Пособие. Пособие_ОЗЗ_2015. Учебное пособие курск 2015 2 удк 614(075. 8) Издается по решению ббк 51. 1 я73
 Скачать 6.06 Mb.
|
|
Глава 8. СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обя- зательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицин- ского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицин- скому страхованию. Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования 1. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая ме- дицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицин- ского страхования, за счет целевых средств. 2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содер- жаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организа- ции: 1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования; 2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхова- ния, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установ- ленном правилами обязательного медицинского страхования; 4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению; 5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застра- хованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхо- вания, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обяза- тельному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского стра- хования; 6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, до- говоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персо- нифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспе- чение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского 274 страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом; 8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им меди- цинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицин- ской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за полу- чением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом; 9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахо- ванных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательно- го медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятель- ности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые уста- новлены Федеральным фондом; 10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по- мощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе пу- тем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы ка- чества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; 11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным зако- ном; 12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по за- щите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; 13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненад- лежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о фи- нансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назна- чению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора; 15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансо- вом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей. 3. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования наряду с указан- ными в части 2 настоящей статьи положениями должны содержаться положения, предусматриваю- щие следующие права страховой медицинской организации: 1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского стра- хования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 настоящего Федерального закона; 2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи; 3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи; 4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом; 6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансо- вом обеспечении обязательного медицинского страхования прав. 4. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содер- жаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда: 1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в по- рядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом; 2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ве- дение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о фи- нансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; 3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхо- вого запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом; 4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обяза- тельного медицинского страхования; 5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей. 5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхо- 275 вания. 6. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с по- вышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества за- страхованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд при- нимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской органи- зации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. 7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх уста- новленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской ор- ганизации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается террито- риальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. 8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фон- да принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предо- ставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки. 9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из норми- рованного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 10. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицин- ского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об из- менении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фон- ду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей. 11. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет соб- ственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению. 12. Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом. 13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фон- ду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской ор- ганизации за период, в течение которого установлены данные нарушения. 14. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмеще- нии страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень наруше- ний договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 15. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 16. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва. 17. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страхо- вой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательно- го медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмот- 276 ренные частями 2 и 3 настоящей статьи. 18. Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предна- значенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответ- ствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного меди- цинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. 19. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, ко- торые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхова- ния и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного меди- цинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхо- ванию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая меди- цинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с террито- риальной программой обязательного медицинского страхования. 3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова- нию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой меди- цинской организации: 1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информа- ции о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности; 2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом; 3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской органи- зации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельно- сти. 4. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова- нию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской ор- ганизации: 1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необ- ходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помо- щи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи; 2) представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь; (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом; 4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей. 5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организа- ции, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвую- 277 щих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обяза- тельному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского стра- хования. 7. За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказа- ние и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая меди- цинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в раз- мере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, дей- ствующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. 8. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего ка- чества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установле- ны указанным договором. 9. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхо- ванию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Сред- ства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования. (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 10. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятель- ности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова- нию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страхо- вой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление ме- дицинской деятельности. 11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицин- скому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по норма- тивно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности. |