Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возраста. Хирургия госпитальная - Основные вопросы хирургии детского возра. Учебное пособие москва издательство Российского университета дружбы народов Для студентов медицинского факультета специальности Лечебное дело
 Скачать 0.68 Mb.
|
|
Лечение. Радикальным методом лечения пилоростеноза является операция. С 1912 г. общепринята внеслизистая пилоромиотомия по Фреде – Рамштедту. Вмешательству предшествуют предоперационная подготовка, направленная на коррекцию гиповолемии, алкалоза, гипокалиемии. В ходе операции устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратника. Через 3-6 ч после операции ребенка начинают поить 5 % раствором глюкозы, затем молоком по 5 - 10 мл через 2 ч. В последующие сутки количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). К 6-м суткам увеличивают объем кормления до 60 - 70 мл с интервалом 3 ч, после чего ребенка переводят на обычное кормление. В первые дни после операции дефицит жидкости, электролитов, белка и других ингредиентов восполняется за счет инфузионной терапии и вспомогательного парентерального питания, а также назначением микроклизм (5 % раствор глюкозы и раствор Рингера - Локка в равных количествах по 30 мл, 4 раза в день в теплом виде). Одним из осложнений операции может быть ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Повреждение выявляется при сдавлении стенки желудка и перемещении его содержимого через привратник. При перфорации в нижнем углу раны появляются пузырьки воздуха, а иногда и содержимое кишки. Обнаруженное отверстие ушивают одним – двумя швами в поперечном направлении. Повторную пилоромиотомию проводят на противоположной стороне жома.Прогноз благоприятный. Дети требуют диспансерного наблюдения с целью дальнейшего лечения гипотрофии, анемии, гиповитаминоза. 5.4 Острый аппендицит. Воспаление червеобразного отростка – наиболее распространенное хирургическое заболевание в детском возрасте. Острый аппендицит у детей имеет ряд характерных особенностей, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее, чем у взрослых. Роль червеобразного отростка как первопричины абсцессов брюшной полости и перитонита была установлена лишь в конце 80-х начале 90-х годов ХIХ века. Этому способствовало, прежде всего, растущее число секционных наблюдений, часть которых касалась и детей. Дети болеют острым аппендицитом во всех возрастных группах, но в грудном возрасте крайне редко. С возрастом заболеваемость постепенно возрастает, достигая пика к 10–12 годам. Общий уровень заболеваемости детей острым аппендицитом, по данным М.Г. Мавлютовой (1977), составляет 3.2 на 1000 детей. Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, имеет общие закономерности в основных этиологических и патогенетических звеньях. Однако анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости в целом обусловливают существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре отростка или кишечника. Это положение подтверждают наблюдения, свидетельствующие, что у большинства больных не обнаруживается предшествующих или сопутствующих очагов инфекции в других органах. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др. Влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области. Определенную роль играют и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. В этом плане видят параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста. Редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется также особенностями анатомического строения червеобразного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). Ряд морфологических особенностей у детей раннего возраста предрасполагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита. Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование.камней. Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболевания в определенных возрастных группах. Предложен ряд клинико-морфологических классификаций острого аппендицита. В соответствии с этим принципом выделяется две основные группы: 1. Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит, эмпиема червеобразного отростка). 2. Недеструктивные формы воспаления. В эту группу включаются катаральные формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита. Клиническая картина Клиническое проявление острого аппендицита у детей чрезвычайно разнообразно и вариабельно. Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения отростка (антецекальное, ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, левостороннее положение) в брюшной области, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста ребенка. Большие трудности диагностики возникают в группе детей раннего возраста, у которых симптомы заболевания резко отличны от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов. Чрезвычайно сложно установить правильный диагноз у новорожденных и детей грудного возраста. У старших детей острый аппендицит начинается относительно постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастрии или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется чаще всего в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер, схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут возникать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрением в него глистов. При выраженных воспалительных изменениях в червеобразном отростке дети становятся менее подвижными, отказываются от прогулок, спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются. Рвота и тошнота – частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболевания и бывает чаще всего однократной. Повторная многократная рвота может свидетельствовать о нарастании интоксикации. Функция желудочно–кишечного тракта чаще не нарушена. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у некоторых – жидкий, частый стул с примесью слизи. Чаще всего отмечается нарушение аппетита, дети отказываются от еды. Температура тела при аппендиците у детей старшего возраста в первые часы заболевания бывает нормальной или субфебрильной. Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахикардия, не соответствующая высоте температуры, характерна для детей с воспалительными процессами в брюшной полости. Выявленное расхождение частоты пульса и температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или ребенок, испуганный предстоящей госпитализацией и операцией, скрывает боль. Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовлетворительным, ухудшаясь при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину или появлении интоксикации. Пальпаторное исследование живота следует начинать с левой половины, т. е. со здоровой области. Вначале производят поверхностную пальпацию и выявляют один из основных объективных симптомов – напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при остром аппендиците чаще бывает в правой половине живота или справа выражено больше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят одновременную, сравнительную, поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно увеличивается. Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется уже в первые часы заболевания. Интенсивность болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса, так и реактивности ребенка. В связи с этим к симптому проявления боли следует относиться с осторожностью. Обследуя ребенка с подозрением на острый аппендицит, ошибочно искать так называемые «болевые точки» и проверять многочисленные болевые симптомы, характерные для острого аппендицита у взрослых. Выявить эти симптомы у ребенка с известной долей достоверности трудно, а отсюда и ценность их весьма сомнительна. Однако у детей более старшего возраста определенное диагностическое значение имеет симптом Щеткина – Блюмберга, появление которого обусловлено местным раздражением брюшины в области патологически измененного червеобразного отростка. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области. Детям, с подозрением на острый аппендицит проводят, пальцевой ректальный осмотр. При этом хирург может устанавливать наличие нависаний, инфильтратов в брюшной полости, болезненность, пастозность слизистой прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов. Кроме того, у девочек при ректальном осмотре можно выявить патологию внутренних половых органов. Данные лабораторных исследований при остром аппендиците не специфичны и могут указывать только на наличие воспалительного процесса. Изменения в крови проявляются повышением количества лейкоцитов до 15 - 17·109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. СОЭ при остром аппендиците в первые часы заболевания обычно остается без изменений, и только в запущенных случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, она становится увеличенной.. Сложность диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста объясняется двумя обстоятельствами: относительной редкостью заболевания и схожестью проявлений острого аппендицита и множества соматических заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, обычно наблюдаются высокая температура, беспокойство, многократная рвота и нередко расстройство стула. Трудности усугубляются сложностью обследования детей этой возрастной группы и выявления у них главных объективных признаков острого аппендицита. Клиническая картина острого аппендицита у этой категории больных чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья. Вначале возникает рвота, чаще многократная. Температура обычно повышается до 38 - 39º С и выше. Нередко наблюдается диспептический стул, но возможны и запоры. Нередко наблюдаются дизурические расстройства. В начальных стадиях заболевания такие важные объективные симптомы, как болезненность в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц брюшной стенки, выражены слабо. К тому же дети этого возраста не способны точно локализовать боль и чаще указывают на боли в области пупка. Возникновение болей связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и брыжейки отростка. При исследовании живота нельзя получить правильное представление об интенсивности и локализации боли. Отличить активное напряжение от истинного пассивного иногда невозможно. В ряде случаев для осмотра таких детей и выявления у них defense muscularire рекомендуется прибегать к пальпации во время естественного или медикаментозного сна. Методика исследования больного в состоянии медикаментозного сна состоит в том, что после очистительной клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на расстояние 15 см), по нему шприцем вводят 3 % раствор хлоралгидрата, подогретого до температуры 36 – 37˚С (до года 10 – 15 мл, 2 – 3 года – 20 – 25 мл). Через 15 – 20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон. В этих условиях удается более четко определить пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки, локальную болезненность и даже симптом Щеткина – Блюмберга. Эти симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное мышечное напряжение. Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагностики также имеют лишь вспомогательное значение. Картина белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз (15–25•109/л) со значительным изменением формулы крови. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение количества лейкоцитов, но формула крови изменяется (резкий сдвиг влево). При исследовании мочи часто можно наблюдать белок, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией. Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита. Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости (ретроцекальный, тазовый, подпеченочный, левосторонний аппендицит). Диагностические трудности чаще всего возникают при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Различают две формы ретроцекального аппендицита, при которых: а) отросток расположен внутрибрюшинно; б) отросток находится забрюшинно. При ретроцекальном внутрибрюшинном аппендиците обычно симптомы заболевания выражены более остро. Напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при срединном расположении отростка, однако характерных симптомов, позволяющих до операции диагностировать ретроцекальное расположение отростка нет. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците выявляются особенности клинической картины, которые позволяют установить правильный диагноз. У таких детей боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или правой поясничной области. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации на всем протяжении мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Вместе с тем при пальпации поясничных областей справа определяется мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом Пастернацкого положительный. Характерным является положительный симптом Образцова (псоас-симптом) – усиление болей при пальпации правой подвздошной области при активном подъеме выпрямленной правой нижней конечности. В ряде случаев ретроцекальный аппендицит протекает с самого начала с явлениями тяжелой гнойной интоксикации, при слабо выраженных местных симптомах. Воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазе, сопровождается болями внизу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лоном. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или отдают в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного отростка нередко сопровождается частым жидким стулом с примесью слизи и крови. При осмотре живота у детей с тазовым расположением червеобразного отростка длительное время могут отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки. Большую помощь для установления диагноза оказывает ректальное пальцевое исследование, при котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа. Левостороннее расположение отростка может быть обусловлено наличием подвижной брыжейки слепой кишки, общей брыжейки, чрезмерно длинным червеобразным отростком или обратным расположением внутренних органов. Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. Если известно, что у ребенка имеется обратное расположение внутренних органов, диагноз вызывает меньше затруднений, так как предпологают, что и червеобразный отросток имеет неправильное положение в брюшной полости. Воспаление червеобразного отростка, расположенного под печенью, начинается с болей в области правого подреберья, многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном покалачивании поправой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, также отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При ректальном осмотре отклонений от нормы определить не удается. Распознание этой формы аппендицита обычно происходит в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы. Осложнениями острого аппендицита у детей являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и, наиболее частое и тяжелое, аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат. Одной из важных особенностей развития острого аппендицита у детей является недостаточная способность к деморкации воспалительного процесса. Это связано со слабыми пластическими свойствами брюшины, недолразвитием сальника. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10–14 лет), что связано с анатомо–физиологическими особенностями строения и расположения червеобразного отростка, слепой кишки и сальника. Инфильтрат начинает образовываться на 3 – 5 день после начала заболевания. В клиническом течении четкую стадийность развития аппендикулярного инфильтата выделить сложно. В среднем инфильтрат развивается в течение 12 – 14 дней. Обратное его развитие при адекватном консервативном лечении продолжается 3 – 4 недели от начала заболевания. У детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, как правило, склонен к быстрому абсцедированию. При этом почти всегда отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При пальпации живота определяется местная мышечная защита и округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при пальцевом исследовании через прямую кишку и ультразвуковом исследовании. Консервативная тактика при аппендикулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность и должна применяться с осторожностью из-за опасности бурного абсцедирования. Обычно абсцедирование инфильтрата сопровождается усилением болей в животе, нарастанием раздражения брюшины и значительным повышением температуры, которая носит гектический характер. Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии не вступая в контакт со свободной брюшной полостью, аспирации гноя и дренировании гнойника. При этом хирургическом пособии весьма желательно удаление червеобразного отростка. Однако аппендектомия производится лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. В противном случае следует ограничиться дренированием абсцесса. Аппендектомию выполняют через 3 – 4 мес. в плановом порядке. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости. Важно следить за температурой, чаще прибегать к пальпации живота, ректальному и ультразвуковому исследованию больного. Пилефлебит, который распространяется на портальную систему из вен червеобразного отростка. Наиболее частыми возбудителями служат стрептококк и кишечная палочка. Характерно крайне тяжелое клиническое течение и, как правило, летальный исход. Аппендикулярный перитонит - наиболее частое и тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 - 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 - 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остается очень высокой. Многолетний опыт наблюдения детей с осложненными формами аппендицита позволил разработать рабочую классификацию и схему лечения таких больных. Аппендикулярный перитонит у детей Классификация
Рабочая схема лечения ДОСТУПЫ 1.Местный перитонит – разрез Волковича - Дьяконова (расширенный доступ по показаниям) 2.Разлитой перитонит – срединная лапаротомия САНАЦИЯ, ДРЕНИРОВАНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
1
2
ДЕКОМПРЕССИЯ КИШЕЧНИКА Местный (неотграниченный) – Желудочный зонд Разлитой А- а. Желудочный зонд б. Трансректальная интубация кишечника ( по показаниям) Разлитой Б- а. Желудочный зонд б. Трансректальная интубация кишечника Наибольшее распространение при перитоните получило выделение трех фаз его течения – реактивной, токсической и фазы полиморфных нарушений, которые отражают тяжесть клинических проявлений заболевания. Анатомо-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем меньше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластические свойства брюшины, недоразвитие большого сальника. Быстрее нарастают интоксикация и обменные нарушения, многие реакции из защитных переходят в патологические. Ведущая роль в патогенезе перитонита принадлежит микробному фактору и состоянию иммунореактивности организма. Характер и тяжесть изменений зависят от выраженности патологических процессов. Большое значение следует придавать бактериологической идентификации перитонита. Установлено, что в большинстве случаев перитонит является полимикробным заболеванием. Доминирующая роль в развитии заболевания принадлежит Е. coli, но большое значение имеют и другие микроорганизмы: патогенные кокки, протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др. При целенаправленном исследовании более чем у 1/3 больных высевается анаэробная флора. Этот факт необходимо всегда учитывать, так как обычная антибиотикотерапия неэффективна при анаэробной инфекции. Одним из ведущих факторов в развитии патофизиологических сдвигов, наступающих при перитоните, является резорбция брюшиной токсических продуктов гнойного экссудата из брюшной полости. Поверхность брюшины у детей, особенно раннего возраста, относительно больше чем у взрослых. Установлено, что в начальных стадиях перитонита резорбция брюшины резко повышена и остается высокой во все фазы перитонита. Вследствие этого происходит интенсивное всасывание в кровь и лимфу бактериальных токсинов и продуктов распада микробных тел. Обладая протеолитическим свойством, эти вещества вызывают распад белка и выделение большого количества гистамина и гистаминоподобных веществ. Именно всасывание токсических продуктов обусловливает цепь разнообразных патофизиологических нарушений, включающих дегидратацию, расстройства циркуляции, гипертермию, нарушения кислотно-щелочного состояния и пр. При аппендикулярном перитоните у детей довольно быстро развиваются дегидратация и расстройства циркуляции. Выделяющиеся в большом количестве вещества оказывают сосудорасширяющее действие, что увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выходу воды и низкомолекулярных белков из сосудистого русла. Вследствие этого усиливается экссудация жидкости и белка в брюшную полость. Под действием протеолитических ферментов наблюдаются торможение перистальтики кишечника, усиление тонуса симпатической нервной системы. Параллельно происходит значительная потеря воды из-за частой рвоты, жидкого стула. Потеря жидкости усугубляется также за счет перспирации и одышки. При парезе кишечника происходит массивное скопление жидкости в его просвете. Большая потеря жидкости из кровеносного русла приводит к значительному уменьшению объема циркулирующей крови и, следовательно, гемоконцентрации. Гиповолемия обусловливает снижение снабжения органов и тканей кислородом. В ответ на это происходит спазм периферических сосудов и сосудов почек, вызывающих перераспределение крови с сохранением питания важных органов, главным образом сердца и головного мозга ("централизация крови"). Возникает компенсаторная тахикардия, приводящая к перенапряжению сердечной мышцы и нарушению работы сердца. Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках и возникновению почечной ишемии. В дальнейшем расстройства функции почек приводят к гидроионным и метаболическим нарушениям. Из-за спазма кожных сосудов снижается теплоотдача, что способствуетразвитию гипертермии. Значительное повышение температуры тела (39-40°С и выше) отмечается у большинства больных гнойным перитонитом. В основном это связано с нарушением равновесия между процессами теплорегуляции и теплоотдачи, а также расстройствами тканевого обмена. У детей раннего возраста при гипертермии в связи с повышенным расходом энергии очень быстро истощаются энергетические запасы, возникают нарушения обмена и расстройства функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Все это может привести к недостаточности функции надпочечников. Одним из важных патофизиологических звеньев при развитии перитонита является нарушение метаболизма. Основным источником образования энергии в организме являются углеводы. При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей и начинают использоваться углеводы из собственных запасов организма. Это происходит главным образом за счет гликогена печени. Затем в качестве источника энергии начинают использоваться белки и жиры, распад которых в условиях тканевой гипоксии приводит к накоплению недоокисленных продуктов. Постепенно начинает страдать дезинтоксикационная функция печени. При тяжелом течении перитонита отмечаются нарушения белкового обмена. Потери белка происходят с экссудатом, диффузией его в просвет кишечника. Развивается диспротеинемия. Образование кислых продуктов изменяет рН крови - возникает метаболический ацидоз. Вначале метаболические сдвиги компенсируются в достаточной степени дыханием (за счет компенсаторной одышки и усиленного выделения углекислоты) и почками (путем реабсорбции натрия и выделения избыточных кислых радикалов). Компенсаторные механизмы очень быстро истощаются в условиях перитонита из-за ограничения дыхательных экскурсий вследствие пареза и вздутия кишечника, а также на почве гемодинамических нарушений. Ацидоз переходит в стадию декомпенсации. При перитоните происходят также значительные нарушения электролитного обмена. Рвота и жидкий стул приводят к потере жидкости и электролитов - калия, натрия, хлора. У детей раннего возраста чаще отмечаются гипоосмия при дефиците ОЦК, гипонатриемия и повышение внутриклеточного натрия. По мере потери калия и хлора на фоне уменьшения объема плазмы возникают нарушения КОС, заключающиеся в развитии внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного алкалоза (механизм Дэрроу). Обеднение клетки калием способствует нарушению синтеза АТФ и уменьшению запасов энергии, что приводит к ослаблению сократительной силы мышцы сердца и дыхательной мускулатуры. Возникают одышка, тахикардия, снижается ударный объем сердца и развивается недостаточность кровообращения с явлением общей гипоксии тканей. Дефицит калия снижает тонус гладкой мускулатуры, приводя к развитию и прогрессированию пареза желудочно-кишечного тракта. Следовательно, основными патофизиологическими процессами при перитоните являются гиповолемия и нарушение центральной и периферической гемодинамики, изменение водно-электролитного баланса, КОС, нарушение функции жизненно важных органов. При тяжелом перитоните эти нарушения можно рассматривать как перитонеальный шок многокомпонентного патогенеза. Клиническая картина аппендикулярного перитонита зависит от характера от характера и быстроты патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно или, наоборот, чрезвычайно бурно (при перфорации отростка). Имеющиеся боли в животе усиливаются, распростроняются на всю брюшную полость. При перфорации отростка боль носит чрезвычайно сильный характер. С нарастанием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, вялостью, сонливостью, боли в животе становятся мерьше. Температура тела повышается до 38.5 - 40° С. Появляются многократная рвота, отказ от еды. Черты лица заостряются, кожа становится сухой, серого цвета. Симптомы расхождения частоты пульса и температуры тела выражены особенно отчетливо. Общее состояние детей с перитонитом тяжелое. Пульс иногда бывает аритмичным, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. Дети с разлитым перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине или првом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями и стараются не двигаться. Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. При наружном осмотре живот вздут, брюшная стенка нередко несколько пастозна, иногда выражена сосудистая сеть. В акте дыхания живот участия не принимает, дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительная экскурсия диафрагмы вызывают резкие боли в животе. Самая поверхностная пальпация брюшной стенки вызывает резкую болезненность. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки на всем протяжении живота, несколько больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный во всех отделах, легкая перкуссия брюшной стенки болезненна. При ректальном осмотре, который следует проводить в неясных случаях, можно обнаружить нависание в облвсти переднего свода и резкую болезненность при пальпации. У детей раннего возраста общее состояние в первое время может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы в этом возрасте. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время наступает декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также метаболических процессов, в результате чего состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните чаще наблюдается жидкий стул, иногда зеленого цвета со слизью. Лечение перитонита у детей представляет трудную задачу и складывается из трех основных этапов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного периода. Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса. Цель предоперационной подготовки - уменьшить нарушения гемодинамики, КОС и водно-минерального обмена. Основой предоперационной подготовки является борьба с гиповолемией, дегидратацией. При проведении инфузионной терапии прежде всего назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинамических нарушений и возраста больного. Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2 - 3 ч). Терапию антибиотиками широкого спектра действия начинают уже в предоперационном периоде. Зондирование и промывание желудка способствуют уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополнение к указанным мероприятиям, особенно у детей первых месяцев жизни, важную роль играет борьба с гипертермией, пневмонией, отеком легких, судорогами. К оперативному вмешательству приступают, когда компенсированы и стабилизированы процессы гемодинамики, КОС, водно-солевой обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр. Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. После удаления червеобразного отростка тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина. Промывную жидкость аспирируют, и эту процедуру повторяют несколько раз. Дальнейшая тактика зависит от глубины изменений в кишечнике и брюшине. Наиболее важна в этой ситуации оценка нарушений перистальтики и кровообращения. Особенности хирургической тактики при аппендикулярном перитоните определяются его фазой. В реактивной фазе при операции обычно обнаруживают обильный гнойный выпот в брюшной полости. Петли кишечника слегка вздуты, гиперемированы, без наложения фибрина и циркуляторных нарушений. Несмотря на то, что воспалительный процесс распространяется на всю брюшную полость, преобладает еще местная симптоматика, организм как бы сам справляется с возникшими нарушениями, используя свои собственные резервы. Среди интраоперационных мероприятий в реактивной фазе важная роль отводится тщательной санации брюшной полости. Затем операционную рану ушивают наглухо с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови. Дренаж вводят через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и латеральнее "аппендикулярного" разреза. Для его правильной фиксации брюшную стенку прокалывают в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывают в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших - возможно присасывание кишечной стенки, сальника, жировых подвесок. На коже дренажная трубка фиксируется шелковыми швами. При токсической фазе перитонита в брюшной полости можно обнаружить большое количество гноя, значительный парез вплоть до паралича, выраженные циркуляторные расстройства с наложениями фибрина на петлях кишечника. Хирургическая тактика при этой фазе перитонита в общих принципах аналогична предыдущей, но имеет свои особенности. Одномоментное промывание брюшной полости должно быть более тщательным и с применением большого количества промывного раствора. При значительном парезе кишечника производят различные методы его декомпрессии - ретроградно через заднепроходное отверстие или "сцеживание" содержимого тонкой кишки в толстую. Как и при экссудативной фазе перитонита, аспирационное дренирование полости малого таза осуществляют также с помощью дренажной трубки. Корень брыжейки тонкой кишки обкалывают 0,25 % раствором новокаина. Показана перидуральная анестезия, которую проводят в послеоперационном периоде. В фазе полиморфных нарушений на операции выявляют глубокие функциональные нарушения кишечника. Ввиду его паралича отмечаются стаз и расширение тонкой кишки за счет скопления жидкости и газов. При этом чаще наблюдают отграниченные абсцессы в брюшной полости. После разделения петель кишечника целесообразно не ушивать срединную лапаротомную рану (лапаростомия). После тщательной санации брюшной полости дренируют силиконовой трубкой полость малого таза. Кишечник прикрывают полиэтиленовой пленкой с множественными отверстиями до 5 мм, сверху накладывают пропитанные вазелиновым маслом салфетки, над которыми отдельными швами без натяжения сближают кожу с апоневрозом, закрывая лишь края салфетки. Отсутствие компрессии на кишечник и возможность свободного выхода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции в кишечнике, восстановлению перистальтики и купированию воспалительного процесса. В этой фазе перитонита особое значение придается декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Через 2 - 3 сут проводят повторную операцию: удаляют салфетки и пленку, рану санируют и брюшную стенку ушивают наглухо через все слои П-образными матрацными шелковыми швами. Края раны отделяют от спаянного кишечника настолько, чтобы при сшивании не деформировать петли кишок. После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°, что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз. Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих моментов: борьба с токсикозом и инфекцией, устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии, коррекция гидроионных и метаболических сдвигов, ликвидация анемии и гипопротеинемии. Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в первые 2 - 3 сут после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и как их следствие - пневмонии. В раннем послеоперационном периоде вновь могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса. Установлено, что более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде и достигается внутривенным введением плазмы, высокомолекулярных препаратов, 4% раствора бикарбоната натрия. Метаболический алкалоз корригируют путем внутривенного введения 7,5 % раствора калия хлорида в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл на 1 кг массы тела) в разведении. Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняют дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством. Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков. Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смену их производят в зависимости от чувствительности микрофлоры. Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05 % раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10 - 20 мл 40 % раствора), 10 % раствор натрия хлорида (по 2 мл на 1 год жизни) и растворы калия хлорида. Инфузию последнего осуществляют в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия - 1 % раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня назначают очистительные клизмы. С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов в брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов периферической крови. У всех больных даже при отсутствии жалоб целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает клинические их проявления. Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста, - задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании. Тампоны в брюшную полость вводят только при частично неудаленном отростке и при невозможности полностью остановить кровотечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало отличается от таковой у взрослых. Тем не менее, имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка. Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Опыт доказал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (баугиниевая заслонка), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование. Некоторые хирурги (Ю. Ф. Исаков и др.) в случаях незначительных изменений в отростке рекомендуют инвагинационный метод аппендектомии. В последние годы во многих клиниках нашей страны успешно выполняется лапароскопическая аппендэктомия. Она имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект. Лапароскопическая аппендэктомия наиболее эффективна при лечении осложненных форм острого аппендицита. Исключение широкой лапаротомии значительно уменьшает страдания больного, способствует более раннему восстановлению нарушенных функций организма. Снижается частота послеоперационных осложнений, практически исключаются раневые осложнения. Значительно уменьшается риск развития послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, сокращается пребывание больного в стационаре и улучшается косметический результат. 5.5 Криптогенный петитонит у девочек Эта патология широко известна в практике детской хирургии под названием "диплококковый", "пневмококковый", "криптогенный" или "первичный" перитонит. Заболевание, как правило, возникает у девочек и наблюдается чаще всего в возрасте от 3 до 7 лет. Установлено, что инфекция проникает в брюшную полость через влагалище с развитием эндосальпингита. В более старшем возрасте это заболевание встречается значительно реже. Данный факт объясняют появлением во влагалище палочек Дедерлейна, которые, создавая кислую среду, препятствуют развитию патогенной микрофлоры. Широкое внедрение лапароскопии позволило убедительно подтвердить эту точку зрения и изменить тактику лечения этих больных. При локализованном процессе в нижнем этаже брюшной полости определяется прозрачный или мутноватый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Наибольшее его количество обнаруживают в полости малого таза. Матка, маточные трубы несколько отечны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Уже в этой ранней стадии заболевания даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины отмечаются выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гиперемированы, с петехиальными кровоизлияниями, за счет выраженного отека раздвинуты в стороны в виде венчика. Указанный признак назван симптомом "красного венчика" и вызван наличием эндосальпингита, что указывает на первичную локализацию воспалительного процесса. В этой связи целесообразно характеризовать указанную патологию как первичный ампулярный пельвиоперитонит. При прогрессировании заболевания выпот приобретает гнойный характер, количество его увеличивается, однако по-прежнему сохраняется его вязкая слизистая консистенция. Эндоскопически выявляется картина острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы в этот момент резко утолщаются за счет отека, появляются выраженная гиперемия всех органов малого таза, петехиальные кровоизлияния на брюшине. Даже при такой выраженности процесса яичники, как правило, остаются интактными и явления оофорита наблюдаются крайне редко. Клиника и диагностика. Клинически различают две формы первичного ампулярного пельвиоперитонита - токсическую и локальную. Для токсической формы характерно острое и бурное начало заболевания. Отмечается сильная боль в животе, обычно в нижних его отделах. Температура чаще всего повышается до 38 - 39°С. Рвота может быть многократной. Нередко присоединяется жидкий стул, который возникает при усилении перистальтики за счет выраженного воспалительного процесса в брюшной полости. Наблюдается значительная тяжесть общего состояния, несмотря на непродолжительный период, прошедший от начала заболевания, иногда всего 2 - 6 ч. Ребенок обычно бывает беспокоен, стонет, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Язык сухой, обложен белым налетом. При обследовании живота обнаруживаются все признаки выраженного перитонита: резкая болезненность и четкая ригидность во всех отделах передней брюшной стенки, но несколько большая ниже пупка и справа. Симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Отмечается также умеренный парез кишечника. Во многих случаях удается обнаружить явления вульвовагинита со слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При исследовании периферической крови устанавливается высокий лейкоцитоз - до 20 · 10·9/л и выше. В последние годы в клиническом проявлении первичного ампулярного пельвиоперитонита произошли изменения, характеризующиеся преимущественным преобладанием локализованных (местных) форм. Токсическая форма заболевания наблюдается довольно редко (не более 5% случаев) При локализованной форме первичного ампулярного пельвиоперитонита клиническая картина стерта, интоксикация не выражена, боль часто локализуется в нижних отделах живота или даже только в правой подвздошной области. При этом температура не достигает высоких цифр и чаще бывает в пределах 37,5 - 38°С. Однако более острое внезапное начало заболевания, наличие ОРВИ в момент осмотра или ОРВИ, перенесенная накануне, - все эти признаки заставляют заподозрить первичный ампулярный пельвиоперитонит. Однако даже при типичном проявлении заболевания проводят оперативное вмешательство, так как хирург не может стопроцентно исключить диагноз острого аппендицита. Выполняют ненужную аппендэктомию, которая потенциально опасна возникновением серьезных послеоперационных осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость, прогрессирование воспалительного процесса и др. Лапароскопия позволяет с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз, а в случаях первичного ампулярного пельвиоперитонита провести консервативную терапию в зависимости от степени выраженности процесса. Лечение Аспирация гноя, введение растворов антисептиков. Аппендэктомию в таких случаях не производят. Всем больным назначают антибактериальную терапию сроком 5-7 дней. Прогноз, как правило, благоприятный. Вопросы к главе №5 1. Каковы признаки внутреннего типа врожденной кишечной непроходимости? 2. Чем обусловлен наружный тип врожденной кишечной непроходимости? 3. Каковы особенности клинической картины высокой врожденной кишечной непроходимости? 4. Что такое рецидивирующая кишечная непроходимость? 5. Опишите механизм возникновения кишечной инвагинации. 6. Какие клинические проявления характерны для кишечной инвагинации? 7. Какие показания для лечебно-профилактической лапароскопии при инвагинации кишечника вы знаете? 8. Каковы причины возникновения спаечной кишечной непроходимости? 9. В чем заключаются основные методы лечения спаечной непроходимости? 10. В чем заключаются механизмы возникновения механической, спастической и паралитической непроходимостей? 11. Опишите патоморфологические признаки пилоростеноза. 12. Каковы клинические проявления пилоростеноза? 13. В чем заключается суть операции по Фреде-Рамштету? 14. Чем можно объяснить редкость острого аппендицита у детей до 1 года? 15. В чем состоит трудность постановки диагноза острый аппендицит у детей младшего возраста? 16. Какая клиническая картина характерна для острого аппендицита? 17. Какие осложнения острого аппендицита вы знаете? 18. Изложите классификацию аппендикулярного перитонита. 19. Какие механизмы лежат в основе патогенеза аппендикулярного перитонита? 20. В чем заключается лечение перитонита у детей? 21. Что такое криптогенный перитонит? 22. Опишите клиническую картину криптогенного перитонита. | ||||||||||||||||||