История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
 Скачать 178.79 Kb.
|
Образец записиОбщее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, положение в кровати вынужденное - ортопноэ. Больная выглядит старше своего календарного возраста. Конституция гиперстеническая, рост 168 см, масса тела 92 кг, походка медленная, осанка сутулая, голос сиплый, тихий. Кожные покровы бледные с участками цианоза на щеках и подбородке, а также на верхней части грудной клетки. На поверхности кожи, преимущественно на передней поверхности грудной клетки, выявлены небольшие (размером 0,5x0,5 см) гиперпигментированные пятна. Кожа на ощупь прохладная, преимущественно в дистальных участках конечностей. Тургор снижен. На животе, бедрах, голенях определяется слущивание кожи. Высыпаний, кровоизлияний, сосудистых расширений не выявлено. Слизистая оболочка губ синюшного цвета, сухая. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная (толщина кожной складки в области правого подреберья составляет 1,5 см). Локальных проявлений чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки не выявлено. Пальпаторно определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости методом перкуторного баллотирования не выявлена. Периферические лимфатические узлы - околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены. В затылочной области определяется цепочка мелких (0,3-0,5 см) узелков вдоль затылочных мышц; плотные, безболезненные, не сросшиеся с окружающей кожей и между собой. Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям тела, с физиологическим соотношением между мозговой и лицевой частями. Волосы. Темно каштанового цвета, с участками поседения на висках. Волосы умеренно сухие, эластичные. Лицо симметричное, выражение подавленное, уставшее. Цвет кожи лица бледный с цианотичным оттенком в участках носо-губного треугольника, кончика носа, ушных раковин; кожа дряблая, морщинистая. Глаза. Обе глазные щели равномерно сужены, экзо- или эндофтальма, а также признаков косоглазия не выявлено. В участке верхнего правого века определяется ксантелазма размером 0,2x0,2 см. Конъюнктивы бледно желтого цвета с сосудистым инъецированием в области внутренних углов обоих глаз. Зрачки одинакового размера, круглой формы, умеренно сужены, активно реагируют на свет. Симптомы Штельвага, Мебиуса, Грефе негативные. Нос обычного размера и формы, кожа носа бледная с цианотичным оттенком, преимущественно в области кончика. Крылья носа активно участвуют в акте дыхания. Ушные раковины обычной величины и формы, умеренно прилегают к голове, кожа (преимущественно в области мочек) цианотичная, подкожные утолщения пальпаторно не определяются. Шея несколько укорочена и утолщена, на ее боковых поверхностях выявлено набухание шейных вен. Щитовидная железа обычных размеров, тестовидной консистенции, безболезненная при пальпации. Патологические пульсации артерий на шее не отмечаются. Выявлен положительный венный пульс на наружных яремных венах. Конечности симметричные, пропорциональные по отношению к другим частям тела. Пальцы рук укорочены, имеют форму «барабанных палочек». Ногти в виде «часовых стеклышек», с цианотичным оттенком. Трофических изменений на коже и ногтях стоп не выявлено. Визуально и пальпаторно определяется отечность ступней и варикозное расширение вен на обеих голенях. Суставы обычной величины и формы, умеренно болезненные при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в физиологичных объемах, кожные покровы в области суставов не изменены, подкожные узелковые уплотнения не выявлены. Мускулатура. Степень развития скелетных мышц удовлетворительная, тонус сниженный, при пальпации мышцы предплечья, плечей, бедер, голеней безболезненны. |