История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины

• Название: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
• Анкор: История болезни
• Дата: 16.05.2023
• Размер: 178.79 Kb.
• Имя файла: Istoria_bolezni.docx
• Тип: Учебное пособие; #1135683
• страница: 9 из 22

- внешние проявления сосудистых изменений: сосудистые

«звездочки» (телеангиэктазии), флебэктазии, (локализация, выраженность);

• 
  рубцы (cicatris, stria): посттравматические, послеоперационные, после ожогов, ранений (локализация, форма, размеры);
  
• 
  трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, особенности поверхности);
  
• 
  поверхностныеопухоли:локализация, величина, болезненность, связь с кожей, подкожной клетчаткой (изолированные, спаенные с кожей и подкожной клетчаткой);
  

• 
  видимыеслизистыеоболочки:цвет (розовый, бледный, цианотичный, гиперемированный). Язвы, сыпи, пятна.
  
• 
  ногmи:форма (обычные, округлые, типа "часовых стекол", ложкообразные), ломкие, наличие трофических расстройств (расслоение, продольная исчерченность);
  
• 
  волосы:цвет, эластичность, блеск, густота (густые, редкие, поседение, облысение), ломкость; оволосенение (по мужскому или женскому типу), гирсутизм, феминизм, выпадение бровей (наружных участков).
  

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития чрезмерная (ожирение - adipositas) умеренная, недостаточная, выраженное похудание (кахексия - cachexia): указать толщину подкожной складки в области

подреберья в см), локальные проявления чрезмерного или недостаточного развития подкожно-жировой клетчатки.

Отеки (oedema) (осмотр дополняется пальпацией): локализация (голени, поясница), асцит (ascitis), анасарка (anasarca), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность).

Лимфатический аппарат: лимфатические узлы (nodus) (осмотр дополняется пальпацией): определяется состояние затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов (форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями), окраска кожи над ними (гиперемия, синюшность), свищи, язвы, отделяемое.

Молочные железы (осмотр дополняют пальпацией): консистенция, наличие узлов, болезненность.

Периферическе вены (осмотр дополняют пальпацией и аускультацией): на шее, вокруг пупка, на нижних конечностях, в других участках тела.

2. Осмотр отдельных частей туловища

Голова: форма, пропорциональность относительно других частей тела, симметричность, соотношение лицевого и мозгового отделов.

Лицо:симметричность, выражение (обычное, настороженное, страдальческое, амимичное, возбужденное, удивленное, подавленное); патологические формы: митральное (facies mitralis), одутловатое (лицо Корвизара), Гиппократа, тиреотоксическое, микседематозное, нефротическое, бледное, анемическое, лунообразное (кушингоидное), аденоидное, волчаночное (бабочковидное), акромегалическое, «восковой куклы», лицо алкоголика, асимметричное.

Глаза:ширина глазных щелей (умеренная, широкая, суженная), экзофтальм, эндофтальм, слезотечение, косоглазие, глазные симптомы (Штельвага, Мебиуса, Грефе); веки (птоз, отечность, ксантелазмы).

Склеры(обычные, желтоватые, гиперемированные, кровоизлияния); зрачки - форма, величина, реакция на свет (оживленная, медленная, отсутствующая), «пульсация» зрачков; конъюнктивы (обычные, гиперемированные, наличие слезотечения, рубцов, влажность).

Нос:выраженность носогубной складки, величина носа (пропорциональность к другим частям лица, увеличенный или уменьшенный); форма (обычная, седлообразная, утиная, холмистая, удлиненная); кожа носа: розовая, цианотичная, красная; участие крыльев носа в акте дыхания, наличие герпетических высыпаний, сальных пробок, угревых образований.

Уши:форма, цвет кожи ушных раковин (обычный, желтоватый, цианотичный, красный), наличие узелков (определяется пальпаторно).

Шея: форма (обычная, короткая, удлиненная), отечность («воротник Стокса»); щитовидная железа: обычная, увеличенная, выпячивание железы (диффузное или в отдельных участках), консистенция (определяется пальпаторно): плотная, тестовидная, узловатая, бугристая, мягкая, безболезненная, болезненная.

Конечности:симметричность и пропорциональность относительно других частей туловища; пальцы (удлиненные, укороченные, в виде

«барабанных палочек»).

Суставы (осмотр дополняется пальпацией): форма (обычная, наличие деформаций, отечность), болезненность, активные и пассивные движения (в физиологическом объеме, ограниченные, болезненность при движениях), наличие подкожных узелков (определяется пальпаторно).

Мышцы(осмотр дополняется пальпацией): степень развития (удовлетворительное, недостаточное, наличие атрофий); тонус (обычный, сниженный, повышенный), болезненность при пальпации.

Позвоночник(осмотр дополняется пальпацией): без особенностей, наличие патологических искривлений (лордоз, кифоз, сколиоз), ограничение подвижности, болезненность при сгибании позвоночника.