История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
 Скачать 178.79 Kb.
|
Образец записиПациентка считает себя больной с «» 20 года. Заболела остро. После переохлаждения (пребывание под холодным дождем) у больной вечером в тот же день повысилась температура до 38,8°С, появилась боль в горле. Приняла на ночь две таблетки аспирина, к шее приложила согревающий компресс. На следующее утром температура снизилась до 37,2°С, боль в горле уменьшилась. Следующие 2 дня продолжала исполнять свои производственные обязанности, постельного режима не придерживалась. Через три дня температура нормализовалась, боль в горле исчезла, но продолжали тревожить потливость, общая слабость, быстрая утомляемость. На 7-й день после нормализации температуры внезапно во второй половине дня она снова повысилась до 39°С, появился озноб, который исчез после принятия 2 таблеток панадола. На следующий день у больной появились болезненность и отечность правого коленного сустава, температура тела держалась на субфебрильных цифрах (37,5-37,8°С). В связи с этим пациентка вызывала домой участкового врача, по направлению которого была госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом ревматизм. После полуторамесячного лечения (пенициллин, аспирин, преднизолон, аскорутин) состояние больной значительно улучшилось, исчезла боль в суставе, нормализовались температура и лабораторные показатели; больная была выписана на амбулаторное лечение. Через три дня приступила к трудовой деятельности. До весны 20г. чувствовала себя практически здоровой. В марте 20 г. после употребления мороженого вечером почувствовала першение, а через несколько часов и боль в горле, температура повысилась до 38°С, появились общая слабость, разбитость, ощущение ломоты в коленных и бедренных суставах, колющая боль в области сердца, сердцебиения. На следующий день обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ей был установлен диагноз: обострение ревматизма, миокардит. В этот же день была госпитализирована. После проведенного лечения (аспирин, антибиотики, кортикостероиды, витамины, антигистаминные средства) состояние больной существенно улучшилось: нормализовалась температура, исчезли болевые ощущения в суставах и сердце, больная была выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Через 7 дней приступила к работе и до 20года чувствовала себя относительно удовлетворительно. Однако периодически (чаще в весенне-осенние периоды) отмечала ноющую боль и ломоту в крупных суставах верхних и нижних конечностей, а также ноющую боль в области сердца, иногда сердцебиение и перебои в работе сердца. С20года начала отмечать одышку при умеренных физических нагрузках, появились частые эпизоды сердцебиения и перебои в работе сердца, отечность ступней во второй половине дня. Через 2 дня больная обратилась за медицинской помощью к врачу поликлиники по месту жительства, где ей было установлен диагноз ревматизм, обострение эндокардита, мерцательная аритмия, митральный стеноз, недостаточность кровообращения II стадии. От предложенного стационарного лечения больная отказалась, ей было назначено лечение в амбулаторных условиях (антибиотики, название которых она не помнит), а также другие средства (дигоксин, атенолол, аспаркам, лизиноприл). Самочувствие больной улучшилось (уменьшились одышка, сердцебиение, перебои, отечность ступней) и до 20 г. чувствовала себя удовлетворительно. 20 г. спустя 2 недели после переохлаждения (пребывание под дождем) появились сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки голеней, головная боль, отеки голеней, температура повысилась до 37,6°С, усилилась общая слабость. 20году у больной внезапно возник приступ интенсивного удушья, в связи с чем машиной скорой помощи была госпитализирована в отделение кардиологической реанимации, где находится и до сих пор. За период пребывания в клинике состояние больной улучшилось: нормализовалась температура, исчезла головная боль, однако продолжают беспокоить одышка при незначительных физических нагрузках (ходьба по палате, перемена положения тела в кровати), сердцебиение, в том числе и во время сна, ощущение перебоев в работе сердца, тяжести в правом подреберье, умеренные отеки на стопах. |