История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины

• Название: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
• Анкор: История болезни
• Дата: 16.05.2023
• Размер: 178.79 Kb.
• Имя файла: Istoria_bolezni.docx
• Тип: Учебное пособие; #1135683
• страница: 18 из 22

Перкуссия

Перкуторно определяют и описывают результаты перкуссии живота у больного в положении на спине, на правом и левом боку, а также в вертикальном положении. Определяют характер перкуторного звука в разных областях живота (высокий, низкий тимпанит, притупленный, тупой звук), свойства перкуторного тона в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела; особенности перкуторного тона над правой и левой реберными дугами, наличие свободной жидкости (асцит) в брюшной полости методом перкуторного баллотирования (симптом флюктуации) и перкуссии; определяют уровень жидкости в брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Методом перкуссии определяют границы отдельных органов брюшной полости: нижняя граница желудка, размеры печени по М.Г. Курлову; длинник и поперечник селезенки, наличие больших опухолей, каловых скоплений (завалов), газового вздутия кишечника.

5. Аускультация

Проводят с помощью стетофонендоскопа трубкой с мембраной. Описывают результаты последовательного выслушивания живота: над желудком, кишечником: определяют наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины, шум почечных артерий.

Образец записи

При осмотре полости рта выявлены: язык обычной величины и формы, розового цвета, умеренно влажный, сосочки четко контурируются, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо- желтого цвета. Нижняя часть - без особенностей. Зубы здоровые. Десны рыхлые, кровоточат при нажатии на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десен в участке правого клыка заметная эрозия размером 0,2 см х 0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых наслоений, язв и высыпаний. Миндалины гипертрофированы, рыхлые, гнойных пробок не выявлено.

Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяется при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричные, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний или втяжений в участке передней брюшной стенки не выявлено. Пупок умеренно втянут. Расширение подкожных вен и капилляров не отмечается. Визуально перистальтических волн не выявлено. Кожа живота бледно-розового цвета, в эпигастральной области отмечаются красно-белые пятнистые образования, которые имеют вид «мраморной» пигментации (частое применение грелки); оволосенение по женскому типу. В правой подвздошной области отмечается рубец размером 0,5 х 8,0 см (след проведенной аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не выявлены. При перкуссии живота в гипогастральной области и на флангах - высокий тимпанит; в эпигастральной области и в пространстве Траубе - тимпанический характер перкуторного тона с низким тембром. Над правой реберной дугой - тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного звука в этих участках не изменяется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не выявлена. При аускультации живота над кишечником выслушиваются кишечные шумы. Шум трения

брюшины не прослушивается. Над проекцией почек звуковые феномены не выявлены. При поверхностной (ориентировочной) пальпации: живот мягкий, безболезненный; локальных уплотнений, грыжевых выпячиваний и опухолевидных образований не выявлено, резистентность передней стенки живота умеренная. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. При глубокой скользящей методической пальпации по методу В.П. Образцова-М.Д. Стражеска выявлено:

• 
  сигмовидная кишка: пальпируется в виде гладкого, эластичного, умеренно плотного, несколько болезненного цилиндра, шириной до 2 см, смещаемого на 2-3 см в обе стороны, не урчит;
  
• 
  слепая кишка: пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2-3 см), чувствительного цилиндра, толщиной 2-3 см, безболезненная, изредка урчит;
  
• 
  восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки: пальпируются в виде гладких, безболезненных, умеренно подвижных цилиндров, толщиной 2-3 см;
  
• 
  нижняя граница желудка: определена методами пальпации, перкуссии и пальпаторной аускультации (шум плеска вызвать не удалось), расположенная на 2 см выше пупка по белой линии живота;
  

• 
  поперечная ободочная кишка: пальпируется в виде умеренно болезненного цилиндра, шириной 2 см, не урчит;
  
• 
  пилорический отдел желудка: пальпируется в форме гладкого тяжа переменной упругости, шум «мышиного писка» выявить не удалось.
  

Печень: определены перкуторные размеры печенки по методу М.Г. Курлова: поперечный размер печени определен между правой срединно- ключичной линией и ее продолжением на животе - 10 см, между передней срединной линией и ее продолжением на животе - 8 см, по линии, которая соединяет третью (эмпирическую) и пятую (по левой реберной дуге) точку - 6 см.

При пальпации: нижний край печенки острый, болезненный, с ровными, гладкими контурами, пальпируется на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Выявлен положительный правосторонний френикус-симптом (Мюсси-Георгиевского). Перкуторно длинник селезенки составляет 9 см, поперечник - 5 см. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При нажатии на надлобковую область болезненности не выявлено. Шума почечных артерий аускультативно выявить не удалось.

После этого этапа исследования подводят итоги.

К истории болезни добавляются результаты лабораторно- диагностических и инструментальных методов исследования (могут быть скопированы из официальной истории болезни):

1. 
   Общеклинические анализы крови, мочи, кала.
   
2. 
   Анализ кала на яйца глистов и скрытую кровь.
   
3. 
   Анализ мокроты.
   
4. 
   Исследование мочи по Зимницкому.
   
5. 
   Исследование желудочного содержимого.
   
6. 
   Исследование дуоденального содержимого.
   
7. 
   Рентгенологические исследования.
   
8. 
   Электрокардиограмма.
   
9. 
   Основные биохимические исследования крови (глюкоза, креатинин, билирубин, электролиты, печеночные и кардиальные ферменты - по показаниям, которые определяет врач).