Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству. Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие

• Название: Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие
• Анкор: Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству.doc
• Дата: 26.11.2017
• Размер: 0.97 Mb.
• Имя файла: Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству.doc
• Тип: Учебное пособие; #10469
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 12

Тема 6. КЛИНИКА И ВЕДЕНИЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ.
Цель занятия: Ознакомиться с механизмом развития родовой деятельности, периодами родов, принципами ведения каждого периода.

Место занятия: Родильный зал, предродовая палата, учебная комната.

Наглядные пособия: тазомер, стетоскоп, сантиметровая лента, гистерограф, фоноэлектрокардиограф, таблицы, слайды, демонстрирующие:

а) схему регуляции родовой деятельности;

б) механизм действия эстрогенных гормонов;

в) механизм действия прогестерона;

г) степени "зрелости" шейки матки;

д) механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих;

е) течение и ведение первого, второго, третьего периодов родов.
Содержание занятия:

Родами называется завершающий беременность сложный физиологический процесс, в результате которого происходит изгнание плода со всеми его эмбриональными образованиями (плацента, пуповина, воды) через естественные родовые пути под действием изгоняющих сил.

Если роды начинаются на 37-42 неделе беременности, то такие роды называются срочными, т.е. происшедшими в срок. От срочных родов рождается зрелый, доношенный плод.

Если роды происходят на 22-36 неделе беременности, то называются они преждевременными. От преждевременных родов рождается незрелый, недоношенный плод.

Роды, наступившие после 42 полных недель беременности, называют запоздалыми.
Теории наступления родов.

1. 
   Теория инородного тела (причиной наступления родов считали жировое перерождение в истощенной отпадающей оболочке, отчего связь между маткой и плодом становится менее интимной и матка реагирует на плод как на инородное тело).
   
2. 
   Механическая теория (чрезмерное растяжение гладкой мускулатуры матки приводит к повышению ее тонуса и появлению схваткообразных сокращений; также имеет значение давление предлежащей части плода на шейку матки).
   
3. 
   Теория иммунитета (в век зарождения и расцвета иммунологии считалось, что на протяжении всей беременности в организм матери поступают синцитиобиотоксины из плаценты, концентрация их возрастает к концу беременности и нейтрализация их антителами – синцитиобиолизинами – становится невозможной, матка легко раздражается, возникают ее сокращения).
   
4. 
   Анафилактическая теория (продукты обмена плода – антигены – вместе с материнскими антителами действуют как «яд», вызывающий роды).
   
5. 
   Химическая теория (роды возникают вследствие изменения состава неорганических веществ в матке и ионной среды в организме матери под действием продуктов обмена плода, ворсин плаценты).
   

Современные представления о пусковых механизмах развития родовой деятельности.

4 группы факторов:

1. 
   Изменения в центральной и периферической нервной системе.
   

1. 
   ЦНС принадлежит решающая роль в создании оптимальных условий для развития и нормального течения беременности и родов. В первые 3-4 мес. беременности возбудимость ЦНС довольно высока, затем постепенно снижается, вновь возрастая в 8-9 мес. беременности. За 10-12 дней до родов у женщины наблюдается преобладание процессов торможения в коре большого мозга и повышение возбудимости подкорковых структур (гипоталамо-гипофизарной системы, структур лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидных ядер, и спинного мозга). Усиливаются спинномозговые рефлексы, повышается рефлекторная и мышечная возбудимость матки; отмечается усиление реакций на интероцептивные раздражители с шейки матки и ослабление (или даже отсутствие) реакций на экстероцептивные раздражители. Формируется так называемая родовая доминанта;
   
2. 
   характер и степень выраженности различных рефлекторных реакций зависит также от состояния вегетативной нервной системы. Матка иннервируется симпатическими (адренергическими, медиаторы – адреналин и норадреналин – катехоламины) и парасимпатическими (холинергическими, медиатор – ацетилхолин) нервами. Физиологический эффект катехоламинов осуществляется их действием через 2 вида адренорецепторов – α (при возбуждении которых усиливаются сокращения и тонус матки) и β (их возбуждение тормозит сократительную функцию матки). Во время родов матка испытывает резко выраженное влияние со стороны холинергической системы (под воздействием ацетилхолина наступают сокращения маточной мускулатуры), а во всех остальных частях организма проявляется отчетливо выраженная симпатикотония (повышение АД, тахикардия, расширение зрачков, усиление потоотделения, усиление дермографизма и др.).
   

2. 
   Биохимические и гормональные сдвиги в организме женщины.
   

1. 
   увеличение количества эстрогенов (особенно эстрадиола) и уменьшение концентрации прогестерона к концу беременности, в результате чего матка становится чрезвычайно возбудимой;
   
2. 
   под влиянием эстрогенов происходит увеличение количества актомиозина и его АТФ-активности; повышение количества креатинфосфата и гликогена – донаторов мышечной энергии; возрастание концентрации ионов Ca²⁺, необходимого для генерации мышечного сокращения, а также обогащение миометрия другими электролитами (K⁺, Na⁺) и микроэлементами (Co, Fe, Zn); понижение мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток;
   
3. 
   повышение выработки гормона гипоталамуса окситоцина (мощный утеротоник), простагландинов (Е₂ и F_2α), играющих важную роль в возникновении и развитии родовой деятельности, а также других утеротоников (вазопрессин, брадикинин, ангиотензин II, цитокины, эпидермальный фактор роста и др.); падение концентрации в децидуальной оболочке оксида азота (NO), вызывающего расслабление матки;
   
4. 
   секреция передней долей гипофиза АКТГ, который, стимулируя выработку надпочечниками глюкокортикоидов, способствует адаптации организма женщины к родовому стрессу.
   

3. 
   Изменения в теле и шейке матки.
   

1. 
   гипертрофия мышечных и эластических волокон в теле матки под влиянием эстрогенов, в результате чего увеличивается зона рецепции нервных и гуморальных импульсов;
   
2. 
   «созревание» шейки матки – шейка укорачивается, «центрируется», размягчается, цервикальный канал приоткрывается, железы цервикального канала начинают вырабатывать слизь;
   
3. 
   в конце беременности подавляющее действие ЦНС на мускулатуру матки прекращается, повышается миогенная возбудимость матки и она проявляет свойственную ей ритмичную деятельность – автоматизм матки;
   
4. 
   физиологическая активность матки (т.е. ее способность к периодическим сокращениям во время родов) определяется состоянием ее нервно-мышечного аппарата, основными параметрами которого являются:
   

• 
  тонус – способность мышц длительно поддерживать определенное напряжение; это особое биофизическое состояние гладкой мускулатуры матки, характеризующее рабочую готовность матки к активной деятельности;
  
• 
  возбудимость – это свойство тканей отвечать на внешнее раздражение;
  
• 
  проводимость – способность гладкомышечных клеток миометрия проводить нервные импульсы;
  
• 
  сократимость – способность к ритмичным сокращениям.
  

3. 
   Влияния со стороны фето-плацентарного комплекса.
   

1. 
   плодовый сигнал (триггер) начала родов может быть предан несколькими путями. Несомненную роль играют гипофизарно-надпочечниковая система плода (повышение выработки кортизола накануне родов), масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери, повышение концентрации эстрогенов в ФПК, паракринные сигналы от хориона;
   
2. 
   на сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода, что опосредуется раздражением хемо- и барорецепторов.
   

Накануне родов у беременной возникают так называемые «предвестники родов»:

• 
  дно матки опускается (за 2-3 нед. до родов) за счет вставления предлежащей части плода в малый таз, облегчается дыхание;
  
• 
  вследствие давления предлежащей части плода на тазовые органы могут возникать частые позывы на мочеиспускание, наклонность к запорам;
  
• 
  матка становится более возбудимой;
  
• 
  могут возникать предвестниковые боли (за несколько суток до родов) в нижних отделах живота, пояснице, крестце – тянущие, редкие, непродолжительные, аритмичные;
  
• 
  происходит «созревание» шейки матки – размягчение, укорочение, «центрирование», небольшое открытие наружного зева.
  

Таблица 1.

Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу)

Признак	Баллы
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная	Мягкая
Длина шейки матки	Более 2 см	1-2 см	Менее 1 см
Проходимость шеечного канала	Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца	Канал проходим до внутреннего зева	Канал проходим для одного или более пальцев за внутренний зев
Положение ш/м по отношению к проводной оси таза	Кзади	Кзади или кпереди	По проводной оси, «центрирована»

П р и м е ч а н и е:

0-2 балла – шейка «незрелая»;

3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»;

5-8 баллов – шейка «зрелая».

За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки. Это прелиминарный или предродовый период. Продолжается он в течение 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.

Объективные признаки начала родов:

1. 
   истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);
   
2. 
   отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;
   
3. 
   укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;
   
4. 
   иногда отхождение околоплодных вод;
   
5. 
   образование родовой опухоли на предлежащей части плода.
   

В течении родов различают три периода:

I - период раскрытия;

II - период изгнания;

III - последовый период.

I - период раскрытия (от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 8-12 часов, у повторнородящих – 6-8 часов.

Схватки - это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.

В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой 1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут, продолжительность их составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек. Интенсивность и продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.

Механизмы развития схваток.

1. 
   Водитель ритма (пейсмейкер) – группа клеток стенки матки, которая является источником спонтанных автоматических импульсов. Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа.
   
2. 
   Тройной нисходящий градиент: из области водителя ритма импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента матки (нисходящее распространение – первый градиент) со скоростью 2см/сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом волна сокращения распространяется сверху вниз с убывающей силой (второй градиент) и продолжительностью (третий градиент). Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают.
   
3. 
   При физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.
   
4. 
   Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта), ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу) и дистракции (активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева).
   
5. 
   В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично, вследствие чего образуется контракционное кольцо – граница между активно сокращающейся верхней частью матки (дно, тело), которая утолщается в результате ретракции, и расслабляющимся в результате дистракции нижним сегментом. Контракционное кольцо можно определить после излития околоплодных вод во время схватки.
   

Плодный пузырь под влиянием усиливающегося во время схваток внутриматочного давления действует как «гидравлический клин», раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, усиливая тем самым схватки и ускоряя раскрытие шейки матки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом – внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз) образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения околоплодные воды разделяются на «задние» (выше пояса соприкосновения) и «передние» (ниже пояса соприкосновения), заполняющие плодный пузырь.

Для физиологического течения родового акта характерны:

• 
  реципрокность – взаимосвязанность сократительной деятельности дна, тела, нижнего сегмента и шейки матки;
  
• 
  координированность – согласованность сокращений матки как по вертикали, так и правой и левой ее половин.
  

Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, а также по продвижению головки плода.

У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов может составлять в среднем около 2 см (один поперечный палец), тогда как у многорожавших – более 2 см.

В течении первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). Длительность латентной фазы у первородящих – в среднем 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч и зависит от состояния шейки матки, числа родов в анамнезе и др. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Скорость раскрытия в латентную фазу составляет 0,35 см/ч, в активную (открытие от 4 до 8 см) – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 часа, у повторнородящих – 1,5-3 часа. После открытия шейки матки на 8 см наступает фаза замедления, которая продолжается 1-2 часа и заканчивается полным открытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см/ч.

Механизм раскрытия шейки матки неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Так у первородящих сначала идет открытие внутреннего зева цервикального канала, шейка матки сглаживается, а потом открывается наружный зев.

У повторнородящих женщин к началу родов наружный зев уже свободно пропускает 1 поперечный палец, поэтому у них процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно.

К концу первого периода родов маточный зев открывается на 10-12 см.

Одновременно с раскрытием шейки матки предлежащая часть плода начинает опускаться в полость малого таза, совершая I и II моменты биомеханизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот головки одновременно с ее продвижением в полость малого таза).

В конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Плодный пузырь разрывается вследствие комплекса причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.

Излитие вод до начала родовой деятельности называют преждевременным (дородовым), до раскрытия маточного зева на 7-8 см – ранним; в ряде случаев из-за плотности оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии маточного зева (запоздалое излитие вод) – показана амниотомия. С момента излития околоплодных вод до рождения плода ведется отсчет длительности безводного периода. Безводный промежуток считается длительным, если его продолжительность составляет более 12 часов – возрастает риск инфицирования плода и матки.
II - период изгнания (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода). Продолжительность второго периода у повторнородящих составляет 20-30 минут, у первородящих – 30мин-1 час.

Клинические признаки начала второго периода родов - это излитие околоплодных вод, полное открытие маточного зева, появление потужной деятельности.

Потуги - это сокращение поперечнополосатой мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна, возникающие рефлекторно. Потугами женщина может управлять.

Во время второго периода совершаются третий и четвертый моменты биомеханизма родов:

1. 
   врезывание головки: нижний полюс головки появляется в зияющей половой щели во время потуги и втягивается обратно с ее окончанием (закончен внутренний поворот головки, она устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, идет образование точки фиксации);
   
2. 
   прорезывание головки: головка устанавливается в половой щели и не втягивается обратно вне потуги (образовалась точка фиксации – подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления);
   
3. 
   вначале прорезывается затылок плода, затем теменные бугры, лоб и личико плода; полное рождение (прорезывание) головки соответствует окончанию ее разгибания;
   
4. 
   наружный поворот головки (при первой позиции лицом к правому бедру, при второй – к левому) и внутренний поворот туловища (биакромиальный размер устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, переднее плечо под лоном);
   
5. 
   рождение заднего плеча, затем всего плечевого пояса и всего туловища;
   
6. 
   излитие задних околоплодных вод.
   

III - последовый период (отделение плаценты от стенок матки и выделение последа).

Продолжительность последового периода у перво- и повторнородящих одинаковая, до 30 минут, в среднем 10-12 минут. Отделение плаценты происходит под действием двух факторов: это резкое падение внутриматочного давления после изгнания плода и значительное уменьшение объема самой матки. Во время отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, поэтому имеет место кровотечение. Величина физиологической кровопотери определяется для каждой роженицы индивидуально, она не должна превышать 0,5% от массы тела.

2 механизма отделения плаценты:

• 
  по Шультцу – плацента отделяется с центра, образуется ретроплацентарная гематома, центральная часть плаценты выпячивается в полость матки, плацента рождается завернутой в плодные оболочки;
  
• 
  по Дункану – отделение плаценты с периферии, кровь свободно вытекает из полости матки и ретроплацентарная гематома не образуется, послед рождается плацентой наружу.
  

После рождения последа матка резко сокращается, дно ее находится по средней линии между лоном и пупком.
По современным данным средняя продолжительность родов у первородящих составляет 8 ч±11 мин, у повторнородящих – 6 ч±10 мин.

Затяжные роды – роды, продолжительность которых превышает 18 часов.

Быстрые роды – роды, продолжающиеся у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Стремительные роды – роды, которые продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.

Стремительные, быстрые или затяжные роды относятся к патологическим родам, когда возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.

Современные принципы ведения родов:

• 
  оценка степени риска беременности накануне родов;
  
• 
  выбор адекватного метода родоразрешения;
  
• 
  мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода;
  
• 
  обезболивание родов;
  
• 
  бережное оказание пособия в родах;
  
• 
  профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде;
  
• 
  оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи;
  
• 
  раннее прикладывание ребенка к груди матери.
  

Ведение первого периода родов.

В первом периоде придерживаются выжидательно-активной тактики ведения родов, специального интенсивного наблюдения, которое включает:

1. 
   полное объективное общее и акушерское обследование, пельвиометрия – при поступлении роженицы в родильное отделение;
   
2. 
   установление точного времени начала родов (см. объективные признаки начала родов);
   
3. 
   влагалищное исследование (определяют состояние родовых путей, наличие рубцов, костных деформаций или экзостозов, емкость таза, степень «зрелости» шейки матки и величину открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, вставление и продвижение предлежащей части плода, ориентируясь по швам и родничкам на головке плода); влагалищное исследование проводится по показаниям – при поступлении роженицы в родильный блок, затем каждые 4-6 часов для оценки динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода, а также при излитии околоплодных вод, подозрении на развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, перед проведением ДЭА и др.;
   
4. 
   контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела и др.);
   
5. 
   контроль за состоянием сократительной деятельности матки и состоянием плода (аускультация сердечных тонов плода, наружная или внутренняя КТГ);
   
6. 
   ведение партограммы (регистрация на графике темпа раскрытия шейки матки во временном аспекте);
   
7. 
   определение КОС крови из предлежащей части плода (по показаниям);
   
8. 
   введение спазмолитических и обезболивающих средств.
   

Ведение второго периода родов.

Период изгнания роженицы проводят в родовом зале, на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. Во втором периоде родов продолжается наблюдение за общим состоянием роженицы, показателями гемодинамики, характером сократительной деятельности матки (частотой, силой и продолжительностью потуг, состоянием нижнего сегмента матки), состоянием плода.

К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие по защите промежности, чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей матери:

1. 
   воспрепятствование преждевременному разгибанию головки во время потуги ладонью левой руки принимающего роды (врач, акушерка);
   
2. 
   выведение головки из половой щели вне потуг – бережное растягивание тканей вульварного кольца над прорезывающейся головкой (чередуют с первым моментом – во время потуги – до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми);
   
3. 
   оказание непосредственно ручного пособия по защите промежности с «заимствованием» тканей с соседних с промежностью областей при одновременном регулировании потуг (выключение потуг при прорезывании теменных бугров);
   
4. 
   освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.
   

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), а также развитие гипоксии внутриутробного плода, необходимо произвести эпизио- или перинеотомию.
Ведение третьего периода родов.

Последовый период ведется выжидательно, при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов и видимых слизистых, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за признаками отделения последа.

Этих признаков несколько:

1) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. При отделении плаценты матка уплощается, становится более узкой, отклоняется вправо;

2) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 - 12 см;

3) признак Микулича-Радецкого - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу;

4) признак Клейна - удлинение пуповины при потуживании роженицы. Если после потуги наружный отрезок пуповины не втягивается, это значит, что плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась;

5) признак Кюстнера-Чукалова - если ребром ладони надавить на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

6) появление выпячивания над симфизом, когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой поднимается и образует выпячивание над симфизом.

При физиологическом течении третьего периода послед выделяется из половых путей самостоятельно, но бывают такие случаи, когда выделение отделившегося последа задерживается, тогда следует прибегнуть к его выделению.

Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается неэффективным, прибегают к выделению последа наружными приемами:

1) способ Абуладзе - после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж: обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться;

2) способ Гентера - мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться;

3) способ Креде-Лазаревича - этот прием более травматичный, к нему прибегают после безуспешного применения двух предыдущих. Техника заключается в следующем: опорожняют мочевой пузырь, дно матки приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать сокращение матки. Становятся слева от роженицы лицом к ее ногам, дно матки обхватывают таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. Производят выжимание последа; сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек.

Проводят профилактику развития гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах – холод на низ живота, внутривенное введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

После рождения последа наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплым дезинфицирующим раствором и производят ревизию родовых путей: осматривают наружные половые органы, влагалище, шейку матки. Обнаруженные разрывы восстанавливают.

В родильном блоке родильница находится в течение 2 часов (ранний послеродовый период), а затем переводится в послеродовое отделение.
Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов.

1. Что такое роды?

Эталон ответа: сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из матки через родовые пути плода с его добавочными эмбриональными образованиями (плацента, оболочки, околоплодные воды) под действием изгоняющих сил.

2. Каковы причины наступления родов?

Эталон ответа: повышение возбудимости мышечных волокон матки под влиянием сложных нейроэндокринных и биохимических изменений, происходящих в конце беременности.

3. Как называются периоды родов?

Эталон ответа:

а) период раскрытия;

б) период изгнания;

в) последовый период.

4. Какова продолжительность первого, второго, третьего периодов у повторнородящих?

Эталон ответа: первый период - 6-8 часов, второй - до 30 мин, третий - 15-30 минут.

5. Какова продолжительность первого, второго, третьего периода родов у первородящих?

Эталон ответа: первый период - 8-12 часов, второй - до 1 часа, третий -15-30 минут,

6. Что такое контракция мышечных волокон?

Эталон ответа: сокращение мышечных волокон.

7. Что такое ретракция мышечных волокон?

Эталон ответа: смещение мышечных волокон относительно друг друга.

8. Что такое дистракция?

Эталон ответа: растяжение циркулярных мышечных волокон шейки матки и нижнего маточного сегмента.

9. Каковы особенности раскрытия шейки матки у первородящих?

Эталон ответа: раскрытию наружного зева предшествует раскрытие внутреннего зева и сглаживание шейки матки.

10. Каковы особенности раскрытия шейки матки у повторнородящих?

Эталон ответа: раскрытие наружного зева и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

11. Что такое пояс внутреннего соприкосновения?

Эталон ответа: место соприкосновения мягких тканей головки плода и родовых путей.

12. Что такое передние околоплодные воды?

Эталон ответа: околоплодные воды, располагающиеся ниже пояса внутреннего соприкосновения.

13. Что такое задние околоплодные воды?

Эталон ответа: околоплодные воды, располагающиеся выше пояса соприкосновения.

14. Что называется своевременным излитием околоплодных вод?

Эталон ответа: излитие вод при полном или почти полном раскрытии шейки матки.

15. Что называется ранним излитием околоплодных вод?

Эталон ответа: излитие околоплодных вод в первом периоде родов, при раскрытии шейки матки от 1 до 7 см.

16. Что называется преждевременным излитием околоплодных вод?

Эталон ответа: излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности.

17. Каковы основные параметры, характеризующие родовые схватки? Перечислите их.

Эталон ответа:

а) частота;

б) продолжительность;

в) интенсивность;

г) непроизвольность.

18. Что относится к объективным показателям состояния роженицы в родах?

Эталон ответа:

а) температура тела;

б) частота пульса;

в) артериальное давление;

г) физиологические отправления.

19. Каковы способы наблюдения за характером схватки?

Эталон ответа:

а) мануальный;

б) гистерография.

20. По каким характеристикам оценивается сердечная деятельность здорового плода в родах?

Эталон ответа:

а) по частоте сердцебиения (120 - 160 уд./мин.);

б) по ритму (правильный);

в) по тембру (окраска звука ясная).

21. Какие моменты биомеханизма родов совершаются в первом периоде родов?

Эталон ответа:

а) сгибание головки;

б) внутренний поворот головки.

22. Каковы клинические признаки начала второго периода родов?

Эталон ответа:

а) полное раскрытие шейки матки;

б) отхождение околоплодных вод;

в) начало потуг.

23. Каковы основные параметры, характеризующие потуги?

Эталон ответа:

а) частота;

б) продолжительность;

в) интенсивность;

г) произвольность.

24. Каковы способы определения положения головки плода в малом тазу во втором периоде родов?

Эталон ответа:

а) наружное акушерское исследование;

б) способ Пискачека;

в) влагалищное исследование.

25. Каковы приемы ручного пособия при рождении плода в головном предлежании? Перечислите их.

Эталон ответа:

а) предупреждение преждевременного разгибания головки;

б) предупреждение быстрого прорезывания головки;

в) заимствование тканей вульварного кольца;

г) регуляция потуг;

д) выведение плечиков соответственно биомеханизму родов.

26. Какие основные механизмы приводят к отслойке плаценты?

Эталон ответа:

а) сокращение матки;

б) прекращение действия прогестеронового блока;

в) образование ретроплацентарной гематомы;

г) падение внутриматочного давления.

27. Какие вы знаете варианты механизма отделения плаценты?

Эталон ответа:

а) центральный (по Шультцу);

б) краевой (по Дункану).

28. Какие названия носят наиболее часто определяемые признаки отделения плаценты?

Эталон ответа:

а) признак Кюстнера-Чукалова;

б) признак Альфельда;

в) признак Шредера;

г) признак. Клейна;

д) признак Микулича.

29. Что относится к механизму послеродового гемостаза?

Эталон ответа:

а) сокращение матки;

б) тромбоз сосудов плацентарной площадки;

в) сокращение спиралевидных сосудов.

30. Какая кровопотеря в родах считается физиологической?

Эталон ответа: кровопотеря, не превышающая 0,5% от веса тела роженицы, т.е. в пределах 200,0-400,0 мл.