Пособие. Пособие_ОЗЗ_2015. Учебное пособие курск 2015 2 удк 614(075. 8) Издается по решению ббк 51. 1 я73
 Скачать 6.06 Mb.
|
|
Глава 9. КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицински- ми организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обя- зательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществля- ется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспер- тизы качества медицинской помощи. 3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной ме- дицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской ор- ганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обя- зательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. 4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания ме- дицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной меди- цинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, 278 имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствую- щую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхо- вания. 6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помо- щи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения заплани- рованного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказа- нии медицинской помощи. 7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом каче- ства медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образо- вание, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по со- ответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экс- пертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, терри- ториальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества меди- цинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. 7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экс- пертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж ра- боты по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального ре- естра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспер- тов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Феде- ральным фондом. (часть 7.1 введена Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходи- мым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию. 9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы каче- ства медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Фе- деральным фондом. 10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по- мощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условия- ми договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова- нию. 11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объе- мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико- экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помо- щи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территори- альный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, ме- дико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицин- ская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федера- ции, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи. 12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по- мощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организация- ми, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем ос- нований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 279 2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, след- ствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицин- ской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заклю- ченным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному меди- цинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования. 3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадле- жащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодатель- ством Российской Федерации. Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объе- мов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи 1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицин- ской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материала- ми в территориальный фонд. 3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской по- мощи. 4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза каче- ства медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжа- ловать это решение в судебном порядке. Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования 1. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования (далее - персони- фицированный учет) - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обяза- тельного медицинского страхования. 2. Целями персонифицированного учета являются: 1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обяза- тельного медицинского страхования; 2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного меди- цинского страхования; 3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обяза- тельного медицинского страхования. 3. Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Фе- деральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими органи- зациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмот- ренными настоящим Федеральным законом. 4. Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществ- ляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсион- ным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организация- ми, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом. 5. Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным ор- ганом исполнительной власти. Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской 280 помощи, оказанной застрахованным лицам 1. В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной за- страхованным лицам. 2. При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: 1) фамилия, имя, отчество; 2) пол; 3) дата рождения; 4) место рождения; 5) гражданство; 6) данные документа, удостоверяющего личность; 7) место жительства; 8) место регистрации; 9) дата регистрации; 10) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законода- тельством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обя- зательного пенсионного страхования; 11) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 12) данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; 13) дата регистрации в качестве застрахованного лица; 14) статус застрахованного лица (работающий, неработающий). 3. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах ведется в форме единого регистра застрахованных лиц, являющегося совокупностью его центрального и региональных сегментов, со- держащих сведения о застрахованных лицах. 4. При ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахо- ванным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений: 1) номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; 2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; 3) виды оказанной медицинской помощи; 4) условия оказания медицинской помощи; 5) сроки оказания медицинской помощи; 6) объемы оказанной медицинской помощи; 7) стоимость оказанной медицинской помощи; 8) диагноз; 9) профиль оказания медицинской помощи; 10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препара- ты; 11) примененные медико-экономических стандарты; 12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь; 13) результат обращения за медицинской помощью; 14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди- цинской помощи. 5. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их до- стоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается электронной цифровой подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. 6. Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи относятся к информа- ции ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Фе- дерации. 7. Сведения о застрахованном лице, предусмотренные пунктами 11 - 14 части 2 настоящей статьи, предоставляются Федеральным фондом по межведомственным запросам органам государственной власти, предоставляющим государственные услуги, или органам местного самоуправления, предо- ставляющим муниципальные услуги, если для предоставления государственной или муниципальной услуги предусмотрено предоставление таких сведений или документа, содержащего такие сведения, в указанные государственные органы или органы местного самоуправления. (часть 7 введена Федеральным законом от 28.07.2012 N 133-ФЗ) Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования 281 1. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право за- страхованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхова- ния. 2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным при- ложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным зако- ном от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муници- пальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавлива- ются правилами обязательного медицинского страхования. Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу КонсультантПлюс: примечание. С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Фе- деральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 51 данного документа). 1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинско- го страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона, в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд. 2. В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицин- ская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования. Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой меди- цинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам 1. Медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахо- ванным лицам, предусмотренные пунктами 1 - 13 части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнитель- ной власти. 2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахован- ным лицам, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обя- зательному медицинскому страхованию. 3. Страховые медицинские организации и медицинские организации в соответствии с правилами ор- ганизации государственного архивного дела хранят копии документов на бумажном и электронном носителях, содержащих сведения, указанные в части 1 настоящей статьи и предоставляемые в тер- риториальный фонд для ведения персонифицированного учета. 4. Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды опре- деляют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о меди- цинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивают их конфиденциальность в соот- ветствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите пер- сональных данных. 5. После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электрон- ном носителях в страховой медицинской организации, указанных в части 3 настоящей статьи, данные копии подлежат уничтожению в соответствии с законодательством Российской Федерации на основа- нии акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации. 6. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахован- ным лицам, указанные в части 1 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с законода- тельством Российской Федерации. Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ве- дении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам 1. Страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной 282 застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения пер- сонифицированного учета. 2. Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахован- ным лицам, предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд в объеме и сроки, которые установлены договором о финансовом обеспечении обязательного меди- цинского страхования, но не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным. 3. На основании сведений, указанных в части 1 статьи 47 настоящего Федерального закона и части 1 настоящей статьи, территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицин- ской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с настоящим Федеральным законом и порядком ведения персонифицированного учета. 4. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахован- ным лицам, в территориальных фондах осуществляется на бумажных и (или) электронных носителях. При несоответствии сведений на бумажных носителях и сведений на электронных носителях приори- тет имеют сведения на бумажных носителях. 5. Сведения, указанные в части 4 настоящей статьи, подлежат хранению в соответствии с правилами организации государственного архивного дела. Статья 49. Взаимодействие территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователя для неработающих граждан и территориального фонда при ведении персонифициро- ванного учета сведений о застрахованных лицах 1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации ежеквартально не позднее 15- го числа второго месяца, следующего за отчетным периодом, предоставляет в соответствующий тер- риториальный фонд сведения о работающих застрахованных лицах, указанные в пунктах 1 - 10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального закона. 2. Страхователь для неработающих граждан ежемесячно не позднее 5-го числа каждого месяца предоставляет в соответствующий территориальный фонд сведения о неработающих застрахован- ных лицах, предусмотренные пунктами 1 - 10 и 14 части 2 статьи 44 настоящего Федерального зако- на. 3. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, страхователи для нерабо- тающих граждан осуществляют обмен информацией с территориальными фондами в электронном виде в порядке, определяемом соглашениями об информационном обмене, и по форме, утверждае- мой Федеральным фондом и Пенсионным фондом Российской Федерации. 4. Территориальные фонды в течение 15 рабочих дней со дня получения сведений о застрахованном лице, предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи, вносят их в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц. |