История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
 Скачать 178.79 Kb.
|
Образец записиРодилась в срок, течение родов без осложнений. Выкармливалась грудным молоком до 6-месячного возраста. Жилищно-бытовые условия и материальное обеспечение семьи в детстве были удовлетворительными. В детском возрасте болела корью, паротитом, ветряной оспой. В школу пошла с 7-летнего возраста, в детском и юношеском возрасте в умственном и физическом развитии от своих сверстников не отставала. Трудовой деятельностью занимается с 18-летнего возраста. В течение 5 лет работала подсобным рабочим, потом помощником печатника на полиграфическом предприятии. Работа была связана с профессиональными вредностями (контакт со свинцом, толуолом). В последние 4 года трудовой деятельности контактировала с серной кислотой. Часто работала в ночные смены. Основную часть жизни прожила в городе. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (изолированная трехкомнатная квартира, в которой проживают четыре члена семьи). Питается, в основном, регулярно, но иногда злоупотребляет сухоедением. Не курит, алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Пристрастия к наркотическим средствам не имеет. Злоупотребляет жидкостью и кухонной солью. Вг. перенесла аппендэктомию, в г. - вирусный гепатит, после которого отмечает боль в правом подреберье. В 20г. у больной диагностирован хронический холецистит. Отмечает склонность к простудным заболеваниям. С 20г. страдает хроническим гайморитом. Венерические заболевания (гонорея, сифилис), туберкулез, малярию отрицает. Замужем, имеет двух детей в возрасте 19 и 14 лет. Менструации регулярные. Члены семьи здоровы. Мать и отец больной умерли, мать в 20г. от ревматического порока сердца, отец в 20г. от инфаркта миокарда. Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергических заболеваний или реакций родственники по прямой линии не имели. ОБЪЕКТИВНОЕ ФИЗИЧЕСКОЕ (ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕДанные объективного физического обследования определяются и описываются в истории болезни в следующей последовательности. І. Общий осмотр больного (Inspectio aegroti generalis):Общее состояние больного (status praesens objectivus) хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное; состояние клинической смерти. Сознание (sensorium): полное, нарушенное (сопор, ступор, кома, галлюцинации, бред). Положение в постели (positio): активное, пассивное, вынужденное (другие варианты: активно-вынужденное, пассивно-вынужденное и тому подобное); Вид больного (adventicius) соответствует или нет внешний вид пациента своему возрасту (выглядит старше, младше, соответствует календарному возрасту). Поведение больного: адекватное, неадекватное. Осанка (positio corporis) : прямая, вялая, сутулая, горделивая. Походка (gressus): без особенностей, быстрая, замедленная, шаркающая, хромающая, атаксическая, спастическая, паретическая. Рост в см (высокий, средний, низкий), гигантизм, нанизм. Вес – в кг Телосложение туловища (habitus): правильное, неправильное. Конституция (constitutio): нормостеническое, астеническое, гиперстеническое; рост, вес, антропометрические индексы. Голос (vox): обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый, гнусавый. Кожа (cutis):(осмотр дополняют данными анамнеза и пальпации): цвет(color): бледно-розовый, бледный, красный, цианотичный (cyanosis), землистый, бронзовый, желтушный (icterus), мраморный; гиперпигментации, депигментации (витилиго vitiligo, альбинизм); температурателана ощупь: обычная, кожа холодная, горячая (осмотр дополняют пальпацией); тургор (turgor): удовлетворительный, сниженный, повышенный (осмотр дополняется пальпацией); влажность(hydrosis):без особенностей; повышена (abundans), сухость (siccistas); - сыпи:эритема (eritema), розеола (roseola), крапивница (urticario), локализация, выраженность, давность возникновения, причины появления (осмотр дополняется данными анамнеза); |