Вялков Управление. Учебное пособие для вузов москва издательский дом гэотармед 2004 оглавление
 Скачать 4.02 Mb.
|
|
«чистая» отрасль в виде совокупности организаций и лиц, производящих продукт одного вида, так называемый монопродукт; хозяйственная отрасль — совокупность организаций, предприятий, лиц, в деятельности которых производство, создание отраслевого продукта состав ляет основную, превалирующую часть; административная отрасль — совокупность организаций, предприятий, фирм, находящихся в ведении одного, единого министерства или другого ад министративного органа управления. Отнесение здравоохранения к одной из двух первых разновидностей отраслей народного хозяйства затруднено в связи с особой природой конечного продукта здравоохранения. Если считать таким продуктом здоровье, то рамки отрасли здравоохранения расширяются далеко за пределы медицины, ибо здоровье «производят» также многие другие отрасли народного хозяйства, скажем пищевая промышленность. Если же сузить представление о продукте здравоохранения до медицинских услуг, то, в силу разнообразия этих услуг, их нельзя считать монопродуктом, а здравоохранение не относится, таким образом, к числу «чистых» отраслей, производящих продукт единственного вида. Столь же трудно рассматривать здравоохранение как хозяйственную отрасль. Во-первых, по той же причине отсутствия ярко выраженного монопродукта деятельности, и во-вторых, — в связи с тем, что практически все организации, оказывающие услуги здравоохранения, занимаются в основном только профильной, лицензированной деятельностью. Совмещение медицинской деятельности и другими видами, представляющими чисто хозяйственную деятельность, не ориентированную на поддержание и укрепление здоровья, возможно как исключение, но не правило. Так что применительно к здравоохранению различие между «чистой» и хозяйственной отраслью нивелируется.  В большей степени здравоохранение допустимо считать административной отраслью, находящейся в ведении министерства здравоохранения, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением.В условиях централизованно управляемой советской экономики подход к выделению отрасли здравоохранения как административной был вполне оправданным, так как практически все организации медицинского профиля были государственными, входили в состав соответствующих министерств и ведомств, работали под их непосредственным управлением и контролем. В связи с переходом к рыночной экономике в России появились частные медицинские организации, получили распространение услуги здравоохранения, производимые и предоставляемые частными предпринимателями. Подобные негосударственные организации, предприниматели не подчинены государственным (федеральным и региональным) и муниципальным органам управления здравоохранением, в особенности если они используют для предоставления медицинских услуг объекты своей частной собственности. Тем не менее следует иметь в виду, что государственные органы управления здравоохранением обладают правом надзора и контроля за деятельностью медицинских организаций любых форм собственности. Поэтому все организации здравоохранения, все структуры, занятые медицинской, врачебной деятельностью, находятся в этом смысле в ведении государственных органов управления здравоохранением и образуют административную отрасль, над которой стоит государственная и местная администрация. В свете изложенного выше отрасль здравоохранения сложно определить, очертить посредством одного признака, так же как и трудно четко обозначить ее границы, отделить от других отраслей экономики страны. В то же время отрасль здравоохранения — не абстрактное понятие, в него вкладывается реальный смысл и содержание. Определение отрасли здравоохранения должно опираться на несколько признаков этой отрасли, а именно:
Еще один подход к определению отрасли здравоохранения может заключаться в перечислении видов медицинской деятельности, относимых к здравоохранению (диагностика заболеваний, фармацевтика, разные виды лечения, санитария и др.). Характеристика отрасли здравоохранения исходя из ее отраслевой структуры представлена в заключительной части настоящего раздела. Выше отмечалось, что в экономике выделяют отрасли материального производства, создающие материально-вещественный продукт, и отрасли нематериального производства, производящие услуги, непосредственно потребляемые человеком, семьей, обществом. При таком разделении отрасль здравоохранения попадает в основном в социальную сферу, становится отраслью этой сферы. Отнесение отрасли здравоохранения к отраслям социальной сферы обусловлено тем, что с одной стороны, отрасль удовлетворяет непосредственно потребности людей в личном, семейном, общественном здоровье, а с другой — продукт отрасли представлен в основном не в виде вещей, а в форме услуг, что свойственно отраслям социальной сферы. Тот факт, что в отрасли здравоохранения продукт создается частично в материально-вещественной форме, например лекарственные препараты, используются материальные элементы в виде искусственных органов, применяются различные технологии, не является убедительным доводом в пользу отнесения здравоохранения к отраслям материального производства. Наличие материализованных, овеществленных элементов деятельности в здравоохранении, так же как и телесная природа организма человека, подвергающегося медицинскому воздействию, отступают на второй план в сравнении с социальной природой услуг здравоохранения, определяющим значением в них духовной компоненты, научной и информационной составляющей. Отнесение экономики здравоохранения к отрасли услуг, в которые входят также культура, образование, социальное обеспечение, жилищно-коммунальное хозяйство, бытовое обслуживание населения, определенным образом характеризует отрасль охраны здоровья в соотношении с другими отраслями, продуктом деятельности которых также являются услуги. Да и понятие «сфера услуг» представляется более предметным в сравнении с понятием «социальная (социально-культурная) сфера». В этом смысле, характеризуя отраслевую принадлежность здравоохранения, целесообразно определять его как отрасль экономики, входящую в группу отраслей услуг. 1.5.1. Об истории формирования здравоохранения как отрасли экономики Зарождение здравоохранения, а точнее — медицины, как самостоятельного, обособленного вида деятельности относится к периоду возникновения людей, человечества. Область жизненных навыков и порожденных ими практических умений, известная под названием «врачевание», зародилась вначале в виде «самоврачевания», унаследованного человеком от животного мира. Борьба за существование и выживание вырабатывает в живых организмах функции активного приспособления к окружающей среде, поведения, предохраняющего от болезней, использования отдельных видов растений и даже элементов неорганической природы как лекарственных средств. Первобытные люди вначале подсознательно, а затем и сознательно стали применять методы и средства защиты здоровья, которые вполне могут быть названы лечением. Постепенно стали выделяться отдельные, видимо одаренные, личности, а затем и группы людей, для которых врачевание становилось видом постоянной и даже основной деятельности — знахари в общине, племени. Искусство врачевания, целительства в ту пору, когда еще не существовало медицинской науки, было окружено ореолом таинства, что сроднило его с религией, с верой в божество. Так что неслучайно первые врачи-профессионалы были одновременно служителями культов. Подобная картина наблюдалась и в восточнославянских племенах в период до X в., предшествовавший образованию российского государства. В этом смысле места поклонения божествам, храмы, церкви можно считать первыми лечебными заведениями, в которых проводилась систематическая медицинская деятельность, в той или иной степени сопряженная с хозяйствованием, экономикой. В России получила распространение и развитие преимущественно бесплатная монастырская медицина, сосредоточенная в основном в столицах княжеств и церковных епархий. Монастыри того времени вели масштабную хозяйственную деятельность, обладали собственной экономикой, в которую органично было вписано оказание медицинских услуг прихожанам. Прихожане, в свою очередь, могли способствовать медицинской деятельности своими взносами, вкладами в нее, дополнявшими церковные средства. В центральных районах России всесильные ранее знахари вынуждены были уступить свое место врачам-монахам, превосходившим своих предшественников в знаниях, организации, количестве и разнообразии средств лечения. Конечно, в силу разрозненности монастырей и практического отсутствия стабильной государственности в России до XIV в. славянская медицина тех лет не смогла подняться до уровня греческой, римской, византийской, древ-неарабской. Ростки частной светской медицины в виде практикующих в России приезжих иностранцев дали поросль, существовавшую в течение нескольких столетий, вплоть до XX в. Наряду с монастырскими приютами и больницами, к концу XI столетия в России возникают светские городские стационары, больницы. Медицинская деятельность становится оплачиваемой в соответствии с законами, но одновременно с установлением уровня платы за оказанные врачебные услуги устанавливаются и штрафы за врачебные ошибки. Согласно летописям, в XI—XII вв. больницы действовали в Киеве, Новгороде, Смоленске. Формируется профессия врача или, как говорили в то время на Руси, лечца. Характерно, что эта профессия стала приобретать семейный характер, передаваться по отцовской линии, становиться семейной профессией. Несомненно, что становление и развитие медицины, здравоохранения как науки, профессиональной деятельности и отрасли хозяйства было и остается тесно связанным с экономическими возможностями человека, семьи, общества. Как только медицинская деятельность приобрела массовые масштабы, вовлекла в хозяйственный оборот здания, сооружения, аппаратуру, производство и применение лекарственных препаратов, осуществление лечебных процессов на основе совершенствующихся технологий, затраты на лечение становятся значимой статьей расходов общества. Экономика здравоохранения приобретает зримые черты в материально-вещественном и финансово-денежном аспектах. В то же время о зарождении здравоохранения как особой, самостоятельной, выделенной отрасли человеческой и одновременно экономической деятельности правомерно говорить лишь во взаимосвязи с возникновением государственности. Именно государство со свойственными ему атрибутами в виде государственных служб и установлений, денег, казны, налогов послужило толчком к формированию здравоохранения как отрасли хозяйства. Неслучайно деятельность отца клинической медицины Гиппократа проходила в древнегреческом государстве. В рамках государства зарождается и государственное здравоохранение как крупнейшая часть социальной сферы экономики, основа отрасли медицинских услуг, источник ресурсного обеспечения охраны здоровья. Участие государства в охране здоровья населения в виде государственных медицинских учреждений и финансовой поддержки медицины в целом привело к тому, что в формирующейся отрасли здравоохранения оказались представленными три ведущие хозяйственные структуры: государственная, церковная и частная медицина. Такое разделение сохранилось в известной степени до сих пор, с той лишь разницей, что роль церковной медицины заметно снизилась, а государственной — возросла. Характерно, что государственное здравоохранение проявилось в таких формах структуризации отрасли и выделения новых областей экономики здравоохранения, как военная, дворцовая, а затем и другие виды ведомственной медицины. Расширение видов и масштабов медицинской деятельности, наблюдавшееся во всех странах, приводящее к оформлению здравоохранения как отрасли экономики, сопровождалось формированием рынка медицинских товаров и услуг. Как производящая отрасль здравоохранение вынуждено продавать свой продукт непосредственно потребителям медицинских услуг или оплачивающим их государству, социальным и благотворительным фондам, в связи с чем рынок продаж существует и там, где услуги предоставляются бесплатно (а точнее, оплачиваются не из кармана непосредственных потребителей). Отсюда складываются и цены на медицинские товары и услуги, вне зависимости от того, возникают ли они в результате свободного рыночного торга или назначаются, регулируются, контролируются государственными органами. Так как медицинская деятельность получила повсеместное распространение, стал складываться рынок труда медицинских работников с характерными для него ценами на рабочую силу и развивающейся внутриотраслевой конкуренцией. Ограниченная доступность услуг здравоохранения, предоставляемых по рыночным ценам, побудила государства с социально ориентированной экономикой, руководствующиеся принципами гуманности, рассматривать медицинские услуги как социально значимые, нуждающиеся в государственной поддержке. Необходимость оказывать значительную часть услуг низкодоходным слоям населения за счет средств государственной казны или специально создаваемых государственных социальных фондов, образуемых на основе адресных налоговых платежей, предопределила высокую степень государственного участия в отрасли здравоохранения во всех странах. Значение здравоохранения как отрасли национальной экономики значительно возросло в XIV—XV вв. в связи с необходимостью борьбы с эпидемиями, инфекционными болезнями, приводившими к гибели огромной массы населения ряда европейских стран. Для противодействия этой страшной угрозе государства вынуждены были создавать санитарно-таможенные и карантинные службы, что привело к значительному расширению отрасли здравоохранения, включению в ее состав санитарии и гигиены, противоэпидемической Деятельности. Расширение состава и содержания видов медицинской деятельности, оказываемых услуг за счет развития диагностики и раннего обнаружения заболеваний привело к резкому увеличению потребностей в дорогостоящей медицинской аппаратуре. Отсюда возникла необходимость создания медицинской промышленности в виде ответвления отрасли здравоохранения. Применение в медицине технологий, основанных на научно-технических достижениях в области биологии, физики, химии, вывели медицинскую отрасль в число находящихся на переднем фронте научно-технического и технико-технологического прогресса. Происходит интенсивный обмен достижениями медицины в разных странах, в связи с чем отрасль здравоохранения становится объектом международного научного и экономического сотрудничества. Поиск и обработка накопленной информации о болезнях, методах и средствах обнаружения и лечения, обмен информацией между врачами, медицинскими учреждениями формируют информационную составляющую деятельности отрасли здравоохранения. Значительное расширение отрасли здравоохранения произошло в результате ее постепенного слияния с фармацевтикой. Хотя применение лекарственных трав и препаратов свойственно медицине со времени ее зарождения, развитие аптекарского дела, индустрии производства лекарств и их включения в процессы лечения послужило мощным толчком к переходу медицинской отрасли на качественно иной уровень деятельности. Присоединение к отрасли здравоохранения фармацевтической промышленности расширяет границы отрасли. Массовое использование лекарственных средств позволяет включить в зону действия медицинской отрасли лечение в домашних условиях. Несомненно, что многие фармацевтические препараты способны интенсифицировать процессы лечения. В России аптекарское дело зародилось в конце XVI в., начиная с XVII в. лекарственные средства стали продавать пациентам в сети московских аптек. Сбор лекарственных растений, в том числе специально выращенных, заготовка лекарственного сырья распространились на всей территории страны. Тем не менее для перехода к массовому изготовлению собственных лекарств в России понадобилось еще много лет. Любопытно, что ведавший аптечным делом Аптекарский Приказ ведал также изготовлением и продажей спиртных напитков, благодаря чему его доходы превосходили расходы. Если до XVIII в. в России развивалось в основном государственное здравоохранение, то затем наблюдается бурное развитие частной гражданской медицинской практики. Будучи сосредоточенной преимущественно в крупных городах, частная медицина обслуживала в основном высокодоходные слои населения. Профессиональная медицинская помощь сельскому населению страны стала оказываться в основном только после проведения земской реформы 1864 г., ликвидировавшей крепостничество. Одним из деяний земств стало создание минимальной организации сельской медицинской помощи, осуществлявшейся вначале разъездными, а затем и стационарными земскими врачами. Финансирование врачебной помощи проводилось за счет средств земства и больных. Важнейшей составной частью отрасли здравоохранения и экономики отрасли являются образование и наука, поглощающие весомую часть отраслевых расходов. Необходимо отметить, что хотя состояние отрасли здравоохранения в России оставляло и поныне оставляет желать много лучшего, российская медицинская наука и медицинское образование со времени их появления занимали и занимают достойное место в мире. Первоначально потребности российского здравоохранения во врачах удовлетворялись путем приглашения на службу иностранцев и направления будущих врачей за границу для получения медицинского образования. В XVII в. при Аптекарском Приказе была открыта Государственная лекарская школа, подготовившая до конца века около ста первых получивших медицинское образование в России специалистов-медиков. В учрежденном в 1755 г. Московском университете в числе первых трех факультетов был и медицинский. В первой половине XIX в. в России действовали восемь высших учебных заведений, в составе которых имелись медицинские факультеты. В XX в. в России сложилась комплексная отрасль здравоохранения, представленная собственно медициной, медицинской и фармацевтической промышленностью, медицинской наукой и образованием. В начале XX в. стала формироваться система медицинского страхования. После революции 1917 г. сложилась централизованно управляемая, плановая отрасль советского здравоохранения, финансировавшаяся из государственного бюджета при минимальной доле частнопрактикующих врачей. С развитием хозяйственного расчета в 60-е годы стали возрождаться платные формы медицинского обслуживания пациентов. После крутого поворота к рыночным методам хозяйствования в конце 80-х годов возникли медицинские кооперативы, а в 90-е годы стал зарождаться рынок медицинских услуг в России. Но пожалуй, наиболее заметной и значимой переменой стало принятие нового российского закона о медицинском страховании. Приходится отмечать, что ряд проблем функционирования отрасли здравоохранения в России в условиях перехода к рыночным отношениям еще ждет своего решения. 1.5.2. Отраслевая структура здравоохранения Под отраслевой структурой здравоохранения понимается разделение отрасли здравоохранения на определенные относительно самостоятельные части, ветви, характеризующиеся спецификой видов деятельности, производимых (оказываемых) услуг. Отраслевая структура отраслей материального производства, таких как промышленность, сельское хозяйство, строительство, транспорт, формируется посредством выделения частей, именуемых подотраслями. Основным признаком подотрасли является производство продуктов определенного вида или осуществление специфического рода деятельности, отличающегося характерным признаком. Так, промышленность разделяется на добывающую и обрабатывающую, сельское хозяйство — на растениеводство и животноводство, строительство — на жилищное, производственное, гражданское (административное), транспорт — на пассажирский и грузовой. Количество подотраслей, на которые делится отрасль, может быть самым разным в зависимости от необходимой и целесообразной детализации. В связи со значительным разнообразием видов услуг здравоохранения и отсутствием единого признака, в соответствии с которым такие услуги могут быть разделены на группы относительно однородного состава, формирование универсальной, статистически обоснованной отраслевой структуры здравоохранения (экономики здравоохранения) затруднено. Вместе с тем по аналогии с другими отраслями экономики могут быть выделены структурные компоненты, составные части отрасли здравоохранения. Так, в зависимости от способа оказания услуг и формы, в которой представлен их конечный результат, эффект, принято разделять услуги на материальные (материально-вещественные), нематериальные (духовно-информационные) и смешанные, сочетающие признаки того и другого вида. Материальные услуги связаны с предоставлением благ или получением эффекта в вещественной форме. В медицине это, в первую очередь, фармацевтические услуги, ортопедические услуги, отдельные виды стоматологических услуг, а также другие услуги, оказание которых требует использования материализованных, вещественных средств лечения в качестве основных, структурообразующих. Более распространены в здравоохранении и свойственны ему нематериальные услуги, реализуемые в виде процессов диагностики и лечения, в которых основная роль принадлежит содержанию и способам оказания медицинской помощи, тогда как вещественные элементы деятельности имеют вспомогательное значение. Приходится отмечать, что в силу сущности, природы и назначения услуг здравоохранения в них органично сочетаются материальные и нематериальные услуги, которые в большинстве случаев трудно разделить, так как они образуют единый сплав. Так что правомерно утверждать о преобладании смешанных услуг здравоохранения. Столь же условным представляется разделение услуг здравоохранения на группы по признаку их массовости. Как известно, в производственной экономике выделяются индивидуальное, мелкосерийное, крупносерийное, массовое производство. В принципе, и услуги здравоохранения можно попытаться разделить на личные (индивидуальные), семейные, групповые, коллективные, массовые. Однако опять-таки в силу природы медицинской деятельности в ней преобладают личные услуги индивидуально-ориентированного характера. Массовые услуги в виде санитарии, направленной на предотвращение широко распространенных заболеваний, мер карантинного характера составляют относительно небольшую долю в общем объеме медицинской деятельности. Семейные, групповые, коллективные услуги в своей основе образуют совокупность определенным образом организованных личных, индивидуальных услуг. Так что если в экономике сферы материального производства индивидуальное производство есть лишь толика серийного, массового, то в экономике здравоохранения индивидуальные услуги занимают ведущее, определяющее место. Но надо иметь в виду, что индивидуальная направленность услуг здравоохранения сочетается с массовым применением универсальных средств и методов лечения большинства заболеваний, так же как и оздоровительных мер. В то же время коллективный, групповой характер медицинских услуг проявляется и в том, что один и тот же медицинский работник обслуживает, как правило, множество пациентов. Более продуктивным и определенным является разделение отрасли здравоохранения на подотрасли в соответствии с организационно-институциональным признаком, характеризующим тип медицинской организации, а также виды и способы их деятельности. При таком подходе выделяются амбулатор-но-поликлиническое, стационарное обслуживание пациентов, фармацевтические службы, санитарно-эпидемиологические службы, научно-образовательные организации, органы управления здравоохранением, организации, занимающиеся ресурсным обеспечением здравоохранения. Подобное структурирование отрасли здравоохранения в наибольшей степени соответствует принятым в экономике и организации управления принципам формирования отраслевой структуры. В зависимости от характера контактов между врачами и пациентами выделяют непосредственное лечение, основанное на прямых контактах, личном общении больных с врачами, и дистанционные услуги, оказываемые на расстоянии в виде советов, указаний, опросов. Наблюдается и сочетание непосредственной и дистанционной формы оказания медицинских услуг. В структуре организаций российского здравоохранения усиливается получившее распространение во всех странах с рыночной экономикой разделение медицинских учреждений в зависимости от форм собственности и способов оплаты оказываемых услуг. Государственные и муниципальные медицинские учреждения, основные средства которых находятся в собственности федеральной (субъекта федерации), региональной, местной, финансируются преимущественно из средств соответствующих бюджетов и внебюджетных фондов медицинского страхования. Оказываемые ими услуги носят в основном бесплатный характер для пациентов, обслуживаемых этими организациями. В то же время увеличивается количество коммерческих клиник, амбулаторий, стационаров, оказывающих платные медицинские услуги. Основные средства производства таких организаций могут находиться в частной собственности или представлять общую (совместную, долевую) собственность. Получает распространение аренда основных средств государственных лечебных и оздоровительных организаций коммерческими медицинскими учреждениями. С определенной степенью условности в здравоохранении выделяются подотрасли, характеризующиеся профессиональной ориентацией видов медицинской деятельности и оказываемых услуг. В числе таких подотраслей широко известны: терапия, хирургия, педиатрия и санитария, а также специализированные подотрасли: микробиология, нейрофизиология, онкология, психиатрия, стоматология, кардиология, гастрология, цитология. Чрезвычайная сложность структуризации отрасли здравоохранения обусловлена следующими ее характерными особенностями, весь комплекс кото-Рьгх присущ только данной отрасли:
10) высокая роль морально-этических факторов во взаимоотношениях ле чебного персонала и пациентов. Указанные особенности накладывают заметный отпечаток на экономику здравоохранения. Вопросы
2 |