Фарма. Учебное пособие по частной фармакологии для студентов специальностей
 Скачать 3.9 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ I. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА Наркоз (narcosis – оцепенение, оглушение) – это состояние, которое характеризуется обратимым угнетением ЦНС, проявляющееся потерей сознания, утратой чувствительности (в первую очередь болевой), подавлением рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц. История наркоза Открытие наркоза связывают с открытием обезболивающих свойств эфира. «Эфир» - слово греческого происхождения, что означает «небесный огонь». Как вещество он был открыт в Испании в 1200 г. Люллиусом, и лишь в 1540 г. Парацельс установил обезболивающее свойства этого вещества, а Кордус осуществил его синтез. Повторно эфир синтезирован в 1730 г. Фробениус. Закись азота была получена Пристли в 1772 г., а английский химик Дэви описал ее обезболивающие свойства, а в 1945 г. американский врач Уэллс использовал ее для экстракции зубов. В 1849 г. русский врач С.К. Кликович успешно использовал смесь закиси азота с кислородом для обезболивания родов. Общепризнанной датой рождения наркоза считается 16 октября 1846 г., когда американский зубной врач Мортон публично дал эфирный наркоз больному при экстракции зубов. Ему присудили премию Парижской академии наук, многие страны наградили его орденами. Большой вклад в изучение наркоза внес А.И.Пирогов, который широко применял наркоз в полевых условиях, изучал различные способы его введения. В 1947 г. была издана его монография. В дальнейшем были найдены многие новые средства для наркоза. Средства для наркоза – это препараты, вызывающие угнетение центральной нервной системы, характеризующееся обратимой утратой сознания, чувствительности (болевой), рефлексов, миорелаксацией и поддержанием адекватного газообмена и кровообращения. Средства для наркоза угнетают межнейронную передачу возбуждения в ЦНС→ нарушается передача афферентных импульсов → изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функции промежуточного, среднего и спинного мозга→ функциональная 78 дезинтеграция ЦНС (из-за нарушения синаптической передачи) → развитие наркоза. Основные цели наркоза: 1. Устранение сознания 2. Анальгезия 3. Подавление рефлексов 4. Миорелаксация Средства для наркоза действуют на ЦНС неизбирательно и с какими-либо специфическими рецепторами не взаимодействуют, вследствие этого механизм действия данной группы лекарственных средств изучен недостаточно, но можно с помощью теорий объяснить общеанестетическое действие. Теории наркоза Липидная теория – наркотические средства способны растворять жироподобные вещества мембран нервных клеток и тем самым нарушают их деятельность, которая приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры (Г. Мейер, 1889 г.; И Ч. Овертон, 1901 г.). Адсорбционная теория, предложенная Траубе (1904 г.) и О. Варбургом (1914 г.) гласит, что наркотическое средство, накапливаясь на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяет, физико-химические свойства клеток и вызывает состояние наркоза. Теория торможения окислительных процессов Ферворна (1912 г.) - наркотическое средство блокирует ферменты, которые участвуют в регуляции окислительно-восстановительных процессов в клетках мозговой ткани. Коагуляционная теория – наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, вследствие которой теряется способность возбуждения и возникает наркотический сон (Бернар, 1875 г.; Банкрофт и Рихтер, 1931г.). Мембранная теория – наркотические вещества вступают в неспецифическую физико-химическую связь с поверхностной мембраной нейронов, вызывает ее молекулярную перестройку, что ведет к изменению проницаемости мембраны, ионных каналов и нарушению процессов деполяризации и межнейронной передачи импульсов (А. Ходжкин, Б.Кац, А. Хаскли, 1949 г.). 79 Физиологическая теория– основана на учениях И.М. Сеченова, И.П. Павлова, И.Е. Введенского, под воздействием наркотических веществ, обеспечивается наркотический сон, из-за торможения ЦНС (В.С. Галкин, 1953 г.). Возможные механизмы общеанестетического действия препаратов для наркоза: 1. Повышение чувствительности ГАМК А -рецепторов к ГАМК 2. Повышение способности глицина активировать глицинрегулируемые хлорные каналы 3. Угнетение NMDA- рецепторов нейронов (глутаматные рецепторы, регулирующие поступление Ca 2+ в клетки) 4. Активация калиевых каналов нервных клеток 5. Угнетение N-холинорецепторов мозга 6. Нарушение процессов экзоцитоза медиаторов Перед введением в наркоз больному проводят премедикацию, это - мероприятия, направленные на устранение тревоги и страха (анксиолитики), снижение секреции и устранение вагусных рефлексов (М-холиноблокаторы), анальгезию (опиоидные анальгетики), устранение послеоперационной рвоты (противорвотные средства). Затем в зависимости от состояния и объема оперативного вмешательства, выбирается вид наркоза. Виды наркоза Вводный наркоз (индукция анестезии) – введение пациента в состояние наркоза, миорелаксация. Базис-наркоз (поддержание наркоза) – угнетение ЦНС на протяжении всей операции. Комбинированный наркоз – сочетание двух или трех препаратов, для устранения стадии возбуждения, быстрой индукции анестезии, уменьшения токсичности и снижения побочных эффектов. Средства для наркоза имеют разное химическое строение и выявить закономерности между их строением и наркотической активностью до сих пор не удалось. 80 Классификация средств для наркоза по практическому применению Ингаляционные анестетики Неингаляционные (внутривенные) анестетики Газообразные Летучие жидкости Натрия оксибутират Тиопентал натрия Кетамин Пропанидид Закись азота Эфир для наркоза Галотан Энфлуран К средствам для наркоза предъявляются определенные требования: 1. Быстрое наступление наркоза. 2. Без стадии возбуждения. 3. Достаточная глубина наркоза. 4. Хорошая управляемость глубиной наркоза. 5. Быстрый выход из наркоза. 6. Не должно быть последействия. 7. Большая наркотическая широта. 8. Простота применения. 9. Безопасность в пожарном отношении. 10. Экономическая доступность. Самой важной характеристикой средств для наркоза является наркотическая широта. Это – диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга. Средства для наркоза влияют на разные уровни ЦНС неодинаково, так как чувствительность к ним разная. Поэтому различают стадии в действии средств для наркоза. Стадии наркоза: I стадия наркоза – стадия анальгезии: помрачнение сознания (нарушения ориентации, бессвязная речь), утрата болевой, тактильной и температурной чувствительности, в конце этой стадии наступает амнезия, потеря сознания, связанная с угнетением коры больших полушарий, таламуса, ретикулярной фармации. 81 II стадия наркоза – возбуждение (делирий), при котором наблюдаются: бессвязная речь, двигательное беспокойство, повышаются рефлексы, тонус скелетных мышц, возможна рвота, гипервентиляция, повышение АД, тахикардия. В стадии возбуждения выключается внутрицентральное торможение в коре в коре больших полушарий, также ослабляются тормозящие влияния коры на базальные ганглии, мозжечок, ствол мозга и спинной мозг. III стадия – хирургический наркоз, состоит из 4-х уровней: легкий наркоз, выраженный наркоз, глубокий наркоз, сверхглубокий наркоз: Уровень движения глазных яблок (легкий наркоз) – возникают кругообразные движения глазных яблок, сужение зрачков с сохранением реакции на свет, угасают поверхностные кожные рефлексы, сохраняется поверхностное дыхание за счет межреберных мышц и диафрагмы. Уровень роговичного рефлекса (выраженный наркоз) – глазные яблоки фиксированы, зрачки умеренно сужены, роговичный, глоточный и гортанный рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижен (происходит распространение торможения на базальные ганглии, ствол головного мозга и спинной мозг). Уровень расширения зрачков (глубокий наркоз) – зрачки расширяются, вяло реагируют на свет, рефлексы утрачены, тонус скелетных мышц снижается, дыхание становится диафрагмальным (поверхностное). Сверглубокий наркоз граничит с агональной стадией, при котором дыхание становится поверхностным, нарушается согласованность дыхательных межреберных мышц и диафрагмы, прогрессирует гипоксия, кровь приобретает темный цвет, зрачки максимально расширены, на свет не реагируют. АД падает, венозное давление возрастает, тахикардия наблюдается, ослабляются сердечные сокращения. При неоказании помощи смерть наступает от паралича дыхательного центра. IV стадия - пробуждение, при которой функции восстанавливаются в последовательности, обратной их исчезновению. 82 СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА Средства для ингаляционного наркоза - путем диффузии поступают из легких в кровь. Абсорбция зависит от следующих факторов 1. Концентрации во вдыхаемом воздухе. 2. Объема и частоты дыхания. 3. Поверхности и проницаемости альвеол. 4. Растворимости средств для наркоза в крови. 5. Скорости кровотока в малом круге кровообращения. Все эти факторы определяют скорость нарастания концентрации препарата в крови и тканях, от которых зависит быстрота развития наркоза. Выводятся эти препараты легкими в неизмененном виде легкими, скорость выведения зависит от тех же факторов, что и абсорбция. Показания к применению: вводный наркоз, базис-наркоз Характеристика отдельных средств для ингаляционного наркоза ЭФИР ДЛЯ НАРКОЗА Обладает выраженной наркотической активностью, наркотической широтой, относительно низкой токсичностью. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, которая связана с угнетающим его действием на межнейронную передачу возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга. Сознание у больных сохранено, ориентация нарушена, характерна амнезия (потеря памяти). У эфира для наркоза выражена II стадия – возбуждения, которая может длиться в течение 10-20 минут, что связано с повышением активности нейронов среднего мозга. Сознание утрачивается, наблюдается двигательное и речевое возбуждение, зрачки расширены, дыхание учащается. Также наблюдается учащение частоты сердечных сокращений, АД колеблется, рефлексы повышаются. В связи с раздражающим действием эфира могут возникать кашель, гиперсекреция бронхиальных и слюнных желез, рвота (при попадании в желудок эфира со слюной). Также 83 рефлекторно возможно урежение дыхания и ЧСС вплоть до апноэ и остановки сердца. Стадия хирургического наркоза характеризуется дальнейшим угнетением межнейронной передачи и в головном, и спинном мозге. Сознание утрачено, болевая чувствительность отсутствует, рефлексы подавлены, но при этом вегетативные рефлексы угнетены не полностью. Зрачки сужены, пульс урежается, АД стабилизируется, дыхание нормализуется. При углублении наркоза ЧСС меняется, возможно, развитие нарушения ритма сердца, АД может снизиться. Дыхание постепенно угнетается. Отмечается хорошее расслабление всех групп скелетных мышц (эфир влияет на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса и на нервно-мышечные синапсы), что облегчает проведение оперативного вмешательства. При применении эфира выделяется адреналин из надпочечников, вследствие чего активируется симпатико-адреналовая система. Может быть быстро проходящая желтуха, функция почек угнетается и возможна альбуминурия. При глубоком наркозе в крови накапливаются кетоновые тела, что приводит к развитию ацидоза. Пробуждение происходит постепенно, в течение 30 минут. При передозировке эфиром для наркоза наступает агональная стадия, вследствие которой угнетается центр дыхания и сосудодвигательный центры продолговатого мозга. Объем и частота дыхания прогрессивно снижаются, развивается асфиксия. Возникает сердечная недостаточность, АД падает, зрачки расширены. Если не проводить реанимационные мероприятия, больной умирает от паралича дыхания и остановки сердца. Недостатки эфирного наркоза: отрицательное влияние на тонус сосудов и деятельность сердца; отрицательное влияние на функции печени; отрицательное влияние на клубочковую фильтрацию в почках; в крови выраженный ацидоз; ухудшение тканевого кровотока; сильно выражены тошнота, рвота. ГАЛОТАН Летучая жидкость со сладким запахом и температурой кипения 49- 51 0 С. Это наиболее сильный анестетик – в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз закиси азота, однако лишен анальгезирующих свойств, в связи с 84 чем для ингаляционной анальгезии он не используется. Наркоз наступает при вдыхании 2-2,5 об.% (0,83-1,04 ммоль/л) через 3-5 минут. Особенность галотанового наркоза – все стадии, как и у эфирного наркоза, но стадия анальгезии плохо выражена, а стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое, депрессия и рвота отсутствуют. 75% препарата выводится почками, при этом фторотан может оказывать на них неблагоприятное воздействие. Умеренно угнетает дыхательный центр, снижает сократимость миокарда, снижает АД (ганглиоблокирующий, миотропный сосудорасширяющий и адренолитический эффект). В большей степени, чем у эфира выражено гепатотоксическое действие. Однако, фторотан ингибирует симпато-адреналовую систему, в связи с чем отсутствует метаболический ацидоз. ЗАКИСЬ АЗОТА(N 2 О) Бесцветный газ, в 1,5 раза тяжелее воздуха. Особенностью данного наркоза является моментальное наступление наркоза без стадии возбуждения, а также быстрое пробуждение. Обладает слабым общеанестезирующим действием без достаточной релаксации мышц. Оптимальное соотношение в смеси N 2 О и О 2 – 80% к 20%, когда отсутствуют признаки гипоксии. Смесь 90% N 2 О и 10% О 2 обеспечивает поверхностный наркоз с признаками гипоксии. Поэтому N 2 О всегда комбинируют с более сильными анестетиками – эфиром, фторотаном. N 2 О обладает весьма высокой анальгезирующей активностью. Возможность применения N 2 О в родах и не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и печень, однако имеются сведения о неблагоприятном действии на гемопоэз – тромбоцитопения, агранулоцитоз. В послеоперационном периоде часто возникает тошнота и рвота. При длительном применении данного препарата может развиться лейкопения, мегалобластическая анемия, нейропатия. Происходит это из-за окисления кобальта в молекуле витамина В 12 , которая приводит к нарушению активности метионинсинтетазы, участвующей в синтезе ДНК. Данное положение необходимо учитывать и применительно к медицинскому персоналу, работающему в операционных, где часто применяют закись азота. 85 СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА Преимущества неингаляционного наркоза: быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы; возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей; отсутствие раздражения дыхательных путей, отсутствие неблагоприятного воздействия на паренхиматозные органы, редко тошнота и рвота после наркоза. Недостатки неингаляционного наркоза: низкая управляемость его глубиной; невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов; склонность анестетиков к кумуляции в организме, что ограничивает возможность их повторного применения через небольшие интервалы времени; затрудняет использование при продолжительных операциях. В медицинской практике используются неингаляционные анестетики разной продолжительности действия ультракороткого (пропанидид), 3-6 минут действия; короткого (тиопентал натрия), 15-30 минут; длительного действия (натрия оксибутират), 90 и более минут. Характеристики неингаляционных средств для наркоза КЕТАМИН Быстрый анестетик с непродолжительным (до 30 минут) действием и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо- кортикальные связи с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, не угнетает сократимость миометрия. Способ применения внутривенно, 1-3 мг/кг, внутримышечно – 6-10 мг/кг. 86 Недостатки: АД и ВГД (внутриглазное давление) повышается, ЧСС увеличивается, гиперсаливация. В послеоперационном периоде возникают яркие, часто неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации. ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает «на игле». Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и в эту фазу вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Тиопентал натрия действует на ретикулярную формацию, возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается. Препарат прямо угнетает некоторые центры коры (двигательную зону). Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга. Показания: вводный наркоз, базис-наркоз в сочетании с этиловым эфиром и закисью азота. Недостатки: при введении препарата могут наблюдаться мышечные подергивания, у некоторых больных может возникнуть ларингоспазм. При быстром введении препарата и нарастании его концентрации угнетается дыхательный и сосудодвигательные центры, что может привести к апноэ и коллапсу. Помощь при передозировке: бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации, подача кислорода, ИВЛ, никетамид (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норэпинефрин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра. ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ – нормальный метаболит мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер. Повышает проницаемость для ионов хлора, выход ионов калия, наблюдается гиперполяризация мембран, задержка выхода 87 медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, улучшает показатели кислотно-основного состояния. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более. Недостатки: при быстром введении возможны возбуждение и судорожные сокращения мышц. Возможна рвота, гипокалиемия. При передозировке наблюдается угнетение центра дыхания. Выбор анестезии и ее метода проведения зависит от общего состояния больного, характера заболевания, степени проявления, сопутствующей патологии, вида и объема операции. Очень часто применяют комбинирование анестетиков с производными бенздиазепинов (мидазолам) – для индукции в наркоз. Если необходима релаксация – курареподобные лекарственные средства, управляемая гипотония – ганглиоблокаторы, с целью достижения нейролептанальгезии – фентанил и дроперидол. Такая комбинация приводит к общему обезболиванию, подавлению вегетативных реакций, психической заторможенности, но больной находится в сознании, только в больших дозах отмечается потеря сознания. В таблице приведена сравнительная характеристика средств для наркоза по скорости развития наркоза, обезболивающей активности, влиянию на легочную вентиляцию, ССС и ЦНС, также по развитию побочных эффектов. 88 Сравнительная характеристика средств для наркоза Препа- раты С корост ьин - дукц ии , (м ин ) Миорел акси - рую щ ая акт ив ност ь анал ьг ет и - ч еская акт ив ност ь вл ия н ие на ССС влия- ние на легоч- ную венти- ляцию влия- ние на ЦНС приме- нение побоч- ные эффекты Закись азота 3-5 - + - + - ↑моз говой кровото к, ↑ВЧД поддер- жание анестези и, анальгез ия ↑давле- ния в воз- духонос- ных путях, риск развития В 12 -дефи- цитной анемии при длительном использо- вании Галотан 10- 30 + - + ↓ ↓ бронхо- дилатир ующий эффект ↑МК ↑ВЧД поддер- жание анестези и, астматич еский статус аритмо- генность, гепатоток- сичность метаболи- тов Тиопен- тал- натрий <1 - + - ↓ ↓ риск угнете- ния дыха- ния ↓МК ↓ВЧД ↓потреб ность в О 2 Индук- ция и поддер- жание анесте- зии, купиро- вание судорог Противосу- дорожная актив- ность, кумуляция при повторных введениях Кета- мин <1 - мыше чный тонус м.б. ↑ + - или ↑ - бронхо- дилати- рую- щий эффект ↑МК ↑ВЧД Индук- ция и поддер- жание анесте- зии, аналь- гезия Диссоциа- тивная анестезия, часто вызывает бред, галлюци- нации |