунизация в анамнезе. 3.2 Физикальное обследование Прежде всего, проверьте наличие признаков и симптомов обезвоживания. Ø Обратите внимание на эти признаки: • Общее состояние: является ли ребенок активным; беспокойным или раздражительным; заторможенным или находится в бессознательном состоянии? • В норме ли глаза или выглядят запавшими? • Когда ребенку предлагают выпить воды или раствор ПРС, то пьет ли он как обычно или отказывается, жадно пьет, или ребенок не может пить по причине заторможенного или коматозного состояния? Ø Осмотрите ребенка, чтобы оценить: • Тургор кожных покровов. Если ущипнуть за кожу на животе и отпустить образовавшуюся складку, то расправляется ли она сразу же, медленно или очень медленно (более чем за 2 сек)? Затем проверьте, нет ли признаков других серьезных проблем. Ø Обратите внимание на эти признаки: • Присутствуют ли в стуле ребенка следы крови? • Очевидно ли состояние пониженного питания у ребенка? Снимите всю одежду с верхней половины тела ребенка и осмотрите его плечи, руки, ягодицы и бедра на предмет выраженной атрофии мышц (кахексии). Также убедитесь в том, нет ли отечности в области стоп; если, помимо отечности, налицо общая атрофия мышц, то у такого ребенка тяжелая форма недостаточности питания. По мере возможности оцените отношение массы тела к возрасту, используя для этого карту физического развития (Приложение 3), или отношение массы тела к росту. В качестве варианта измерьте окружность предплечья (Приложение 4). См. также сноску внизу 4 • Кашляет ли ребенок? Если да, то подсчитайте частоту дыхания, чтобы уточнить, является ли оно учащенным, а также обратите внимание, не втянута ли грудная клетка. Ø Измерьте температуру у ребенка: • Повышенная температура может быть вызвана тяжелой формой обезвоживания или такой не связанной с желудочно-кишечным трактом инфекцией, как малярия или пневмония. 4 Диагностика недостаточности питания средней тяжести или в тяжелой форме Оценка Отношение массы тела к возрасту a Отношение массы тела к росту a Окружность предплечья b Другое Недостаточность питания средней тяжести 60%-75% 70%-80% Желтая полоса 11,0 – 12,5 см Недостаточность питания в тяжелой форме <60% <70% Красная полоса Менее 11,0 см Явная кахексия или отечность на фоне атрофии мышц a В процентах к медианным величинам по данным Национального центра медико-санитарной статистики США (см. Приложение 3). b Для детей в возрасте 1-5 лет (см. Приложение 4) Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 8 3.3 Определение степени обезвоживания и выбор плана лечения 3.3.1 Определение степени обезвоживания Для определения степени обезвоживания и выбора соответствующего режима лечения или профилактики обезвоживания используйте схему в Таблице. 1. Характеристики, типичные для детей без признаков обезвоживания, перечислены в графе A, признаки некоторой степени обезвоживания даны в графе B, а признаки обезвоживания в тяжелой форме – в графе C. Если из имеющихся в графе C признаков наблюдаются два или более, то у ребенка «тяжелая форма обезвоживания». Если это не так, но очевидны два или более признака, перечисленные в графе B (и C), то у ребенка «некоторая степень обезвоживания». Если это все же другая ситуация, то такого ребенка относят к категории «отсутствие признаков обезвоживания». Признаки, требующие особого комментария, снабжены сносками в нижней части Таблицы 1. В Приложении 5 дается пояснение, каким образом названные категории взаимосвязаны с формулировками «отсутствие» обезвоживания и обезвоживание в «легкой, средней или тяжелой форме», которые приводятся в некоторых учебниках. 3.3.2 Составление плана профилактики или лечения обезвоживания Выберите такую Схему лечения, которая соответствует степени обезвоживания организма ребенка: • Отсутствие признаков обезвоживания – следуйте Схеме лечения A в домашней обстановке с целью не допустить обезвоживания и состояния пониженного питания • Некоторая степень обезвоживания – следуйте Схеме лечения B с целью пролечить обезвоживание 5 • Обезвоживание в тяжелой форме – следуйте Схеме лечения C в целях немедленного выведения ребенка из состояния крайней степени обезвоживания. 3.3.3 Оценка дефицита поступления жидкости Дети с некоторой степенью обезвоживания или с обезвоживанием в тяжелой форме подлежат взвешиванию без одежды, что необходимо делать для оценки их потребности в жидкости. Если нет возможности определить вес ребенка, можно использовать его возраст для получения ориентировочной оценки массы тела (см. Таблицу 2). Никогда не следует откладывать начало лечения лишь из-за того, что рядом не оказалось весов. Оценку дефицита жидкости у ребенка можно получить следующим образом: Оценка Дефицит жидкости в % по отношению к массе тела Дефицит жидкости в мл/кг массы тела Нет признаков обезвоживания <5% <50 мл/кг Некоторая степень обезвоживания 5%-10% 50-100 мл/кг Обезвоживание в тяжелой форме >10% >100 мл/кг Например, у ребенка с массой тела 5 кг и очевидными признаками «некоторой степени обезвоживания» дефицит жидкости составляет 250-500 мл. 3.4 Диагностирование других важных проблем • Диагноз дизентерии: если есть примеси крови в кале, или мать утверждает, что она видела кровь. • Диагноз рефрактерной диареи: если диарея началась не менее 14 дней назад (а любой период без дизентерии не превышал двух дней). 5 После дегидратации по Схеме B или C дальнейшее лечение проводится на дому по Схеме A. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена 9 • Диагноз недостаточности питания: если отношение массы тела к росту или массы тела к возрасту с учетом веса ребенка после регидратации указывает на недостаточность питания средней тяжести или в тяжелой форме; или наблюдается отек на фоне атрофии мышц; или у ребенка явные признаки кахексии. • Диагноз тяжелой инфекции, не связанной с желудочно-кишечным трактом: на основании, например, признаков пневмонии или сепсиса; если в территориях регистрируются случаи молниеносной трехдневной малярии, лихорадки или свежие случаи лихорадки в анамнезе, то перечисленные факты являются основанием подозревать наличие малярии и заниматься ее лечением. При подозрении на сепсис или менингит ребенка следует направить в стационар. Таблица 1: Оценка степени обезвоживания у больных диареей A B C ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ: СОСТОЯНИЕ a Хорошее, активное Беспокойное, раздражительное Заторможенное или без сознания ГЛАЗА b В норме Запавшие Запавшие ЖАЖДА Пьет нормально, жажды нет Испытывает жажду, жадно пьет Пьет плохо или не может пить совсем ПРОВЕРИТЬ: СИМПТОМ КОЖНОЙ СКЛАДКИ c Расправляется быстро Расправляется медленно Расправляется очень медленно ПРИНЯТЬ РЕШЕНИЕ У пациента |