Пособие. Пособие_ОЗЗ_2015. Учебное пособие курск 2015 2 удк 614(075. 8) Издается по решению ббк 51. 1 я73
 Скачать 6.06 Mb.
|
|
Глава 3. СУБЪЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И УЧАСТНИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицин- ского страхования 1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации. Статья 10. Застрахованные лица Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно про- живающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федера- ции"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах": 1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся един- ственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или 255 гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграж- дения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, ис- кусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства; (в ред. Федерального закона от 03.12.2011 N 379-ФЗ) 2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающие- ся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие); (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств; 4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Си- бири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальне- го Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования; 5) неработающие граждане: а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессио- нального, среднего профессионального и высшего профессионального образования; г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости; д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет; е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет; ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц. Статья 11. Страхователи 1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 настоящего Феде- рального закона, являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, ар- битражные управляющие. (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Феде- рального закона, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, упол- номоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхова- ние неработающего населения. (в ред. Федерального закона от 14.06.2011 N 136-ФЗ) Статья 12. Страховщик 1. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рам- ках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. 2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответ- ствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обяза- тельного медицинского страхования. Статья 13. Территориальные фонды 1. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Феде- рации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. 2. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. 3. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных террито- риальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов стра- хового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного ме- дицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и 256 условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обяза- тельного медицинского страхования. 4. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства. Статья 14. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязатель- ного медицинского страхования 1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного ме- дицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования дея- тельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федера- ции. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соот- ветствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхова- ния). 2. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской ор- ганизации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здра- воохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохра- нения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, ока- зывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. 3. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. 4. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обяза- тельного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с уче- том особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполни- тельной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере стра- ховой деятельности, и Федерального фонда. 5. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обя- зательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. 6. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую меди- цинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). 7. Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного меди- цинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской ор- ганизацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицин- скому страхованию). 8. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, за- ключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. 9. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахо- ванных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами инфор- мацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результа- тах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помо- щи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицин- ской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получе- ния полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. 10. Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - ре- естр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в террито- риальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская орга- низация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанав- 257 ливаются правилами обязательного медицинского страхования. 11. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые меди- цинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций. Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования 1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осу- ществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществ- ляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр ме- дицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно- правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. 2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомле- ния, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в кото- ром медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного меди- цинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной програм- мы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установ- лены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. 3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и пе- речень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной про- граммы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений ре- естра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхова- ния. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязатель- ном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами. 4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в те- чение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхо- вания, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязатель- ного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. 5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской по- мощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного ме- дицинского страхования. 7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицин- ской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицин- ского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установлен- ном правилами обязательного медицинского страхования. Глава 4. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, СТРАХОВАТЕЛЕЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц 1. Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обяза- тельного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицин- ского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицин- ского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном 258 правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места житель- ства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации терри- ториальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодатель- ством Российской Федерации; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских орга- низаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской по- мощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской по- мощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или не- надлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в со- ответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 2. Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской по- мощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинско- го страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организа- ции, в которой ранее был застрахован гражданин. 3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистра- ции рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их ма- тери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется стра- ховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным предста- вителем. 4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им де- еспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими за- конными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа вклю- ченных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами. 5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или че- рез своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заяв- лением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заяв- ления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (за- мене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой ме- дицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмот- ренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи. 6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются терри- ториальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обяза- 259 тельного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направ- ляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным. 7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи: 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда инфор- мируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования; 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона; 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях. Статья 17. Права и обязанности страхователей 1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование. 2. Страхователь обязан: 1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования; 2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное меди- цинское страхование. 3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представ- лять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обя- зательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона. 4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяе- мом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом. 5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установ- ленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом: 1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, по- даваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхо- вателя (далее - наделение полномочиями); 2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Рос- сийской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее - прекращение полномочий). 6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании до- кументов, представленных ими на бумажном или электронном носителе. 7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации. Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного уче- та страхователей для неработающих граждан 1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей. 2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для нерабо- тающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в со- ответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ. 3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законода- тельства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фон- 260 дом. 4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для не- работающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территори- альных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 5. Перечень должностных лиц Федерального фонда и территориальных фондов, уполномоченных со- ставлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассмат- ривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с частями 3 и 4 настоящей ста- тьи, утверждается Федеральным фондом. 6. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда. Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договора- ми, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона. Статья 20. Права и обязанности медицинских организаций 1. Медицинские организации имеют право: 1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответ- ствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмот- ренных настоящим Федеральным законом; 2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона. 2. Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязатель- ного медицинского страхования; 2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; 3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о за- страхованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в по- рядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом; 5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную меди- цинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования; 6) размещать на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи; 7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориально- му фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступ- ности и качества медицинской помощи; 8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом. |