Пособие. Пособие_ОЗЗ_2015. Учебное пособие курск 2015 2 удк 614(075. 8) Издается по решению ббк 51. 1 я73
 Скачать 6.06 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ от 1 декабря 2010 г. N 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю: 1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, ка- чества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова- нию (далее - Порядок). 2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и стра- ховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведе- нии контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обяза- тельному медицинскому страхованию. Председатель А.ЮРИН ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) I. Общие положения 1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и усло- вий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной про- граммой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 2. Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориаль- ной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату меди- цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надле- жащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования. II. Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 291 3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовы- ваемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экс- пертизы качества медицинской помощи. 4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательно- му медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязатель- ного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 5. Цели контроля: 5.1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; 5.2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объ- еме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского стра- хования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату меди- цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответ- ствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов ме- дицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных наруше- ний по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; 5.4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими органи- зациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской по- мощи по программам обязательного медицинского страхования; 5.5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изуче- нию удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской по- мощи; 5.6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании. 6. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. III. Медико-экономический контроль 7. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федера- ции" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной ме- дицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицин- ского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской по- мощи. 8. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 9. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях: 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного об- мена в сфере обязательного медицинского страхования; 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией 292 (плательщика); 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи: а) территориальной программе обязательного медицинского страхования; б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицин- скому страхованию; в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятель- ности; 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимо- сти в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обяза- тельного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицин- ского страхования. 10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического кон- троля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой запи- си реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико- экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Феде- ральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для от- каза в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения по- вторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспер- тизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхо- вания или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме кон- троля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования). IV. Медико-экономическая экспертиза 11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального зако- на - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъ- явленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно- отчетной документации медицинской организации. 12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка). 13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: а) целевой медико-экономической экспертизы; б) плановой медико-экономической экспертизы. 14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при ока- зании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахован- ных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт ме- дицинской помощи; в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицин- 293 ской помощи в медицинской организации. 15. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико- экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому стра- хованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату. 16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются: а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказа- ние и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях; б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие уста- новленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного меди- цинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования; в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов. 17. Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к опла- те счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организа- ций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответ- ствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) 8% - стационарной медицинской помощи; 8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре; 0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицин- ской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи дол- жен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем. 18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, ото- бранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответ- ствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхова- ния, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза. 19. По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (приложение 3 к настоящему Порядку) в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской органи- зации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования. (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской ор- ганизации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем основа- ний для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспер- тизы качества медицинской помощи. V. Экспертиза качества медицинской помощи 20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление 294 причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. 21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предо- ставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицин- ской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской по- мощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. 22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицин- ского страхования или страховой медицинской организации. 23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде: а) целевой экспертизы качества медицинской помощи; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи. 24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, опреде- ленных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25 настоя- щего раздела. (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) 25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; б) исключен. - Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 144; в) летальных исходов при оказании медицинской помощи; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной гос- питализации; ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахован- ных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт ме- дицинской помощи. 26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобран- ным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предо- ставления счета на оплату. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчис- ляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обраще- нии (госпитализации). Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предостав- ления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представите- лей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей. 27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жа- лоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента ока- зания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными норма- тивными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. 28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям. 29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответ- ствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахо- ванных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату меди- 295 цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласо- ванным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунк- том 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения; в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения; при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев ле- чения по результатам медико-экономического контроля. 31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания ме- дицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным: а) методом случайной выборки; б) по тематически однородной совокупности случаев. 32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки прово- дится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевремен- ное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполне- нием медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходова- ние ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахован- ных лиц. 33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицин- скому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях. Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских органи- заций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности: а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей; б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. 34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач: а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе; б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам. 35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской ор- ганизации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка). 36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахо- ванному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экс- пертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицатель- ного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской орга- низации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица. При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицин- 296 ской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской по- мощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с зако- нодательством Российской Федерации. 37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы каче- ства медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему По- рядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. (в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федераль- ным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5, 6 к настоящему Порядку), яв- ляются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обяза- тельному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской по- мощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку). На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи. VI. Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций 38. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских ор- ганизаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди- цинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 39. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской по- мощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключе- ниям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи. 40. Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи. 41. Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования докумен- тальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской органи- зации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской по- мощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой ме- дицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка). 42. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы. 297 Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхо- вания в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить: страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества меди- цинской помощи; медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необ- ходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением. 43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества ме- дицинской помощи. В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицин- ские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов. (п. 43 в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) 44. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформлен- ные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рас- смотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. 45. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согла- сия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон. 46. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обяза- тельного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обя- зательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о фи- нансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территори- альным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией. В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страхо- вой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования ис- пользует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 ста- тьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской орга- низации меры необоснованными. 47. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении наруше- ний в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества ме- дицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содер- жит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации: а) наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования; б) дату (период) проверки страховой медицинской организации; в) состав комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования; г) нормативные правовые акты, являющиеся основанием для проведения контроля за деятель- ностью страховой медицинской организации по организации и проведению контроля и причины проведения контроля; д) факты ненадлежащего выполнения страховой медицинской организацией договорных обя- 298 зательств по организации и проведению контроля с указанием актов реэкспертизы; е) меру ответственности страховой медицинской организации за выявленные нарушения; ж) приложения (копии актов реэкспертизы и другое). Претензия подписывается директором территориального фонда обязательного медицинского страхования. Исполнение по претензии осуществляется в течение 30 рабочих дней с даты ее получения стра- ховой медицинской организацией, о чем информируется территориальный фонд обязательного ме- дицинского страхования. 48. В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской орга- низации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи. 49. Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской органи- зацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К стра- ховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. (п. 49 в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) 50. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обра- щений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией. VII. Взаимодействие субъектов контроля 51. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координа- цию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими орга- низациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказа- ние и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 52. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса меди- цинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. 53. В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы каче- ства медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию. 54. Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Россий- ской Федерации. 55. На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской органи- зацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования. О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и про- ведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия инфор- мирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. VIII. Учет и использование результатов контроля 299 56. Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля. Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля (приложение 2 к настоящему Порядку), медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую орга- низацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использо- ванием электронно-цифровой подписи. 57. В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем стра- ховой медицинской организации/территориального фонда обязательного медицинского страхова- ния, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получате- ля. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлени- ем описи) с уведомлением. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии га- рантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. 58. Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской ор- ганизации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заве- ряются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организа- цию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий. 59. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основе анализа дея- тельности субъектов контроля разрабатывает предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского стра- хования и информирует орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здра- воохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 60. В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к ли- цу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основа- нии результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответству- ющим актом. IX. Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования 61. В целях обеспечения прав на получение доступной и качественной медицинской помощи застрахованные лица информируются медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами обязательного медицинского страхования о выявлен- ных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обяза- тельного медицинского страхования, в том числе по результатам контроля. 62. Работа с обращениями граждан в Федеральном фонде обязательного медицинского стра- хования, территориальных фондах обязательного медицинского страхования и страховых медицин- ских организациях проводится в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными право- выми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. 63. При поступлении в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обя- зательного медицинского страхования жалобы застрахованного лица или его представителя на ока- 300 зание медицинской помощи ненадлежащего качества результаты рассмотрения жалобы по итогам экспертизы качества медицинской помощи направляются в его адрес. 64. В страховых медицинских организациях, организующих службу представителей страховых медицинских организаций по осуществлению в медицинских организациях, участвующих в реализа- ции программ обязательного медицинского страхования, работы по защите прав и законных интере- сов застрахованных лиц, представители страховых медицинских организаций принимают участие в подготовке и размещении информационных материалов по защите прав застрахованных лиц и ре- зультатам контроля, а также обеспечивают получающих в медицинских организациях медицинскую помощь застрахованных лиц информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав. X. Порядок применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля 65. На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по ре- зультатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы каче- ства медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты меди- цинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую ме- дицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком. 66. Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской по- мощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате ме- дицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицин- ской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выяв- лены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 67. Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организа- цией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно. 68. При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, каче- ства и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефек- тов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возвра- та сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 69. За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадле- жащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на ос- новании предписания, содержащего: а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организа- ции, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф); б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, 301 номера и даты актов контроля); в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании меди- цинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа); г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соот- ветствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руково- дителя) организации, проводившей контроль). (п. 69 в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) 70. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более основа- ний для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к ме- дицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. 71. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской органи- зацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахован- ному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном зако- нодательством Российской Федерации. 72. Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом. XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля 73. В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления пре- тензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому об- разцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материа- лами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в меди- цинской организации. 74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации доку- менты и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда. 75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадле- жащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по ре- зультатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. (абзац введен Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 144) Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится стра- ховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного рас- 302 чета с медицинской организацией за отчетный период). 76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она впра- ве обжаловать это решение в судебном порядке. XII. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования 77. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за преде- лами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного меди- цинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III - V настоящего Порядка. XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи 78. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую эксперти- зу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной спе- циальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 79. Основными задачами специалиста-эксперта являются: а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказа- ние и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установле- ния соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации ме- дицинской организации; б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспече- нии гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества. 80. Основными функциями специалиста-эксперта являются: а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопо- ставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядка- ми оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи; б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи; в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества меди- цинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, кли- нические протоколы, методические рекомендации и другое); г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы; д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организа- ции по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к меди- цинской организации; е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению це- левых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи; з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством ока- занной медицинской помощи. 81. Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерально- го закона осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, 303 имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинско- го страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 84 настоящего раздела). Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккреди- тации специалиста или сертификатом специалиста. При проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности/конфиденциальности. 82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение эксперти- зы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного ре- зультата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании. Эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отно- шениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, ко- гда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт каче- ства медицинской помощи принимал участие. 83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи: а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического про- цесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов; б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания ме- дицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические ре- комендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи; в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечи- вает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевре- менный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую орга- низацию; г) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V насто- ящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предвари- тельные результаты экспертизы качества медицинской помощи. (пп. "г" в ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144) 84. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской по- мощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и про- граммно-технических принципов. Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества меди- цинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования. В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обяза- тельного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи. |