История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
 Скачать 178.79 Kb.
|
ВВЕДЕНИЕОдно из важнейших заданий клинической подготовки студентов- медиков (овладение навыками диагностического обследования больного, методами профилактики и лечения заболеваний) неразрывно связано с усвоением ими методов клинического обследования пациента и написания истории болезни. Освоение методики составления и написания истории болезни направлено, в первую очередь, на формирование у студентов на разных этапах обучения в высшем учебном медицинском заведении устоявшейся и логической системы и последовательности обследования больного непосредственно возле его кровати и оформления полученных данных в виде истории болезни. История болезни - один из важнейших медицинских документов, который оформляется на каждого больного, находящегося на стационарном лечении. История болезни, кроме сугубо медицинского, является юридическим, финансовым, биографическим и социально-историческим документом. В истории болезни отражается разнообразная медицинская информация о больном, в частности, паспортные данные, сведения о его заболевании, методы и результаты медицинского обследования и лечения, рекомендации относительно реабилитации и вторичной профилактики после выписки больного из стационара. Согласно основным принципам формирования истории болезни, которые разработаны корифеями отечественной медицины М.Я Мудровым, С.П. Боткиным, Г.А. Захарьиным, В.П. Образцовым, М.М. Губергрицом, она состоит из последовательных фрагментов. Сначала собирают анамнез, потом проводят физическое (физикальное) обследование больного с применением таких методов: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. После предыдущего вывода относительно выяснения сущности заболевания, то есть формирования общего диагностического вывода, определяют план диагностических, лабораторных и инструментальных исследований. В дальнейшем в историю болезни заносят новые сведения о больном в динамике от момента поступления в клинику (больницу) вплоть до его выписки из нее, то есть в истории ведется дневник состояния больного в динамике течения болезни. При работе с больным следует придерживаться деонтологических принципов, уметь внести в атмосферу общения с ним дух взаимного доверия и уважения. Формальное отношение к процессу обследования больного, неосторожно сказанное слово, нарушения деонтологических принципов в общении с нездоровым человеком, несоблюдение этических норм, особенно в вопросах, которые касаются интимных аспектов его жизни, могут разрушить доверительную атмосферу беседы, негативно повлиять на весь процесс обследования больного и даже вызывать у него ятрогенные (вызванные врачом) заболевания. Официальная история болезни в стационарных больничных учреждениях заполняется на специальных бланках, форма которых утверждается министерством здравоохранения. Надо отметить, что в настоящее время «История болезни» как документ стационарного больного официально стала называться «Карта стационарного больного», однако в учебных целях более удобно пользоваться традиционным названием, тем более что в большинстве заграничных стран такого переименования не произошло. Студенты высших медицинских заведений для написания истории болезни могут использовать отдельные сброшюрованные листы бумаги. В процессе учебы на первой клинической кафедре - пропедевтики внутренней медицины - студенты пишут фрагмент истории болезни в таких объемах: а) субъективное обследование (паспортные данные, жалобы, анамнезы) б) объективное (физикальное) обследование: осмотр общий и местный (отдельных частей тела), пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки; исследование пульса на периферических артериях, определение артериального давления на плечевой и бедренной артериях по Короткову; осмотр и пальпация прекардиальной области, перкуссия, аускультация сердца, крупных сосудов; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; физикальные методы исследования мочевой, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата; результаты лабораторных и инструментальных методов исследования (могут быть скопированы из официальной истории болезни, которая оформлена и ведется лечащим врачом больного). Фрагмент истории болезни заканчивается выводом с целью установления предварительного диагноза (диагностической гипотезы). Написание истории болезни начинают с заполнения ее начальной части (титульной страницы), которая оформляется по такому образцу: Титульная страница (титул) истории болезни Название высшего учебного медицинского заведения Кафедра Заведующий кафедрой научная степень, ученое звание, ФИО Преподаватель группы должность, научная степень, ФИО Клиника (больница) — официальное название |