История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
 Скачать 178.79 Kb.
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ1. Больная Г., 34 года, госпитализирована на 5-й день болезни с жалобами на боли в правой половине грудной клетки и в правом подреберье, возникающие при дыхании и кашле, кашель с небольшим количеством «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39 °С, слабость, головную боль. Заболела остро, после переохлаждения появились острая боль под правой лопаткой и правом подреберье, сухой кашель, повышение температуры до 39,3 °С. Амбулаторно принимала парацетамол без эффекта. Накануне госпитализации появилась «ржавая» мокрота, усилилась боль в грудной клетке, сохранялась высокая температура. Объективно: состояние средней тяжести, гиперемия правой щеки, герпес на крыльях носа, небольшой цианоз губ. Температура тела 38 °С, ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно притупление справа от пятого межреберья вниз, здесь же выслушивается бронхиальное дыхание, на высоте вдоха крепитация. Пульс 92 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. В анализе крови лейкоциты - 11,2×109, Э. - 3%, Ю. - 1%, П. - 12%, С. - 56%, Л. - 20%, М. - 8%, СОЭ - 38 мм/ч. Рентгенологически определяется интенсивное затенение лёгочного поля в нижней доле правого легкого. Задания: Выделите клинические синдромы. 2.Укажите осложнения заболевания. Больной А., 67 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на боли в правой половине грудной клетки при дыхании, одышку в покое, кашель с желеобразной гнойной мокротой, повышение температуры до 38 °С, общую слабость. Из анамнеза известно, что более 20 лет страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями, злоупотребляет алкоголем. Начало заболевания острое, когда после алкогольного эксцесса и переохлаждения повысилась температура, появилась боль при дыхании в правом боку, кашель стал постоянный, появилась желеобразная гнойная мокрота и одышка при незначительной физической нагрузке. Объективно: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Лихорадка неправильного типа температура 37,8-38,5 °С. Грудная клетка эмфи- зематозна. Перкуторный звук слева коробочный, справа - укорочение ниже угла лопатки. При аускультации в зоне укорочения перкуторного звука выслушиваются бронхиальное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в минуту, пульс 100 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Анализ крови: Эр - 4,5×1012, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0, 9, лейкоциты - 10,8×109, Э. - 3%, П. - 8%, С. - 76%, Л. - 20%, М. - 8%, СОЭ - 35 мм/ч. Исследование мокроты: количество - 50,0 мл, цвет - зеленоватый, характер - гнойный. Лейкоциты - 48-50 в п/зр., эритроциты - 1-3 в п/зр., альвеолярные клетки - 1-2 в п/зр. Рентгенологически определяется инфильтративное затенение лёгочного поля в нижней доле правого лёгкого с признаками формирования абсцесса. Задания и вопросы: 1. Выделите клинические синдромы. 4. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 3. Больной К., 76 лет, находится на лечении в стационаре в связи с переломом шейки бедра. На 12-е сутки пребывания в стационаре появился кашель с мокротой гнойного характера, иногда с прожилками крови, боль при дыхании в левой половине грудной клетки, одышка в покое, повысилась температура до 38,5-38,8 °С. Высокая лихорадка сопровождается потрясающими ознобами. Объективно: состояние тяжелое, бледен, адинамичен, питание снижено. Грудная клетка эмфизематозна, слева ниже угла лопатки по лопаточной линии определяется усиление голосового дрожания и брон- хофонии, притупление перкуторного звука. Дыхание бронхиальное, в подмышечной области - с амфорическим оттенком, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца глухие, тахикардия 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Анализ крови: лейкоциты - 10,2×109, Э. - 3%, Ю. - 1%, П. - 18%, С. - 78%, Л. - 23%, М. - 9%, СОЭ - 25 мм/ч. Рентгенологически определяется полисегментарная инфильтрация с множественными очагами распада (деструкцией) в нижней доле левого лёгкого. Задания и вопросы: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 4. Больной Р., 41 год, сварщик, поступил с жалобами на удушье, резкую слабость. История заболевания: курит с 8 лет, 22 года работает сварщиком. На протяжении последних 10 лет отмечает кашель со скудной мокротой по утрам. Считает, что простудился 3 дня назад, когда появилась головная боль, слабость, насморк. Вчера появился лающий надсадный малопродуктивный кашель. Принимал отхаркивающие препараты. Однако интенсивность кашля не уменьшилась, осип голос, стали болеть мышцы брюшного пресса. Сегодня во время приступа кашля почувствовал, что не может глубоко вдохнуть. Вскоре стал ощущать выраженную нехватку воздуха уже и без кашля. Госпитализирован бригадой скорой помощи. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы с умеренным диффузным цианозом. Пальцы рук с деформацией по типу барабанных полочек, ногти в виде часовых стекол. Грудная клетка увеличена в переднезадних размерах. Отмечается выбухание верхушек лёгких. Шея укорочена. Отсутствуют дыхательные движения правой половины грудной клетки. Частота дыхания 38 в минуту. Расширение границ правого лёгкого вниз на одно ребро. Грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание отсутствует в правой половине грудной клетки, слева несколько ослаблено. При перкуссии тимпанический звук справа, слева коробочный звук. Дыхание справа отсутствует, слева везикулярное ослабленное. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония отсутствует справа. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Задания и вопросы: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 5. Больная С., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, которые возникают в помещениях, где находятся животные, весной во время цветения растений, после приема аспирина. Приступ удушья купируется ингаляцией сальбу-тамола, после приступа отмечает выделение небольшого количества стекловидной мокроты. Из анамнеза выяснено, что впервые приступ удушья возник 3 года назад весной при вдыхании пыльцы ольхи. Затем приступы удушья стали возникать при уборке квартиры, в помещении, где находятся животные. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных областях. При перкуссии лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? Больной С., 42 года, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на резкие боли в поясничной области, больше справа, ир- радиирующие в паховую область и внутреннюю поверхность правого бедра, тошноту, познабливание, частые «ложные» позывы к мочеиспусканию. Заболел остро, после рыбалки. Объективно: состояние средней тяжести, беспокоен, не может найти положения тела, облегчающего боль. В лёгких патологических изменений не найдено. Пульс ритмичный, 102 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 150/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу правого мочеточника. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные, симптом поколачивания справа положительный. Анализ крови: Эр - 4,2×1012, НЬ - 136 г/л, ЦП - 1, 0, лейкоциты - 7,6×109, П. - 2%, С. - 8%, Л. - 22%, М. - 8%, СОЭ - 9 мм/ч. Анализ мочи: цвет - желтый. Реакция - кислая, относительная плотность - 1021. Прозрачность - неполная, белок - 0, 066 г/л, лейкоциты 20- 25 в п/зрения, эритроциты 3-5 в п/зрения, соли - ураты, фосфаты, слизь - умеренное количество. Задания: Выделите клинические синдромы. К больной Щ., 36 лет, вызвана скорая помощь. Пациентка жалуется на приступ удушья с затрудненным выдохом, сухой кашель, слабость. Впервые приступ удушья развился 5 лет назад после приема анальгина, был купирован внутривенным введением эуфиллина. В последующем приступы удушья развивались после приема аспирина, цитрамона. В межприступный период чувствовала себя здоровой. Полтора года назад заметила затруднение носового дыхания, при обращении к специалисту был диагностирован полипозный пансинусит, проведена операция на гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта. После поли-пэктомии приступы удушья участились, часто возникали без видимой причины, обычная бронхолитическая терапия стала малоэффективной. Последний приступ развился после выпитого лимонада. Объективно: состояние средней тяжести, положение вынужденное, сидит, упираясь руками о край кровати, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Грудная клетка эмфизематозна, при перкуссии - коробочный звук, аускультативно над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пульс 108 в минуту, АД 160/100 мм рт.ст. Анализ крови: Эр - 4,5×1012, НЬ - 150 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 8,1×109, П. - 2%, С. - 62%, Л. - 18%, Э. - 10%, М. - 8;, СОЭ - 9 мм/ч. Анализ мокроты: количество - 20,0 мл, цвет - белый, характер - слизистый, консистенция - вязкая, лейкоциты - 3-5 в п/зр, эозино-филы - нет, спирали Куршмана - нет. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? Больной М., 67 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на кашель с выделением при каждом кашлевом толчке алой пенистой крови. Из анамнеза известно, что с юности страдает хроническим бронхитом, несколько раз болел пневмонией. В последние 4 года обострения бронхита возникают 2-3 раза в год. Неделю назад после переохлаждения появился кашель с желтоватой мокротой и неприятным запахом около 300 мл в сутки. Мокрота лучше отходит в положении больного на левом боку. Дважды были эпизоды кровохарканья. Утром в день госпитализации во время кашлевого приступа из дыхательных путей начала выделяться кровь. Объективно: состояние тяжелое, бледен, грудная клетка эмфизематозная, при перкуссии определяется коробочный звук, справа в межлопаточной области участок укорочения перкуторного звука. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, в месте укорочения перкуторного звука выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, ЧСС 108 в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, болезненный при пальпации. Голени пастозные. Анализ крови: Эр - 3,6×1012, НЬ - 90 г/л, ЦП - 0,75, лейкоциты - 21,3×109, Ю. - 1%, П. - 15%, С. - 60%, Л. - 18%, М. - 6%, СОЭ - 68 мм/ч. Анализ мокроты: цвет - зеленый, характер - гнойный, консистенция - вязкая, лейкоциты - 35-50 в п./зр, эритроциты - 30-50 в п./зр. Альвеолярные клетки - 2-4 в п./зр., эластические волокна - единичные. Задания: Выделите клинические синдромы. Скорая помощь вызвана к больному Д., 48 лет, который жалуется на приступы давящих загрудинных болей, иррадиирующих в левое плечо. Длительность болевого приступа около 10 мин, через 3-5 мин возникает новый приступ (обычно наблюдается серия из 3-5 болевых эпизодов). Объективно: больной сидит в постели, растирает ладонью левую половину грудной клетки. Общее состояние удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 84 в минуту, АД 130/70 мм рт.ст. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 10. Врач скорой помощи приехал по вызову к больному К., 50 лет, у которого развился интенсивный приступ загрудинных болей сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Боль длится около часа, сопровождается резкой слабостью, беспокойством. В течение последней недели при ходьбе появлялись кратковременные сжимающие боли за грудиной, проходящие в покое. Объективно: состояние средней тяжести, гипергидроз кожи. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧСС 94 в минуту, АД 180/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, край печени пальпируется по реберной дуге. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 11. Больной С., 65 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на приступы слабости, головокружение. Утром в день обращения была кратковременная потеря сознания. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенес инфаркт миокарда, страдает стабильной стенокардией напряжения III функционального класса, пользуется нитратами, постоянно принимает бета-адреноблокаторы (атенолол) без контроля ЧСС и АД. Во время осмотра пациент внезапно потерял сознание, отмечены тонические и клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание. Пульсация на сонных артериях не определяется. Через 15 с. сознание и сердечная деятельность возобновились самостоятельно. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы лица ги- перемированы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, громкость I тона изменяется от ослабленного до «пушечного», ЧСС 40 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? Назовите возможную причину синкопальных состояний. 12. Больной И., 35 лет, обратился к врачу с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы удушья и кровохарканья иногда в ночное время, приступообразные интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, которые уменьшаются после изменения положения тела (больной садится, опустив ноги вниз) и приема нитроглицерина. В анамнезе - ревмокардит перенесенный в 13-летнем возрасте. Объективно: обращает внимание резкая бледность кожных покровов. Пульс скорый, твердый, высокий. АД - 180/40 мм рт.ст. Заметно сотрясение головы, синхронное с сокращениями сердца, положительный капиллярный пульс, пульсация сонных артерий. Сердце: верхушечный толчок смещен вниз и влево, высокий, разлитой. Левая граница сердца - по передней подмышечной линии. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах лёгких с обеих сторон - мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Вопросы и задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 13. Дежурный врач вызван ночью в палату к больному К., 52 года, который потерял сознание и упал в туалете. Из анамнеза известно, что больной госпитализирован накануне с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 ч после еды, иногда «ночные» боли. Госпитализирован для обследования и лечения. Ночью проснулся от ощущения тошноты, в туалете у больного появилась резкая слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей», обильный жидкий дёгтеобразный стул, была кратковременная потеря сознания. Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодные, гипергидроз, слизистые и конъюнктивы бледные, язык влажный. Границы сердца в норме. Тоны приглушены, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс слабого наполнения и напряжения, 114 в минуту, АД - 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье, здесь же определяется небольшая мышечная защита. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. При пальцевом исследовании прямой кишки на перчатке - мелена. Задания и вопросы: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 2. О каком осложнении заболевания можно думать? 14. Больная В., 42 года, доставлена в приемное отделение с жалобами на резкую слабость, шум в ушах, головокружение, рвоту «кофейной гущей». В анамнезе ревматоидный артрит в течение 10 лет. Регулярно принимает индометацин. Обострение артрита в течение 2 нед в связи с чем самостоятельно увеличила дозу индометацина до 8 таблеток в сутки и сочетала его с аспирином. Утром в день госпитализации внезапно появилась резкая слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания. Через час при сохраняющемся плохом самочувствии появилась рвота «кофейной гущей». Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Правый лучезапястный сустав фиксирован в положении «ласт моржа». Первые межфаланговые суставы II-V пальцев кистей деформированы по типу «пуговичной петли», отечны, гиперемиро-ваны, болезненны. В лёгких дыхание везикулярное. Границы сердца без изменений. Тоны приглушены, мелодия сохранена, на верхушке короткий систолический шум, ЧСС - 104 в минуту, АД - 90/60 мм рт.ст. Живот слабо болезненный при пальпации в эпигастрии. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? Больная Г., 45 лет, доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, тошному, рвоту, вздутие живота. Заболела около 3 дней назад, когда после приема жирной пищи и алкоголя появились боли в правом подреберье, тошнота. Два дня принимала но-шпу в таблетках, боли несколько уменьшились, но не прекратились; повысилась температура тела до 38°С. После употребления в пищу «диетического куриного бульона» появилась рвота, боли в правом подреберье усилились, стали иррадиировать в правое плечо, шею, лопатку. Объективно: масса тела 94 кг, рост 168 см, температура тела 38,5 °С, кожные покровы и склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 97 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, имеется защитное напряжение мышц в правом подреберье, здесь же определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ор-тнера, Курвуазье. Анализ крови: Эр - 4,0×1012, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 18,2×109, П. - 21%, С. - 67%, Л. - 12%, М. - 6%, СОЭ - 4 мм/ч. Анализ мочи: цвет - темно-коричневый, реакция - нейтральная, относительная плотность - 1024, прозрачность - неполная, белок - 0,033 г/л, желчные пигменты - +++, уробилин - нет. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 61,5 ммоль/л, прямой - 40,4 ммоль/л , непрямой - 21,1 ммоль/л, АСТ 65 Ед, АЛТ 58 Ед, ЩФ 240 Ед. Задания: Выделите клинические синдромы. Больной М., 17 лет, обратился к врачу по поводу распространенных отеков, появления мочи мутно-красного цвета, значительного уменьшения количества мочи, головной боли, одышки при нагрузке. В анамнезе 2 нед назад перенес фолликулярную ангину. Госпитализирован в терапевтическое отделение. Во время вечернего обхода дежурный врач отметил, что пациент занимает вынужденное положение ортопноэ, частота дыханий 28 в минуту, в лёгких при перкуссии притупление звука от углов лопаток, при аускультации - влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту, АД 210/130 мм рт.ст. В брюшной полости определяется небольшое количество свободной жидкости. Вопросы и задания: Выделите клинические синдромы. Какое осложнение возникло у больного? 17. Больной С., 45 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Из расспроса родственников установлено, что пациент в течение 25 лет страдает сахарным диабетом, ежедневно вводит 10 ЕД простого и 28 ЕД пролонгированного инсулина. Неделю назад после переохлаждения появились сухой кашель, першение в горле, насморк, температура тела повысилась до 37,8 °С. По назначению участкового терапевта принимал бисептол и аспирин, температура снизилась, кашель уменьшился, но у больного ухудшился аппетит, появилась жажда, сухость во рту, увеличилась слабость. Накануне госпитализации целый день провел в постели, дремал. Утром обнаружен в бессознательном состоянии. Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы сухие, холодные, кожа дряблая. Мышечный тонус снижен, язык сухой, обложен белым налетом. Тонус глазных яблок понижен. Дыхание глубокое, шумное ЧДД 14 в минуту, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. В легких при перкуссии лёгочной звук, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, частые экстрасистолы, ЧСС 118 в минуту. АД - 100/50 мм рт. ст. Живот вздут, кишечная перистальтика вялая, размеры печени: 14-12-10 см, край печени выступает из подреберья на 2 см, плотный. Селезенка не пальпируется. Анализ крови: Эр. - 4,0×1012, НЬ - 130 г/л, ЦП - 0,9, лейкоциты - 7,0×109, П - 2, С - 66, Л - 26, М - 6, СОЭ - 9 мм/ч. Анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность 1034, прозрачность - полная, белок - 0,033 ммоль/л, сахар - 4%, ацетон - +++. Глюкоза крови: 22,2 ммоль/л. Задания: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. Больная Д., 18 лет, страдает сахарным диабетом (тяжелая форма, лабильное течение), принимает 26 ЕД пролонгированного инсулина утром. Доставлена в приемное отделение в бессознательном состоянии. Накануне чувствовала себя удовлетворительно. Вечером родственники застали больную дома без сознания. Объективно: сознание отсутствует, кожные покровы влажные, тонус мышц конечностей повышен. Тризм жевательных мышц. Тонус глазных яблок нормальный. Пульс - 78 в минуту, ритмичный, АД - 95/60 мм рт. ст. Тоны сердца обычной звучности. Дыхание - 28 в минуту, ритмичное, ровное. Язык влажный, прикуса языка нет. Ме-нингеальные симптомы отрицательные. При обследовании: глюкоза крови 2,4 ммоль/л. Задания: Выделите клинические синдромы. Больной Д., 26 лет, доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии. Сорок минут назад в поликлинике пациенту внутримышечно сделали инъекцию пенициллина, через 15 мин после этого больной почувствовал резкую слабость, потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание частое, поверхностное, ЧДД 26 в минуту, тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 110 в минуту, пульс нитевидный, АД 60/40 мм рт.ст. Задания: Выделите клинические синдромы. Больная С., 36 лет, доставлена в приемное отделение с жалобами на сильное сердцебиение, возбуждение, страх смерти, ощущение нехватки воздуха, давящие боли в области сердца, тошноту, рвоту, понос. Из анамнеза известно, что в течение 3 лет состоит на диспансерном учете у эндокринолога, периодически получает мерказолил. Два месяца назад самовольно прервала лечение (доза препарата - 6 таблеток в сутки) и уехала отдыхать на юг, много загорала. Состояние ухудшилось, появились сердцебиение, потливость, похудела. Значительное ухудшение состояния наступило после тяжелого эмоционального стресса, на фоне ОРВИ. Объективно: состояние тяжелое, температура тела - 38,9 °С, кожа горячая, гиперемирована, мокрая от профузного пота, щитовидная железа увеличена до III-IV степени, экзофтальм. В лёгких дыхание везикулярное, ЧДД 26 в минуту, тоны сердца громкие, аритмичные, тахикардия 150 в минуту, пульс аритмичный, 132 в минуту, АД 150/50 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в околопупочной области. Задания: Выделите клинические синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. 21. Больная А., 44 года, жалуется на ощущение зябкости, общую слабость, снижение памяти, боли в спине и суставах, запоры. Заболевание начало развиваться постепенно около 5 лет назад после простуды. Объективно: рост 170 см, масса тела 86 кг. Кожа бледная сухая, с мраморным оттенком, шелушится. Определяется плотный отек лица, туловища, стоп, кистей. Больная малоподвижна, безразлична, голос низкий. Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отсутствуют. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,5 см, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 54 в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за плотного отека передней брюшной стенки. Сухожильные рефлексы снижены, время ахиллова рефлекса увеличено. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? Больной Н., 54 года, жалуется на резкие боли в I плюсне-фалан- говом суставе, ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела до 37,8 °C. Приступы болей и покраснение сустава периодически беспокоят в течение 3 лет. Последний приступ развился после приема обильной жирной пищи и красного сухого вина. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 37,8 °C, рост 175 см, масса тела 94 кг. В легких патологических изменений не найдено. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, ритм правильный, ЧСС 84 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Первый плюснефаланговый сустав справа отечен, кожа над ним гиперемирована, движения в нем резко болезненны. Задания: Выделите клинические синдромы. Больная Ю., 35 лет, страдает в течение 7 лет системной красной волчанкой, волчаночным нефритом. Дома по поводу отеков в течение последней недели принимала по 4 таблетки фуросемида в сутки. Доставлена в стационар в крайне тяжелом состоянии с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, резкое уменьшение количества мочи. Объективно: общее состояние тяжелое, температура тела 39,5 °С, анасарка. Над лёгкими укорочение перкуторного звука в нижних отделах, там же ослабление везикулярного дыхания, ЧДД - 32 в минуту. Тоны сердца приглушены, на верхушке I тон ослаблен, короткий систолический шум, ритм правильный, ЧСС 114 в минуту, АД 190/130 мм рт. ст. На коже живота по боковым поверхностям рожеподобная эритема. Количество выделяемой мочи за сутки 250 мл. Задания: Выделите клинические синдромы. Больной В., 49 лет, госпитализирован с жалобами на увеличение живота в объеме, одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе, отёки ног, выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что в 25-летнем возрасте переболел вирусным гепатитом, в течение многих лет злоупотребляет алкоголем. В последние 6 мес отмечает значительное увеличение живота, появилась одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах, выделение алой крови из прямой кишки при дефекации. За 2 нед до госпитализации появилась желтушность склер и кожи, усилились одышка и отеки ног. Объективно: состояние средней тяжести, склеры иктеричны, кожные покровы с желтушным оттенком, живот увеличен в размерах (окружность живота 149 см), напряжен, на передней брюшной стенке выраженная венозная сеть, ноги отёчны. Границы лёгких на 2 межреберья выше нормы, при перкуссии звук лёгочный, в нижних отделах укорочение перкуторного звука при аускультации, дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах резко ослабленное. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 104 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст. Определить размеры печени и селезенки не представляется возможным из-за напряженного асцита. Анализ крови: Эр - 2,7×1012, НЬ - 80 г/л, ЦП - 0,88, тромбоциты - 11,0×1010, лейкоциты - 2,5×109, Ю - 3%, П - 5%, С - 45%, Л - 38%, М - 9%, СОЭ - 56 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 60 г/л, альбумины - 24 г/л, α1-глобулины - 14 г/л, α2-глобулины - 6 г/л, γ - глобулины 20 г/л, А/Г- коэффициент - 0,7 г/л. Общий билирубин - 91,5 ммоль/ л, прямой - 43,4 ммоль/л, непрямой - 48,1 ммоль/л, АСТ 87 Ед., АЛТ 64 Ед. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте интерпретацию лабораторных показателей. 25. Больной Ч., 40 лет, доставлен в приемное отделение скорой помощью. Около 2 ч назад после подъема тяжести у пациента началась рвота темной кровью, содержащей сгустки. Из анамнеза известно, что в детстве пациент перенес вирусный гепатит, около 10 лет назад были неоднократные гемотрансфузии после автомобильной аварии, злоупотребляет алкоголем. В течение 2 лет отмечает значительное снижение работоспособности, слабость, снижение аппетита. В течение года беспокоят геморрой, частые носовые кровотечения. Около полугода назад заметил увеличение живота в объеме. Объективно: состояние тяжелое, кожа бледная с желтушным оттенком, склеры иктеричны. На груди, плечах, в межлопаточной области - невозвышающиеся ангиомы с лучеобразно расходящимися сосудистыми веточками. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 112 в минуту, во всех точках выслушивается короткий систолический шум. Пульс малого наполнения, частый, АД 100/70 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах, в положении лежа на спине имеет «лягушачью» форму, симптом флюктуации положительный, на коже живота вокруг пупка расширенная венозная сеть. Размеры печени 20- 15-13 см, край плотный, заострен. Размеры селезенки: 16-6 см, край селезенки плотный. Задания: Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите осложнение основного заболевания. 28. У молодого человека, 27 лет, при обследовании выявлено повышение АД до 170/125 мм рт.ст. Ранее АД никогда не измерял. Со слов больного в детстве после перенесенной скарлатины находили изменения в анализах мочи, никогда не обследовался и не лечился. От службы в армии был освобожден в связи с наличием вазомоторного ринита и поллиноза. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, одутловатость лица. В лёгких без патологических изменений. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, тоны сердца звучные, акцент II тона над аортой. Ритм сердечной деятельности правильный, ЧСС 82 в минуту, АД 165/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Задания: Выделите клинические синдромы. Какие методы обследования необходимо назначить больному? 29. Больная Н., 47 лет, направлена на стационарное лечение с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, кровоточивость десны, носовые кровотечения, сильную общую слабость. В анамнезе болела желтухой. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, на коже живота, бедер экхимозы диаметром 1,5 см, различной давности. Со стороны органов дыхания и сердца патологических изменений нет. ЧСС 92 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Живот вздут, активно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в правом и левом подреберьях. Печень выступает из-под подреберья на 8 см, край острый, резко болезненная при пальпации, селезёнка пальпируется на 4 см ниже левого подреберья, болезненная, плотноватая. Анализ крови: Эр - 2,2×1012/л, НЬ - 84 г/л, тромбоциты - 118×109/л, лейкоциты - 134×109 л, Э. - 3%, Б. - 4%, миелоциты - 8%, мета-миелоциты - 2%, П. - 10%, С. - 44%, Л. - 13%, М. - 6%, СОЭ - 18 мм/ч. Диагноз дежурного врача: цирроз печени, лейкемоидная реакция. Вопросы и задания: Перечислите ведущие синдромы. |