Пособие. Пособие_ОЗЗ_2015. Учебное пособие курск 2015 2 удк 614(075. 8) Издается по решению ббк 51. 1 я73
 Скачать 6.06 Mb.
|
|
Глава 6. ПРАВОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА И ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда 1. Правовое положение Федерального фонда определяется федеральным законом о государствен- ных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Правитель- ством Российской Федерации. 2. Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда и председа- тель Федерального фонда. 3. Правление Федерального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда и осуществляющим текущий контроль за его дея- тельностью. 4. В состав правления Федерального фонда входят 11 человек. Руководитель уполномоченного фе- дерального органа исполнительной власти и председатель Федерального фонда входят в состав правления Федерального фонда по должности. Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Российской Федерации по представлению руководителя уполномоченного феде- рального органа исполнительной власти. 5. Правление Федерального фонда возглавляет председатель правления Федерального фонда. Председателем правления Федерального фонда по должности является руководитель уполномочен- ного федерального органа исполнительной власти. 6. В состав правления Федерального фонда могут входить представители федеральных органов за- конодательной и исполнительной власти, общероссийских объединений работодателей, общерос- сийских объединений профсоюзов и иных общественных объединений. При включении в состав правления Федерального фонда представителей общероссийских объединений работодателей и об- 268 щероссийских объединений профсоюзов они входят в состав правления Федерального фонда на па- ритетных началах. 7. Председатель Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации по предложению руководителя уполномоченного федераль- ного органа исполнительной власти. 8. Федеральный фонд: 1) участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхо- вания в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 3) получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и свое- временностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; 4) вправе начислять в соответствии со статьей 25 настоящего Федерального закона и взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное меди- цинское страхование неработающего населения, штрафы и пени в порядке, аналогичном порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взно- сах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федера- ции, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обяза- тельного медицинского страхования"; 5) устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчет- ности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 6) издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными настоящим Федеральным законом; 6.1) утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в норматив- ных правовых актах, предусмотренных настоящим Федеральным законом, и порядки их заполнения, если иное не установлено настоящим Федеральным законом; (п. 6.1 введен Федеральным законом от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 7) осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицин- ском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии; 8) определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования; 9) ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфе- ре обязательного медицинского страхования; 10) ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обяза- тельного медицинского страхования; 11) ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком органи- зации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской по- мощи; 12) ведет единый регистр застрахованных лиц; 13) вправе обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации; 14) в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получе- ния и использования; 15) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию огра- ниченного доступа; 16) осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования; 17) осуществляет подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров, в том числе за пределами территории Российской Федерации, для Федерального фонда и территориальных фондов в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; 18) осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного меди- цинского страхования. Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда 1. Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государ- ственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами 269 и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Феде- рации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации. 2. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского стра- хования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гаран- тий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обяза- тельного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, за- коном о бюджете территориального фонда. 3. Имущество территориального фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта Российской Фе- дерации и используется территориальным фондом на праве оперативного управления. 4. Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом. 5. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его де- ятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов Российской Федерации. Состав правления территориально- го фонда утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Россий- ской Федерации. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административно- хозяйственные и организационно-распорядительные функции. 6. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу госу- дарственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду. Положение о террито- риальном фонде утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации. (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: 1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказа- ния гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на тер- ритории субъекта Российской Федерации; 2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского стра- хования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения фи- нансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Феде- ральным фондом; 3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и свое- временностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования; 4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистри- рует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан; 5) начисляет в соответствии со статьей 25 настоящего Федерального закона недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном порядку, уста- новленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязатель- ного медицинского страхования"; 6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормати- вы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицин- ской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования; 8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Фе- деральным законом; 9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с поряд- ком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления меди- цинской помощи; 10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имуще- ственного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; 270 11) вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затрачен- ной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу; 12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; 13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных ли- цах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным ли- цам в соответствии с законодательством Российской Федерации; 14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обя- зательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации; 15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации; 16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц; 17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию огра- ниченного доступа; 18) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. 8. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за меди- цинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установлен- ном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты пред- ставления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориаль- ный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания меди- цинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного тер- риториальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на опла- ту медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предо- ставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказан- ную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного ме- дицинского страхования. (в ред. Федерального закона от 30.11.2011 N 369-ФЗ) 9. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахован- ным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Россий- ской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, уста- новленном правилами обязательного медицинского страхования. Глава 7. ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования 1. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы госу- дарственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Прави- тельством Российской Федерации. 2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской по- мощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. 3. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предо- ставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обяза- тельного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффи- циента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. 4. Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского стра- хования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицин- ской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой 271 программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Рос- сийской Федерации. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (сани- тарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюдже- тов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализи- рованной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается федеральным за- коном, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения (часть 5 статьи 51 данного документа). 6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за ис- ключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специали- зированная медицинская помощь в следующих случаях: 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым пу- тем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. 7. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных ма- териалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химика- тов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лабо- ратории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, комму- нальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расхо- ды, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. 8. Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, вклю- чаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помо- щи к установленным настоящим Федеральным законом. 9. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к терри- ториальным программам обязательного медицинского страхования. С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицин- ского страхования в субъектах Российской Федерации может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения условия выполнения нормативов, уста- новленных базовой программой обязательного медицинского страхования, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Дополнительные основания, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень 272 страховых случаев, а также связанные с ними объемы страхового обеспечения утверждаются терри- ториальной программой обязательного медицинского страхования раздельно от установленных ос- нований, видов, условий оказания медицинской помощи, перечня страховых случаев, объемов соот- ветствующего страхового обеспечения базовой программой обязательного медицинского страхова- ния (часть 4 статьи 51 данного документа). Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования 1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть террито- риальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской по- мощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. 2. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой про- граммой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской по- мощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансо- вого обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. 3. Норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования норматив финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. 4. Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в части 3 настоящей статьи, осуществляется за счет платежей субъектов Россий- ской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда, в размере разницы между нор- мативом финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского стра- хования и нормативом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федера- ции. 5. В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направле- ний использования средств обязательного медицинского страхования. 6. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базо- вой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Рос- сийской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, со- держит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. 7. Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя пе- речень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установ- ленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения тре- бований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования. 8. При установлении территориальной программой обязательного медицинского страхования перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования территориальная программа обяза- тельного медицинского страхования должна включать в себя также значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансо- вых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахован- ное лицо, значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских орга- низаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского стра- хования, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях. 9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполни- 273 тельной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых меди- цинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Фе- дерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательно- го медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с по- ложением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. 10. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахован- ных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской по- мощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъ- екта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицин- ского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахо- ванным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. 11. Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда. |