История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
 Скачать 178.79 Kb.
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №фамилия, имя, отчество (полностью) Профильное отделение, № палаты. Куратор-студент фамилия, имя, отчество курсагруппыфакультета Дата курации « » 20 г. РАССПРОС БОЛЬНОГОІ. Общие сведения о больном (паспортная часть — pars officialis) Фамилия, имя, отчество ВозрастПол Место работы Должность ОбразованиеПрофессия (если больной пенсионер, отметить причину выхода на пенсию: по возрасту, в связи с болезнью; в случае инвалидности - указать дату ее установления, группу инвалидности, а также основную трудовую деятельность перед выходом на пенсию или инвалидность) Домашний адрес и контактный телефон (данные предоставляются пациентом лишь в случае его согласия) Дата поступления в клинику Особенности поступления: по направлению поликлиники, доставлен машиной скорой помощи, перевод из другого отделения или больницы (клиники), самообращение. II. Жалобы больного (Molestiae aegroti)Для выяснения жалоб больного необходимо предоставить возможность пациенту самостоятельно полностью (без вмешательства врача) изложить информацию. Для этого целесообразно первый вопрос сформулировать в такой форме: что вас тревожит или на что вы жалуетесь относительно собственного здоровья? В процессе ответа пациента следует тактично корригировать его рассказ дополнительными вопросами, уточнениями, в то же время фиксировать ответы в виде предварительных письменных заметок. Если больной излагает жалобы непоследовательно или поверхностно, стоит путем деликатного вмешательства в его информацию более настойчиво выяснить отдельные детали. Зато, в случае особенной говорливости больных, особенно, когда изложение информации изобилует повторами, а также фактами, которые не имеют отношения к предмету этого раздела анамнеза, следует в деликатной форме скорректировать такую информацию и направлять ее в конкретное, лаконичное и целеустремленное русло. При формировании этого раздела истории болезни следует полученные данные систематизировать в четкой последовательности. В случае невозможности языкового общения с пациентом (потеря сознания, тяжелое состояние) такую информацию о больном (потерпевшем) предоставляют его родственники, свидетели, доверенные лица. Различают две группы жалоб: основные и второстепенные. Сначала необходимо выяснить основные жалобы, то есть те, по поводу которых он обратился за медицинской помощью. При описании каждой жалобы необходимо детально осветить ее конкретные особенности (выраженность, периодичность, длительность, иррадиация, причины появления и исчезновения, связь с другими жалобами), другие характеристики. После этого необходимо применить методику дополнительного расспроса по системам, потому, что больной может не обратить внимания на некоторые ощущения или забыть о них, а для постановки диагноза они могут играть существенную роль. После полного опроса осуществляется запись выявленных жалоб. На первом месте излагаются основные жалобы, то есть те, что больше всего тревожат больного и заставили его обратиться к врачу, а потом второстепенные, которым больной придает меньшее значение. При этом жалобы должны излагаться последовательно, желательно по системам, с необходимой детализацией. Если со стороны какой-либо системы жалоб нет, то этот раздел опускается. Писать о том, что со стороны той или другой системы жалоб нет, не надо. В связи с тем, что студенту в начале изучения дисциплины неизвестны возможные жалобы при поражении отдельных систем, мы приводим методику опроса по системам. Жалобысостороныоргановдыхания Дыхание:через нос свободное, затрудненное. Выделения из носа (количество, характер, запах), причина появления насморка. Hocoвые кровотечения, частота, длительность, интенсивность, причины появления. Одышка:характер (постоянная, периодическая, приступообразная), длительность, интенсивность, время появления. При каких условиях усиливается (физическое напряжение, определенное положение тела, прием пищи и тому подобное), от чего уменьшается. Бывают или нет приступы удушья, характер, длительность, чем сопровождаются. Кашель: частота, интенсивность, характер (сухой, влажный). Причины появления, частота, в каком количестве выделяется мокрота, ее вид, цвет, запах, характер (слизистая, слизисто-гнойная, пенистая, кровянистая, ржавая). Кровохарканье:частота, время появления. При каких условиях появляется (кашель, физическое напряжение и тому подобное). Количество кpoви (прожилки крови в мокроте, смешанная с мокротой кровь, кровяные сгустки, чистая кровь). Цвет кpoви (красная, темная, черная). Больвгруднойклетке:локализация, характер (тупая, ocтpая, колющая), при каких условиях появляется, уменьшается, усиливается, исчезает, интенсивность боли, длительность. Жалобысосторонысердечно-сосудистойсистемы Сердцебиение:при каких условиях появляется, увеличивается (физическое напряжение, волнение, изменение положения, в покое), длительность (постоянная, приступообразная). Перебои: постоянные или периодические, частота, причины появления. Боль в области сердца: постоянная, периодическая или приступообразная, характер (сжимающая, колющая, жгучая), сопровождается чувством тоски, страхом смерти; локализация (в области сердца, за грудиной), иppaдиация (в левую руку, плечо, лопатку, шею, челюсть и тому подобное); интенсивность, длительность боли, характеристика. При каких условиях боль возникает и от чего исчезает или уменьшается, реакция на прием нитроглицерина. Зависимость боли от степени нагрузки (ходьба более 500 м, до 300 м, меньше 100 м, в покое). Одышка: характер, связь с физической нагрузкой или возникновение в покое, ночью. Удушье: характер, интенсивность, время появления, длительность, чем сопровождается и чем купируется приступ. Ощущениепульсаций:в каких частях тела, когда. Отеки:локализация, постоянные или временные, время появления (утро, вечер), связь с физической нагрузкой, злоупотреблением жидкостью, уменьшением диуреза. Жалобысостороныоргановпищеварения Аппетит:хороший, средний, повышенный, сниженный, отсутствует. Отвращение к еде, к какой именно. Насыщение:нормальное, быстрое, постоянное чувство голода. Cyxоcть во рту, слюнотечение, количество выпитой жидкости за сутки, жажда. Вкусвоpmу:обычный, горький, металлический, сладкий и тому подобное. Извращение, притупление вкусовых ощущений. Жжение языка. Жевание:хорошо ли пережевывается пища (отсутствие зубов). Прохождениеедыпопищеводу:боль при глотании, затруднение прохождения, какая пища задерживается (жидкая или твердая), где больной чувствует остановку пищи. |