Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста. Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра. Учебное пособие москва издательство Российского университета дружбы народов Для студентов медицинского факультета специальности Лечебное дело
 Скачать 0.68 Mb.
|
Глава 6. Хирургическая патология передней брюшной стенки и половых органов.6.1 Аномалии желточного протока. В первые недели внутриутробного развития человека функционируют эмбриональные протоки – желточный (ductus omphali) и мочевой(urachus), которые входят в состав пупочного канатика. Первый служит для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком, по второму осуществляется отток мочи в околоплодные воды. На 3-5-м месяце внутриутробной жизни наблюдается обратное развитие протоков. Мочевой проток, в частности, полностью атрофируется и превращается в срединную связку, располагающуюся с внутренней поверхности передней брюшной стенки. Возможны различные нарушения облитерации желточного протока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился необлитерированный проток, различают: 1) свищи пупка полные и неполные; 2) дивертикул подвздошной кишки. 6.1.1 Полные свищи пупка возникают в тех случаях, когда желточный проток остается открытым на всем протяжении. При этом состоянии содержимое подвздошной кишки выделяется через пупочную ранку. Клиника и диагностика. В случае необлитерированного желточного протока при рождении ребенка обращают внимание на аномально утолщенный пупочный канатик и несколько расширенное пупочное кольцо. Отпадение пуповины чаще задерживается, а после того, как это произошло, в центре пупочной ямки обнаруживается свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и кишечным отделяемым. В тех случаях, когда свищ широкий и достаточно длинный, при беспокойстве ребенка может возникнуть эвагинация кишки, сопровождающаяся кишечной непроходимостью. Раннее отсечение пуповины на 2-3 сутки жизни в случае необлитерированного желточного протока часто осложняется эвентрацией кишечных петель через дефект брюшины в пупочной ямке. Кишечная петля, ущемленная в пупочном кольце, может некротизироваться. При полных свищах мочевого протока моча может оттекать каплями, иногда при натуживании – даже струйкой. Диагноз полного свища пупка не труден и при широком свище ставится на основании характерных выделений. Ценным диагностическим приемом является фистулография. Для этого в свищ или мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего и следят за прокрашиванием мочи. По рентгенограммам ход свища можно проследить при его катетеризации или после введения контрастного вещества. При узком свище, когда общее состояние ребенка не страдает, а отделяемое скудное, нет показаний к срочной операции, особенно если удается предупредить мацерацию кожи в области пупка. При отсутствии тенденции к уменьшению мочеотделения из пупочного свища в течение 3 – 4 недель следует провести оперативное вмешательство. При незарощенном желточном протоке проводят срединную лапоротомию, выделяют свищевой ход на всем протяжении, проводят клиновидную резекцию кишки и накладывают анастомоз. При операции по поводу мочевого протока разрез кожи проводят от пупка до лобка, проток выделяют внебрюшинно вплоть до слизистой оболочки мочевого пузыря, где свищевой ход прошивают кетгутом, перевязывают и удаляют. 6.1.2 Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитерации дистального отдела желточного протока и наблюдаются значительно чаще полных. Клиника и диагностика. Характерны скудные выделения из пупочной ямки, вследствие чего детей длительно лечат по поводу "мокнущего пупка". При присоединении инфекции отделяемое становится гнойным. Осмотр пупочной ямки позволяет обнаружить среди необильных грануляций точечное свищевое отверстие со скудным отделяемым. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1-2 см, диагноз свища становится несомненным. Если ход тянется но напровлению к лону , скорее можно думать о неполном свище урахуса. Зонд, введенный в свищ и идущий в глубь брюшной полости, указывает на незаращенный желточный проток. Направление и длину свища можно установить с помощью фистулографии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с фунгусом пупка, для которого характерно разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ямки из-за инфицирования и задержки эпителизации. Свищ при этом не удается выявить, Санации и прижигания ляписом обычно приводит в течение 1 – 2 нед. к заживлению пупочной ранки, чего не бывает при свищах. Для усиления облитерации свища в него можно вводить прижигающие и дезинфицирующие вещества (5% раствор йодной настойки, 10% раствор нитрата серебра – 0,5 мл, 1 раз в 7- 10 дней). Консервативное лечение должно ограничиваться 6 – месячным сроком, после чего отсутствие эффекта является показанием к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении свища на всем протяжении, желательно без вскрытия брюшной полости. Кисты пупка.Эти нарушения также являются результатом неполной облитерации желточного или мочевого протоков, встречаются значительно реже, чем свищи пупка. Кисты урахуса располагаются в толще брюшной стенки между пупком и лобком, кисты желточного протока локализуются в брюшной полости, очень редко они ограничены областью самого пупка. Клиническая картина заболевания зависит от возникающих осложнений. Общие симптомы: болезненные ощущения в нижней половине живота, подъем температуры, при воспалении могут быть явленияинтоксикации. Пальпаторно определяется опухолевидное образование, прилегающее к брюшной стенке. При кисте урахуса выявляется болезненный инфильтрат в самой стенке живота, ниже пупка по средней линии. Лечение только хирургическое. 6.1.3Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) является остатком не исчезнувшего полностью желточного протока, который соединяет первичную кишку с желточным мешком, являющимся источником питания зародыша в доплацентарный период его развития. Дивертикул Меккеля представляет собой выпячивание участка на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки. Описаны случаи расположения дивертикула на брыжеечном крае и даже в толще брыжейки. Расстояние дивертикула от баугиневой заслонки варьирует от 10 до 90 см. От его верхушки может отходить тяж к пупку, который бывает причиной заворота кишки вокруг него. Форма дивертикула различна: от конусовидной с широким основанием до грибовидной на узкой ножке. Иногда напоминает червеобразный отросток с колбовидным утолщением на конце. Слизистая дивертикула, выстилающая его изнутри, соответствует таковой у несущей его петли тонкой кишки, но в ней часто бывают островки эктопированной слизистой желудка и поджелудочной железы. Они являются причиной пептических язв дивертикула, которые дают начало дивертикулитам, могут осложняться перфорацией или профузным кровотечением в просвет кишки. Дооперационная диагностика дивертикула трудна, чаще всего это заболевание клинически протекает как острый аппендицит. Это объясняется близостью анатомического расположения червеобразного отростка и дивертикула Меккеля. Существует в хирургии правило: если изменения в червеобразном отростке не соответствуют клиническим проявлениям острого аппендицита, необходимо провести ревизию тонкой кишки для поиска дивертикула. Все виды непроходимости на почве меккелева дивертикула подразделяют на две группы: 1) непроходимость вызванная дивертикулом, фиксированным к пупку или другим отделам брюшной полости (странгуляция в результате заворота кишки вокруг фиксированного дивертикула) 2) непроходимость при свободном дивертикуле (инвагинация или ущемление дивертикула в грыже (грыжа Литтре) Кишечная непроходимость, как правило странгуляционная: острое начало, схваткообразные боли в животе, рефлекторная рвота, вздутие живота через несколько часов от начала заболевания, усиление перистальтики. При инвагинации выявляется кровь в стуле. Рентгенологическая картина соответствует низкой кишечной непроходимости с локализацией рентгенологических симптомов вокруг пупк. Среди осложнений, вызываемых дивертикулом, пептическая язва и кровотечение занимает по частоте второе место после кишечной непроходимости. Эктопированная в дивертикул ткань желудка и поджелудочной железы вызывает изъязвление слизистой оболочки, эрозию сосуда и кровотечение. Дифференциальный диагноз следует проводить с кишечными полипами, при которых кровь алой окраски, выделяется скуднее в конце дефекации. Сходную клиническую картину дает ангиоматоз кишечника. Если позволяет состояние ребенка можно выполнить радиоизотопное исследование, которое четко указывает на эктопированную слизистую желудка или поджелудочной железы. Подтвердить дивертикул как причину кишечного кровотечения может также лапароскопия Все заболевания дивертикула Меккеля лечат оперативным путем – резекцией. Способ резекции определяется формой дивертикула. 6.2 Аномалии развития передней брюшной стенки. 6.2.1 Грыжа белой линии живота. Грыжевые выпячивания располагаются по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, и делятся на параумбиликальные и эпигастральные.Возникновение подобных грыж связывают с недоразвитием апоневротического тяжа, называемого белой линией живота. Между пучками апоневротических волокон белой линии живота, могут быть щелевидные дефекты. Через не закрывшиеся дефекты в апоневрозе проникают небольшие участки предбрюшинной клетчатки с прилежащей париетальной брюшиной. Клиническая картина Грыжа протекает бессимптомно и обнаруживаются случайно родителями или врачами при профилактическом осмотре. По средней линии живота определяется округлое выбухание, чаще гладкое, эластичное, слегка болезненное при пальпации. Грыжу белой линии живота следует отличать от диастаза прямых мышц живота – аномалии или варианта развития передней брюшной стенки. Грыжи белой линии живота лечат оперативным путем в плановом порядке. Экстренно операция выполняется лишь при ущемлении. 6.2.2 Пупочная грыжа - дефект развития передней брюшной стенки - встречается у детей довольно часто, особенно у девочек. Условиями, способствующими ее образованию, служат анатомические особенности этой области. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи. Клиника и диагностика. Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребенка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость, и тогда хорошо прощупывается пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание при малейшем беспокойстве ребенка появляется, но также быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать о том, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Лечение при пупочной грыже зависит от ее формы и возраста ребенка. В значительном числе случаев у детей в процессе роста наблюдается самоизлечение, которое наступает обычно к 2-3 годам. Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление мышц передней брюшной стенки. После трех лет пупочное кольцо, как правило, самостоятельно не закрывается, и рассчитывать на самоизлечение не приходится. Оперативное вмешательство - пластическое закрытие пупочного кольца выполняют в возрасте после 3 лет. 6.2.3 Паховая и пахово-мошоночная грыжа. Анатомической предпосылкой образования паховых грыж является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины (processusvaginalis peritonei), который является грыжевым мешком. К моменту рождения влагалищный отросток только в 75% случаев подвергается полной облитерации. В возникновении паховых грыж у детей наряду с незаращенным вагинальным отростком придают значение и анатомической предрасположенности брюшной стенки, заключающейся в сужении живота к низу, большим углом наклона пупартовой связки, относительно широким паховым кольцом. Паховые грыжи у детей относятся к косым: выпячивание проходит по паховому каналу через внутреннее и наружное отверстие вдоль элементов семенного канатика. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи принято разделять на канатиковые и яичковые. При яичковой грыже брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении и создается впечатление, что яичко лежит в грыжевом мешке: в действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет. Практическое значение больше имеет разделение грыж на паховые и пахово–мошоночные (когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку). Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальник, у девочек яичник, иногда вместе с трубой. Скользящие грыжи встречаются довольно редко, в основном они локализуются справа, где задней стенкой грыжевого мешка служит купол сленой кишки или еще реже – часть стенки мочевого пузыря. Паховые грыжи проявляются овальным выпячиванием в паховой области. Почти в 4% случаев грыжевое выпячивание опускается по ходу семенного канатика в мошонку до яичка. У девочек значительные перемещения не наблюдаются, но большие грыжи могут занимать всю область большой половой губы. Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, слегка болезненное, легко вправимое в брюшную полость. Дифференциальная диагностика паховой грыжи проводится в основном с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, для которых характерно постепенное изменение величины образования. Кроме того, при диафаноскопии водянка хорошо просвечивается и невправляется в брюшную полость. При остро возникшей кисте семенного канатика болезненные ощущения не выражены. Пальпация кисты безболезненна, она хорошо смещается, нередко удается определить свободное паховое кольцо. При вправлении грыжи в брюшную полость может издаваться короткий “урчащий” звук. У девочек содержимым грыжевого мешка может быть яичник, причем нередко встречается его заворот в мешке. При малейшем сомнении, вопрос должен решаться в пользу оперативного лечения. При неущемленных паховых грыжах операцию проводят по установлении диагноза, учитывая возраст и общее состояние ребенка. У детей в возрасте до 6 мес. жизгни в период адаптации лучше избегать плановых операций, по возможности также следует откладывать вмешательство и у детей с поражением центральной нервной системы. Не следует допускать формирования больших пахово–мошоночных грыж, которые нарушают режим физического развития ребенка. Серьезным осложненим паховых грыж является их ущемление. Клинические прявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластичным и болезненным. При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо прибегнуть к консервативным мероприятиям. Проводить их позволяет податливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника. Консервативные мероприятия направлены на расслабления мышц живота. Это прежде всего назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно – легкое массирование грыжевого выпячивания. Какое–либо насилие при этом не допускается, так как может привести к разрыву ущемленной кишки с последующим вправлением ее в брюшную полость. Лечение паховых грыж только оперативное. До недавнего времени наиболее распространенным видом оперативного вмешательства было выделение из элементов семенного канатика грыжевого мешка и его ампутация с последующим укреплением апоневроза и уменьшением наружного пахового кольца с помощью наложения 1 – 2 швов на апоневроз (по Ру–Краснобаеву). Существуют очень много способов укрепления передней стенки пахового канала у детей; одним из них является его ушивание после рассечения гофрирующими швами. Мы полагаем, чем проще методика операции, тем меньше возможностей для технических погрешностей. У детей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и перевязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с боюшной полостью. После этого вагинальный отросток быстро облитерируется (Duhamel). У маленьких детей для этого не требуется вскрывать паховый канал. В силу близости наружного и внутреннtго паховых колец, мешок легко вытянуть до шейки и обработать по общепринятой методике. При ущемленных паховых грыжах также следует соблюдать принцип максимального щажения тканей. Если во время операции грыжевое содержимое вправилось без рассечения кольца, то следует ограничиться выделением шейки грыжевого мешка и пересечением после его прошивания. При вскрытии грыжевого мешка и рассечении пахового кольца грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок выделяют, у шейки прошивают и пересекают, не удаляя его полностью. Накладывают 2 – 3 шва на рассеченный апоневроз и рану зашивают наглухо. Большие возможности для еще более щадящих операций предоставила современная лапороскопическая техника. Она позволяет разобщить брюшную полость с просветом вагинального отростка брюшины через лапороскоп со стороны брюшной полости, вообще не входя в паховый канал. 6.2.4 Спигелеева грыжа. Это грыжа в области полулунной линии живота. Происхождение подобных грыж связывают с анатомической слабостью области спигелевой линии, особенно в тех случаях, когда имеется больщой диастаз между поперечной и прямой мышцами живота. Чаще всего грыжи образуются в подвздошной области на уровне пересечения линии, проведенной между остями подвздощных костей и наружным краем прямой мышцы живота. Рассматриваемые грыжи проявляются выбуханием в проекции боковых стенок живота, чаще подвздошных областях, нередко грыжевое выпячивание бывает болезненным. В редких наблюдениях спигелиевы грыжи даже осложнялись ущемлением стенки кишки и явлениями острой кишечной непроходимости. Лечение оперативное, при подозрении на ущемление операция производится экстренно. 6.2.5 Бедренная грыжа. При бедренных грыжах выпячивание выходит под пупартовой связкой через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра. В отличие от паховых бедренные грыжи, как правило, приобретенные. Диагностика. Под пупартовой связкой (особенно при нагрузке) определяется округлое или овальное мягкое образование, легко вправимое в брюшную полость. При ущемлении появляются боли, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость. В диференциально-диагностическом отношении бедренные грыжи у детей необходимо отличать от паховых, которые пальпаторно определяются выше пупартовой связки. При ущемлении бедренную грыжу следует обязательно дифференцировать с паховым лимфаденитом. Для лимфаденита характерна неподвижность и плотность образования, местно можно отметить все признаки воспаления, вплоть до флюктуации. Лечение бедренных грыж оперативное. 6.3 Аномалии развития половых органов. Варикоцеле – варикозное (узловое) расширение вен семенного канатика, вен яичка и придатка – встречается у мальчиков преимущественно в возрасте после 9 – 10 лет с частотой около 10 – 15%. Левосторонняя локализация варикоцеле превалирует и достигает 85 – 92%, а правосторонняя встречается в 2,1% - 8,3% и двусторонняя от 2,4% до 12,2% (Ю.Ф. Исаков, 1993). Нарушение фертильности выявлено у 20–83% больных варикоцеле, а среди страдающих бесплодием больные варикоцеле составляют от 30 до 40% (B. Draws с соавт., 1984). Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объемным забрюшинным образованием (опухоль, увеличенные лимфатические узлы, киста). Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока (дифференциальной). Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая - в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и может сдавливаться, что ведет к венной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через нее аномалийно проходящей яичковой артерией. Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гемато-тестикулярный барьер, функцию которого выполняют белочная оболочка яичка, базальная мембрана и клетки Сертоли (сустентоциты). Развивается аутоиммунная агрессия. Появляющиеся в общем русле крови циркулирующие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функции. В дальнейшем это может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия. Клиника и диагностика. Очень редко варикоцеле обнаруживается у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удается выявить фактор, вызвавший длительное нарушение оттока крови от яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Иногда варикоз вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передается на правую сторону. После излечения левостроннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздьевидного сплетения. Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб и варикоз вен выявляется при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и некоторой болезненности в левой половине мошонки. Клинически разделяют три степени варикоцеле: I. расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; II. расширенные и извитые вены четко видны через кожу мошонки (симптом дождевых червей в мешке), в горизонтальном положении вены спадаются; III. на фоне определяемого глазом расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка. При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования для обнаружения объемного забрюшинного образования (экскреторная урография, УЗИ, томография) Лечение. При идиопатическом варикоцеле производят операцию - перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве, либо ее тромбирование при ангиографическом исследовании. Это прекращает инвертированный ток крови от почки к яичку и ведет к спадению варикозных вен. Крипторхизмотносится к аномалиям положения яичка, воникновение которых связывают с нарушением процесса их опускания. У плода яички расплагаются забрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца внутриутробного развития яички вслед за гунтеровым тяжем начинают опускаться. Пройдя паховый канал, они опускаются на дно мошонки и фиксируются там к моменту рождения ребенка. Однако вследствие разных причин (короткие сосуды яичка, недоразвитие пахового канала, препятствие в виде соединительнотканной перегородки у выхода из пахового канала или у входа в мошонку и пр.) процесс опускания прекращается или извращается. Имеются также сведения, что в основе развития крипторхизма лежит задержка дифференцировки мезенхимальной ткани. При наличии коротких сосудов или препятствий по ходу пахового канала яичко задерживается у входа в него или в его просвете. В этих случаях речь идет об истинном крипторхизме. Другими словами, крипторхизм - это задержка (ретенция) яичка на пути своего следования в мошонку. Если яичко расположено в брюшной полости, до входа в паховый канал, такая ретенция называется абдоминальной. Задержка яичка в паховом канале называется ингвинальной. Если в процесс опускания яичка у входа в мошонку встречается препятствие в виде соединительнотканной перепонки, проводник яичка (гунтеров, или проводящий, тяж) прокладывает дорогу в подкожной клетчатке на лоно, в паховую область, на бедро или на промежность. Расположение яичка в этих областях называется эктопией (дистопией) яичка. Другими словами, эктопия - отклонение яичка от пути следования в мошонку. Формы эктопии определяются областью расположения яичка (лонная, паховая, бедренная, Аномальное расположение яичка служит предраспологающим моментом для развития осложнений: нарушения сперматогенной функции, некроза в результате перекрута, травматического орхита, малигнизации. Нарушение сперматогенной функции связано с повышенной температурой окружающих тканей (на 1,5 - 2°C выше, чем в мошонке). Нарушение температурного режима приводит к задержке дифференциации герминативного эпителия и склеротическим изменениям паренхимы яичка. Эти изменения у детей старше 10-11 лет необратимы. Перекруту чаще подвергается яичко, расположенное в паховом канале. Запоздалое оперативное вмешательство в этих случах может закончиться удалением некротизированного яичка. Клиника и диагностика. Выявление крипторхизма и эктопии яичка основывается на данных осмотра и пальпации. При эктопии яичко в виде эластического слабо болезненного образования пальпируется в подкожной клетчатке. Подвижность его ограничена. Соответствующая половина мошонки уплощена, недоразвита. При перекрестной дистопии в одной половине мошонки определяются два яичка, расположенные одно над другим. При крипторхизме яичко либо не удается пальпировать (при абдоминальной ретенции), либо оно обнаруживается в паховом канале. При паховой ретенции яичко подвижно, но низвести его в мошонку не удается. Истинный паховый крипторхизм следует отличать от ложного, который обусловлен повышенным кремастерным рефлексом и при котором во время пальпации яичко можно опустить в мошонку. При двустороннем истинном крипторхизме, который встречается реже одностороннего, нередко отмечаются признаки полового инфантилизма и гормональной дисфункции. В связи с тем, что вагинальный отросток брюшины при крипторхизме почти всегда остается необлитерированным, у 1/4 больных наблюдается паховая грыжа. Лечение. Неопущенное яичко необходимо низвести в мошонку. Операцию низведения яичка выпоняют в возрасте 1-2 лет. При эктопии яичко выделяют из окружающих тканей и опускают в мошонку, фиксируя за оболочки к tunica dartos (операция Шюллера). В случае крипторхизма низведение и фиксацию яичка - орхипексию - осуществляют разными способами в зависимости от возможности удлинения яичковых сосудов. Иногда на первом этапе яичко удается фиксировать лишь в наружном паховом кольце или у входа в мошоночно-скротальную область. В случае выраженных эндокринных нарушений проводят гормональное лечение, которое в ряде случаев приводит к опущению яичка без операции. Водянка оболочек яичка(гидроцеле)и семенного канатика(фуникулоцеле) - очень частые аномалии у детей; их развитие связано с незаращением вагинального отростка брюшины и скоплением в его полости серозной жидкости. При отсутствии облитерации вагинального отростка в дистальном отделе образуется водянка оболочек яичка. Если отросток облитерируется в дистальном отделе, а проксимальный остается открытым и сообщается с брюшной полостью, речь идет о сообщающейся водянке семенного канатика. В случае необлитерации всего влагалищного отростка образуется сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика. Когда происходит облитерация отростка в дистальном и проксимальном отделах, а жидкость скапливается в среднем его отделе, говорят о несообщающейся водянке оболочек семенного канатика, или кисте семенного канатика. У детей старшего возраста и взрослых причинами возникновения гидроцеле и фуникулоцеле являются травма и воспаление. При ударе в паховую область в оболочках семенного канатика может скопиться экссудат, не рассасывающийся длительное время. В этих случаях говорят об остро возникшей кисте семенного канатика. Клиника и диагностика. Водянка характеризуется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки. При изолированной водянке яичка припухлость имеет округлую форму, у ее нижнего полюса определяется яичко. Сообщающаяся водянка проявляется мягкоэластическим образованием продолговатой формы, верхний край которого пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и четкие контуры. Хорошо определяются ее верхний и нижний полюсы. Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи. Лечение. Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение за счет завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию производят у детей старше этого возраста. Приизолированной и приобретенной водянке оболочек яичка общепринятой является операция Винкельмана, которая заключается в рассечении оболочек водяночной полости и сшивании их в вывороченном положении вокруг яичка и придатка. При сообщающейся водянке применяют операцию Росса, цель которой - прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Вагинальный отросток перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Синдром отечной мошонки - состояние, возникающее в результате травмы, перекрута яичка или придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита. Клиника и диагностика. Ведущим признаком синдрома служат боль, отечность и покраснение половины мошонки. Имея общность клинических проявлений, каждое из перечисленных заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до развития травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы имеется вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности, либо пальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отек нередко распространяется на всю мошонку Дифференциальный диагноз проводят с орхитом, осложняющим инфекционный паротит, и отеком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все ее слои, образуя под истонченной кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна. Лечение. При синдроме отечной мошонки необходима срочная операция, поскольку яичко очень чувствительно к ишемии и может быстро погибнуть. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз и выполняют необходимый обьем оперативного вмешательства. Промедление с операцией при выраженном синдроме отечной мошонки грозит атрофией яичка. Фимоз - рубцовое сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена. У мальчиков до 3-5 лет крайняя плоть обычно полностью прикрывает головку полового члена и свисает в виде кожного хоботка с узким отверстием. В процессе роста полового члена головка раздвигает препуциальный мешок, и выведение ее становится свободным. Поэтому у детей первых лет жизни фимоз считается физиологическим и никакого лечения не требует. Клиника и диагностика. Нередко внутренний листок крайней плоти спаян с головкой полового члена нежными эмбриональными спайками (синехиями). Это может способствовать скоплению смегмы, служащей хорошей питательной средой для микроорганизмов. Поэтому недостаточно тщательный туалет наружных половых органов у мальчиков первых лет жизни может привести к развитию баланопостита - воспалению головки полового члена и крайней плоти. При стихании воспалительного процесса в области отверстия крайней плоти нередко образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки полового члена, но и вызывающие нарушение мочеиспускания. Основными жалобами при рубцовом фимозе являются нарушение мочеиспускания и невозможность выведения головки полового члена. Во время мочеиспускания ребенок беспокоится, тужится. Моча, попадая в препуциальный мешок, раздувает его и через суженное отверстие выходит тонкой струйкой или каплями. В случаях присоединения воспалительного процесса появляются боль в области головки полового члена и крайней плоти, отек и гиперемия, из препуциального мешка начинает выделяться гной. Принято различать гипертрофический и атрофический фимоз. Первый характеризуется избыточным развитием крайней плоти, при втором она плотно облегает головку и имеет точечное отверстие с каллезными краями. Лечение. При рубцовом фимозе показано оперативное вмешательство - круговое иссечение листков крайней плоти. В случае развития баланопостита лечение начинают с консервативных мероприятий: теплые ванночки с раствором перманганата калия или фурацилина 5-6 раз в день в течение 4-5 дней, введение в препуциальный мешок антисептических мазей. Рецидивирующие баланопоститы, не поддающиеся консервативному лечению, служат показанием к обрезанию крайней плоти даже в случаях отсутствия в ней выраженных рубцовых изменений. Парафимоз - ущемление головки полового члена суженным кольцом крайней плоти. Его причиной является насильственное оттягивание крайней плоти за головку полового члена, что у детей нередко наблюдается при мастурбации. Если своевременно не возвратить кожу препуция в исходное положение, развивается отек тканей, ухудшающий кровоснабжение крайней плоти и головки полового члена, что может закончиться некрозом ущемляющего кольца. Клиническая картина парафимоза резкая болезненность в области головки полового члена, нарастающий отек крайней плоти, которая не закрывает головки члена, отек самой головки. Из-за выраженного болевого синдрома и в связи с нарастающим отеком ребенок не может мочиться. Лечение в ранние сроки заключается в немедленном вправлении головки под наркозом. В более поздние сроки при сильном отеке выполняют рассечение ущемляющего кольца и обрезание крайней плоти. Аномалии развития матки. o Uterus didelphys – удвоение матки и влагалища при их обособленном расположении. Оба половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины. Эта аномалия возникает при отсутствии слияния правильно развитых парамезонефральных (мюллеровых) ходов; с каждой стороны имеется лишь один яичник. Обе матки хорошо функционуруют, и с наступлением половой зрелости беременность может возникать поочередно. Лечения обычно нетребуется. o Uterus duplex et vagina duplex. Эти образования формируются таким же путем, однако на определенном участке они соприкасаются или объединяются фиброзно-мышечной прослойкой. Одна их маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении, причем на менее выраженной стороне может наблюдаться атрезия девственной плевы или внутреннего маточного зева. o Uterus bicornis bicollis. Эта аномалия – менее выраженное последствие неслияния парамезонефральных ходов. В результате имеется общее влагалище, а остальные отделы раздвоены. Как правило, органы на одной стороне выражены хуже, чем на противоположной. o Удвоение еще менее выражено при аномалии, именуемой uterus bicornis unicollis. В этом случае парамезонефральные ходы сливаются лишь на проксимальных участках средних отделов. o Двурогость матки почти не проявляется в варианте uterus introrsum arcuatus simplex. o Uterus bicornis с рудиментарным рогом; ее порочное формирование обусловлино значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных ходов. Если рудиментарный рог имеет полость, то практически важно знать, сообщается ли она с полостью матки. Функционирующий рудиментарный рог проявляет себя клинически (полименнорея, инфицирование, альгоменнорея); в нем в дальнейшем может возникнуть эктопическая беременность. При гистологическом исследовании удаленного рудиментарного рога нередко находят очаги эндометриоза (врожденного). o Возникновение редкой патологии – uterus unicornis – возможно при глубоком поражении одного из парамезонефральных ходов. В этом случае, как правило, отсутствует одна почка и один яичник. В функциональном отношении такая матка может оказатся полноценной. o Uterus bipartitus solidus rudinentarius vagina silida. Эта аномалия известна еще под названием «синрома Рокитанского-Кюстера». Влагалище и матка представлены тонкими соединительнотканными шнурами. Иногда в рудиментарных шнурах имеется просвет, выстланный однослойным цилиндрическим эпителием с подлежащим тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов. Агенезия влагалища – первичное полное отсутствие влагалища. В основе патологии лежит утрата зародышем проксимальных отделов парамезонефральных ходов. Поскольку нижняя треть влагалища формируется не из указанных ходов, а из урогенитального синуса, то даже при агенезии влагалища сохраняется незначительное углубление между большими половыми губами (не превышает 2 – 3 см). Аплазия влагалища – первичное отсутствие части влагалища, обусловленное прекращением канализации формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на сроке 18 нед. внутриутробного развития. Вторичное отсутствие влагалища – атрезия – не что иное, как полное или частичное заращение влагалища, связанное с воспалительным процессом, относящимся к внутриутробному периоду. Иногда влагалище имеет перегородку, которая может простираться от сводов до девственной плевы (vagina subsepta, vagina septa). Это аномалия изредка сочетается с двурогой маткой. Кроме продольной перегородки влагалища, бывает поперечная. Аномалии девственной плевы, вульвы и наружных половых органов.Встречается так называемая дырчатая плева, что часто осложняется (вследствие плохого оттока) вульвовагинитом. Атрезия (hymen occlusus) выявляется с наступлением периода полового созревания. Менструальная кровь постепенно заполняет влагалище, которое пассивно растягивается, образуя (haematocolpos), затем матку – haematometra и, наконец, маточные трубы – haematosalpinx. Деформация вульвы может быть вызвана гипо- и эписпадией, в частности при гермафродитизме. Кроме того, деформация неизбежна, если во влагалище или преддверие открывается заднепроходное отверстие (anus vestibularis). Врожденная гиперплазия или гипертрофия наружных половых частей встречается редко. Приобретенная гипертрофия малых срамных губ может возникнуть в начале пубертатного периода в ответ на возрастающий уровень половых гормонов, свойственных этому отрезку времени. Причиной гипертрофии половых губ может стать мастурбация. Не исключена и наследственная предрасположенность к их гипертролфии. Выявляемость аномалий половых органов имеет три пика: рождение, период полового созревания и начало (или попытка) половой жизни. Первичная аменорея – ведущий симптом пороков развития гениталий, причем в большинстве случаев она имеет ложный характер, обусловленный невозможностью оттока менструальной крови из – за атрезии или аплазии какого- либо участка ниже внутреннего маточного зева. Вторичная аменорея меее характерна, она может свидетельствовать, в частности, о патологическом формировании яичников. Полименорея характерна для добавочного рога или для различных вариантов удвоения матки. Другим частым симптомом можно назвать появление в пубертатном периоде ежемесячно усиливающихся болей в животе, сопровождающихся иногда потерей сознания. Болевой симптом связан с нарушением оттока менструальной крови из аномальных половых путей, а также с тем, что у 70% девочек с аномалиями гениталий обнаруживается эндометриоз. Осмотр наружных половых частей имеет решающее диагностическое значение при атрезии девственной плевы. Просвечивающая цианотичная “опухоль” (haematocolpos) заставляет плеву выбухать, а иногда выбухает и вся промежность. При пальпации живота иногда удается определить ‘ опухоль “в нижней части живота. Перкуторно также удается определить в области hypogastrium притупление звука. Размеры гематометры иногда бывают большими, напоминающими матку в поздние сроки беременности. Бимануальное прямокишечно-брюшностеночное исследование позволяют обнаружить гематометру и гематосальпинкс, в виде округлой, эластичной, безболезненной “опухоли”. Диагностическая пункция “подозрительного” образования допустима лишь как первый этап уже начинающегося хирургического вмешательства. Обязательными среди диагностических мероприятий являются рентгенологические методы исследования (гистеросальпинография, вагинография, уретрография). Выполнение внутривенной урографии обязательно почти во всех случаях аномалий развития гениталий. Определенное значение в диагностике аномалий имеют эндоскопические методы (кульдоскопия, лапороскопия, цистоскопия, ректороманоскопия). Однако в ряде случаев решающее значение у детей приобретает диагностическое чревосечение. Лечение. Вид и обьем хирургического вмешательства при аномалиях строения гениталий определяется строго индивидуально. Нередко для лечения обширной аномалии гениталий одновременно формируют две хирургические бригады: одну для производства операции со стороны промежности и влагалища, другую – для доступа per abdomen. Наиболее благоприятные результаты получаются при атрезии девственной плевы. В центре ее наносят крестообразный разрез (2 х 2 см) и после выделения основной части скопившейся крови редкими кетгутовыми швами формируют края искуственно созданного в девственной плеве отверстия. В течение первых дней назначают сокращающие матку средства. Вопросы к главе №6 1. Каковы признаки внутреннего типа врожденной кишечной непроходимости? 2. Чем обусловлен наружный тип врожденной кишечной непроходимости? 3. Каковы особенности клинической картины высокой врожденной кишечной непроходимости? 4. Что такое рецидивирующая кишечная непроходимость? 5. Опишите механизм возникновения кишечной инвагинации. 6. Какие клинические проявления характерны для кишечной инвагинации? 7. Какие показания для лечебно-профилактической лапароскопии при инвагинации кишечника вы знаете? 8. Каковы причины возникновения спаечной кишечной непроходимости? 9. В чем заключаются основные методы лечения спаечной непроходимости? 10. В чем заключаются механизмы возникновения механической, спастической и паралитической непроходимостей? 11. Опишите патоморфологические признаки пилоростеноза. 12. Каковы клинические проявления пилоростеноза? 13. В чем заключается суть операции по Фреде-Рамштету? 14. Чем можно объяснить редкость острого аппендицита у детей до 1 года? 15. В чем состоит трудность постановки диагноза острый аппендицит у детей младшего возраста? 16. Какая клиническая картина характерна для острого аппендицита? 17. Какие осложнения острого аппендицита вы знаете? 18. Изложите классификацию аппендикулярного перитонита. 19. Какие механизмы лежат в основе патогенеза аппендикулярного перитонита? 20. В чем заключается лечение перитонита у детей? 21. Что такое криптогенный перитонит? 22. Опишите клиническую картину криптогенного перитонита. |