История болезни. Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины

• Название: Учебное пособие клиническое обследование больного терапевтического профиля и методика написания истории болезни на кафедре пропедевтики внутренней медицины
• Анкор: История болезни
• Дата: 16.05.2023
• Размер: 178.79 Kb.
• Имя файла: Istoria_bolezni.docx
• Тип: Учебное пособие; #1135683
• страница: 19 из 22

Вывод к фрагменту истории болезни

Он складывается на основе таких данных :

1. 
   результатов анамнестического обследования (см. соответствующий раздел);
   
2. 
   результатов физикального обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения.
   
3. 
   результатов лабораторных и инструментальных исследований.
   

Окончательная формулировка вывода в истории болезни подается в виде обоснованной симптомно-синдромной диагностической гипотезы (не клинического нозологического диагноза).
Варианты вывода (образцы записи)

1. 
   На основании данных анамнеза (жалобы больной на периодическую сжимающую головную боль, преимущественно в затылочной и теменной области, периодические головокружения, шум в ушах, появление во время головной боли ярких пятен перед глазами, иногда - эпизоды носовых кровотечений; наличие в анамнезе жизни нескольких факторов риска (злоупотребление алкоголем, ионизирующая радиация, табакокурение, злоупотребление кухонной солью, наследственная отягощенность по повышению артериального давления); длительность заболевания свыше 5 лет; а также данных объективного физикального, лабораторного и инструментального исследований - гиперстенический тип телосложения; постоянное повышение артериального давления на плечевых артериях до 150/100-170/100 мм рт. ст., твердый пульс на лучевых артериях; перкуторно и рентгенологически - смещение кнаружи левой границы сердца, акцент ІІ тона при аускультации сердца во 2-ом межреберье справа от грудины; наличие на ЭКГ левограммы; высокого уровня базового AД на плечевой артерии (155/95 мм рт. ст.) следует считать, что больная страдает хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы с проявлениями синдрома артериальной гипертензии.
   
2. 
   На основании анамнестических данных (жалобы на одышку в состоянии покоя, особенно при физических нагрузках, постоянное сердцебиение, эпизоды перебоев в сердечной деятельности, постоянные отеки стоп и голеней, ощущение тяжести в правом подреберье, в детстве - склонность к простудным заболеваниям, частые ангины; в 10-летнем возрасте - перенесенный ревматизм); данных объективного физикального, лабораторного и инструментальных исследований, а именно: при осмотре - цианоз кожи лица, шеи и конечностей, набухание шейных вен, пульс частый (свыше 90-100 уд. в мин), аритмичный, сниженного наполнения, альтернирующий; AД на плечевой артерии 95/60 мм рт. ст., при перкуссии сердца - смещение границ сердечной тупости кверху и влево; аускультативно: на верхушке и в 5-й точке Боткина систолический и диастолический шумы, акцент ІІ-го тона на легочной артерии, положительный симптом Плеша, перкуторно и пальпаторно - увеличение печени (смещение на 3-4 см ниже правой реберной дуги); рентгенологически и на ЭКГ - признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия, правого и левого желудочков, следует сделать диагностический вывод, что больная страдает хроническим заболеванием сердечно-сосудистой системы, осложненным синдромами хронической сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения.
   

Подпись студента-куратора