Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству. Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Тема 3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ И ЗАДНЕМ ВИДАХ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА Цель занятия: ознакомить студентов с биомеханизмом родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Студент должен знать: что такое биомеханизм родов, моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания. Студент должен уметь: продемонстрировать на тазе и кукле все моменты биомеханизмов родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания, определить с помощью приемов Леопольда положение, позицию, вид и предлежание плода, определить на фантоме, в какой плоскости таза находится головка плода. Место занятия: Учебная комната, родильный зал. Наглядные пособия: Куклы, тазы, фантомы, муляжи, слайды, таблицы: 1. Опознавательные точки таза, головки плода; 2. Проводная ось таза; 3. Различные моменты биомеханизма родов при переднем и заднем видах предлежания плода; 4. Врезывание и прорезывание головки. Содержание занятия: Биомеханизм родов - совокупность всех движений, которые совершает плод при прохождении через родовые пути матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения. Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Различают четыре момента механизма родов. Первый момент- сгибание головки (flexio capitis). С началом регулярной родовой деятельности головка устанавливается во входе в таз так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Сила давления матки действует сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка. Затылок спускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. Впоследствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза, первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой. Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой спускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка совершает поступательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб и (большой родничок) - кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем спущенный малый родничок обращен прямо к симфизу. Третий момент - разгибание головки. Вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляется теменная область, лоб, лицо, подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см). Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения)- гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точка фиксации образуется между областью подзатылочиой ямки и нижнем краем симфиза. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза. Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия (плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению сагиттального шва, малого и большого родничков можно судить о механизме родов. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. Первый момент- сгибание головки (flexio capitis). Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т.е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничком. Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Согнутая головка опускается в таз, одновременно поворачивается затылком кзади; сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок обращен к крестцу, большой родничок - к симфизу. Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Граница волосистой части головки упирается в лобковую дугу (первая точка фиксации), и вокруг нее головка сильно сгибается. Во время дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. Четвертый момент - разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см). Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит также, как при переднем виде затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил, тазовое дно подвергается более значительному растяжению, часто возникают разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии. Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов. •1. Дать определение понятия " биомеханизм родов ". Эталон ответа: Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери. •2. Каковы моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание головки, внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки. •3. Каковы моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предложения плода? Эталон ответа: Сгибание головки, внутренний поворот головки, дополнительное сгибание головка, разгибание головки, внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки. •4. Где происходит первый момент биомеханизма родов (сгибание головки) при переднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: В плоскости входа. •5. Как диагностировать сгибание головки плода? Эталон ответа: При влагалищном исследовании: малый родничок располагается ниже большого. •6. Какие движения совершает головка плода в третьем моменте биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания? Эталон ответа: Поступательное движение и разгибание. •7. Что называется проводной точкой? Эталон ответа: Наиболее низко расположенная часть головки, проходящая первой по проводной оси таза. 8. Что является проводной точкой при переднем и заднем видах затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Малый родничок, середина между большим и малым родничком. •9. Что является точкой фиксации при заднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Подзатылачная ямка. •10. Какие точки фиксации при задаем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Подзатыяочная ямка, граница волосистой части лба. •11. Какой окружностью прорезывается головка при переднем виде затылочного предлежания плода? Эталон ответа: Окружностью малого косого размера, равной 32 см. •12. Какой окружностью прорезывается головка при заднем виде затылочного предлежания? Эталон ответа: Окружностью по среднему косому размеру, равной 33 см. •13. Какому моменту биомеханизма родов соответствует прорезывание головки? Эталон ответа. Третьему моменту - разгибанию головки. Практические навыки: 1. Проведение влагалищного исследования в родах. 2. Определение всех опознавательных точек малого таза. 3. Определение малого, большого родничков на головке плода. 4. Определение стреловидного шва. 5. Определение высоты стояния головки плода по данным наружного и влагалищного исследований. 6. Описание данных влагалищного исследования. Учебно-целевые вопросы и задания для самоподготовки. 1. Что такое биомеханизм родов? 2. Что такое точка фиксации (гипомохлион)? 3. Какое положение занимает головка плода по отношению к малому тазу перед началом родов? 4. Что является проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания плода? 5. Какие основные движения выполняет головка плода в процессе родов при переднем виде затылочного предлежания? 6. Какие факторы обеспечивают сгибание головки плода? 7. Какие факторы способствуют внутреннему повороту головки плода? 8. В какой плоскости таза заканчивается внутренний поворот головки? 9. Какое положение занимает стреловидный шов во входе в милый таз, в полости малого таза, на тазовом дне? 10. Какие факторы обеспечивают разгибание головки плода? 11. Что является точкой фиксации при переднем виде затылочного предлежания? 12. Какой окружностью прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания плода? 13. В какую сторону обращается затылок плода при четвертом моменте биомеханизма родов? 14. Какие основные моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания? 15. Какой окружностью прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания? 16. Что является проводной точкой и точками фиксации при заднем виде затылочного предлежания? 17. Каковы особенности течения родов при заднем виде затылочного предлежания? 18. Какое положение может занимать головка плода по отношению к плоскостям малого таза? Тема 4. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ В РАННИЕ И ПОЗДНИЕ СРОКИ. МЕТОДЫ АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. Цель занятия: Ознакомиться с гормональными, физиологическими и анатомическими изменениями, сопровождающими беременность. Научиться характеризовать сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности, используемые для диагностики беременности в ранние и поздние сроки. Научиться собирать акушерский анамнез и производить общее и специальное акушерское обследование женщины для диагностики и ведения беременности. Наглядные пособия: таблицы, муляжи, слайды, демонстрирующие: 1. Анатомические изменения у женщины во время беременности; 2. Высоту стояния дна матки в различные сроки беременности; 3. Признаки Гентера, Пискачека, Снегирева, симптом Горвица-Гегара; 4. Реакцию Галли-Майнини; 6. Реакцию Фридмана; 7. Иммунологические методы диагностики беременности; 8. Приемы Леопольда; 9. Таблицы Фигурнова; 10. Измерение наружных размеров большого таза; 11. Измерение диагональной коньюгаты. Содержание занятия: Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождающие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний. В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии и сопровождается объективно определенными изменениями. Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные. К сомнительным признакам относятся проявление общих изменений, связанных с беременностью; различного рода субъективные ощущения: 1) изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе); тошнота, рвота по утрам; 2) изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, запаху табачного дыма); 3) изменение со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения; 4) пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности; 5) учащение мочеиспускания; 6) увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез. К вероятным признакам относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность: 1) прекращение менструации (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста; 2) увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из сосков при надавливании на молочные железы; 3) синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; 4) изменение величины, формы и консистенции матки. Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:
Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом: а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива; б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище; в) при исследовании с помощью зеркал; г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования. Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность. Исследование с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V – прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). Двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза. Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, - это достоверные, или несомненные, признаки беременности:
Наиболее достоверную информацию при диагностики беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии – на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности). Распознавание беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях, наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак). Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака. ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Обследование беременной начинается со сбора анамнеза. Анамнез собирается по следующему плану: 1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст беременной и мужа, место работы и профессия, место жительства. Вопрос о возрасте имеет большое значение потому, что у очень юных (до 18 лет) и "возрастных" (30 лет и старше) первородящих женщин чаше возникают осложнения беременности, чаше рождаются дети с аномалиями развития. Для здоровья беременной и правильного развития внутриутробного плода определенное значение имеют условия труда (профессиональные вредности) и быта. 2. Жалобы беременной. Из совокупности жалоб необходимо выделить те, которые свойственны физиологическому течению беременности и те, которые говорят о возникновении осложнений: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице, дизурические явления и др. 3. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Необходимо получить сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях. Например, перенесенный в детстве рахит может привести к деформации костей таза; хронические интоксикации в возрасте полового созревания (хронический тонзиллит, туберкулез, ревматизм) нередко вызывают отставание в физическом и половом развитии и могут служить причиной возникновения полового инфантилизма, формирования аномального таза; заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек могут отразиться на течении беременности и родов, служить показаниями к прерыванию беременности. 4. Менструальная функция. При опросе выясняют возраст менархе, время становления менструального цикла, его продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей, дату последней менструации. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Позднее появление менархе, длительное становление менструального цикла характерно для общего и полового инфантилизма; нарушения менструальной функции после начала половой жизни, родов и абортов чаще всего является следствием перенесенного воспалительного процесса женских половых органов, который может отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода. 5. Половая функция. При опросе выясняют возраст начала половой жизни, какой брак по счету, родственный или нет, степень родства. У детей от родственных браков часто бывают аномалии развития. 6. Возраст и здоровье мужа, наличие вредных привычек. 7. Детородная функция. Выясняют количество беременностей и дату каждой из них, течение предыдущих беременностей, родов, абортов, вес родившихся детей. Нормальное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье женщины и отсутствии аномальных родовых путей. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновение осложнений при настоящей беременности. Выясняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления первой беременности: длительный период бесплодия может свидетельствовать об инфантилизме. После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра. Осмотр беременной. При осмотре обращают внимание на рост, вес, телосложение, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние молочных желез, величину и форму живота. По соотношению веса и роста судят о наличии и степени ожирения или истощения', являющихся признаками нарушения обмена, эндокринных и других заболеваний. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдаются сужения таза, недоразвитие матки. У женщин высокого роста бывает широкий таз, таз мужского типа, деформация позвоночника, нижних конечностей, анкилозы суставов указывают на возможность изменения фермы и величины таза. Пигментация лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков позволяет думать о наличии беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных соматических заболеваний и осложнений беременности. Исследование внутренних органов. После общего осмотра производят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы по общепринятым методикам. Необходимо измерять артериальное давление на обеих руках для выявления вегетативно-сосудистой ассиметрии, являющейся ранним признаком развития позднего гестоза беременных. Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой. Измерение живота. Во второй половине беременности сантиметровой лентой измеряют окружность живота (ОЖ). Ленту спереди накладывают на уровне пупка, а сзади - на середину поясничной области. Потом лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки (ВДМ). Зная рост, вес беременной, измерив окружность живота и высоту стояния дна матки, можно подсчитать предположительно вес плода: 1. Формула Ланковица: Х= (рост + вес + ОЖ + ВДМ) х 10 2. Формула Жордания, Х = ОЖ х ВДМ Пельвиометрия (см. тему 2). Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяют судить о строении таза. Границами ромба являются: сверху надкрестцовая ямка, снизу - верхушка копчика, по бокам - задневерхние подвздошные ости. Каждой беременной и роженице обязательно производить пельвиометрию: измерение размеров большого таза. Это измерение производится с помощью акушерского циркуля-тазомера. Пальпация живота является следующим этапом наружного акушерского исследования. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод. Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования (приемы Леопольда). Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленном суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу. Первый прием: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. Второй прием; определяют позицию, вид, положение плода в матке. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - мелкие части. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. Второй прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость. Третий прием: служит для определения предлежащей части. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Правую руку кладет немного выше лобкового сочленения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и охватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, способной баллотировать. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы, не баллотирующая. Четвертый прием: является дополнением и продолжением третьего к позволяет определить уровень стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной, Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют часть и высоту стояния. Различают следующие уровни стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз: 1. Головка плода подвижная над входом в малый таз - исследующий свободно может подвести под головку пальцы рук. Головка баллотирует. 2. Головка плода прижата ко входу в малый таз - подвести пальцы под головку не удается, но вся она определяется над входом. Попытки сместить головку остаются безуспешными. 3. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз - пальцы продвигаются сначала вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы расходятся. Большая часть головки находится над входом в малый таз. 4. Головка плода большим сегментом в полости малого таза - пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы сходятся. Большая часть головки находится в полости малого таза. 5. Головка плода в полости малого таза - наружными приемами головка не определяется. Аускультация. После пальпации живота беременной переходят к выслушиванию сердечных тонов плода. Аускультацию производят акушерским стетоскопом, который широкой воронкой прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации обращают внимание на частоту, ритмичность, звучность тонов. Частота сердцебиения плода колеблется в пределах от 120 до 160 ударов. Тоны должны быть ясными и ритмичными. Сердечные тоны лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода. При головном предлежании прослушивается ниже пупка, а при тазовом - выше. Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсация сердца) возможно с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50% женщин до 6-7 нед беременности, у 95% - на 8-й неделе и у 100% - после 8-й недели беременности. Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография. Определение предполагаемого срока родов 1) по последней менструации: от первого дня последней менструации отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней (формула Негеле); 2) по овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации, отсчитывают назад 14 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня; 3) по первому шевелению: у первородящих - к дате первого шевеления прибавляют 20 недель, у повторнородящих - к дате первого шевеления прибавить 22 недели; 4) по формуле Скульского (L х 2)-5 Х=---------------- (месяцев) 5 где L- длина плода в матке, измеренная тазомером; 5) Формула Жорданиа: Х= L + С (недель), где L - длина плода в матке, измеренная тазомером; С - лобно-затылочный размер головки внутриутробного плода. 6) по данным УЗИ; 7) по 1 явке в женскую консультацию. Биологические и иммунологические методы диагностики беременности. Для диагностики беременности в ранние сроки используют биологические и иммунологические методы. В основе биологических методов лежат изменения в половых органах подопытных животных, возникающие при введении им мочи беременной женщины, содержащей хорионический гонадотропин - гормон, продуцируемый хориальной оболочкой плодного яйца. В качестве подопытных животных используют неполовозрелых самок мышей (Ашгейма-Цондека), взрослых крольчих (Фридманна), самцов лягушек (Галли- Майнини). Наиболее простым и быстрым методом диагностики беременности в ранние сроки является иммунологический, которым основан на реакции между хорионическим гонадотропином мочи беременных и антисывороткой. Наиболее часто применяется метод, основанный на торможении реакции гемагглютинации обработанных хорионическим гонадотропином эритроцитов соответствующей антисывороткой в присутствии хорионического гонадотропина, содержащегося в моче беременных. Ход исследования: в две пробирки (опыт и контроль) наливают по 0,25 мл исследуемой мочи, разведенной 1:5, в опытную пробирку - 0,2 мл антисыворотки, в контрольную - 0,2 мл буферного раствора; затем в обе пробирки добавляют по 0,05 г эритроцитов. Через 1/2 -2 часа анализируют результат. Если исследуемая моча принадлежит беременной (содержит хорионический гонадотропин), то реакция гемагглютинации не произойдет (хорионический гонадотропин свяжет антитела). В этом случае эритроциты образуют на дне пробирки осадок в виде кольца. Если моча принадлежит не беременной, произойдет агглютинация эритроцитов. В пробирке образуется гомогенная взвесь. Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов. 1. Какова продолжительность беременности человека? Эталон ответа: 40 педель, или 10 лунных месяцев, или 280 дней. 2. Какие группы признаков беременности вы знаете? Эталон ответа: а) предположительные (сомнительные); б) вероятные; а) достоверные; 3. Что относится к сомнительным признакам беременности? Эталон ответа: а) перемена аппетита, тяготение к острым блюдам, тошнота, рвота по утрам; б) изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму); в) изменения со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения). 4. Что относится к вероятным признакам беременности? Эталон ответа: а) прекращение менструации у женщин детородного возраста; б) появление молозива при надавливании на молочные железы; в) синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки; г) изменение величины, формы, консистенции и сократительной способности матки; д) пигментация кожи на лице, по белой линии живота сосков и околососковых кружков. 5. Каковы достоверные признаки беременности? Эталон ответа: а) прощупывание частей плода; б) выслушивание сердцебиении плода; в) движения плода, ощущаемые врачом или акушеркой, исследующими беременную; г) изображение скелета плода на рентгенограмме; д) электрокардиография плода; е) выявление плода при ультразвуком сканировании. 6. Какие названия носят признаки, связанные с изменением формы, консистенции и сократительной способности матки? Эталон ответа: и) признак Снегирева; б) признак Пискачека; в) признак Горвица - Гегара; г) признак Гентера; д) признак Гаус-Губарева. 7. Что такое признак Горвица-Гегара? Эталон ответа: соединение пальцев наружной и внутренней рук акушера при влагалищном исследовании в области перешейка матки, следствии размягчения беременной матки. 8. На чем основан признак Снегирева? Эталон ответа: при двуручном исследовании под влиянием механического раздражения размягченная беременная матка сокращается, уменьшаясь в размере и уплотняясь. 9. Что такое признак Пискачека? Эталон ответа: определение в ранние сроки беременности ассиметрии матки, выражающейся в куполообразном выпячивании одного угла, соответствующего месту имплантации плодного яйца. 10. Что такое признак Гентера? Эталон ответа: пальпация гребневидного утолщении на передней поверхности матки в ранние сроки беременности. 11. Какова величина матки: а) с 8 недель; б) в 12 недель беременности? Эталон ответа: а) с женский кулак или гусиное яйцо; б) с головку новорожденного или мужской кулак. 12. На каком уровне в среднем располагается дно матки: а) в 16 недель; б) в 20 недель; в) в 24 недели беременности? Эталон ответа: а) на 6 см выше лона; б) на 12 см выше лона; в) на 20-22 см выше лона или уровня пупка. 13. На каком уровне в среднем располагается дно матки: а) в 28 недель беременности; б) в 32 недели; в) в 36 недель; г) в 40 недель беременности? Эталон ответа: а) на 26 см выше лона; б) на 30 см выше лона; в) на 34 см выше лона или у мечевидного отростка; г) на 34 см выше лона. 14. В каком сроке отмечается наивысший уровень стояния дна беременной матки? Какова ее высота? Эталон ответа: в 36 недель; у мечевидного отростка. 15. Какие названия носят биологические методы диагностики беременности и какие животные используюся для этой цели? Эталон ответа: а) реакции Ашгейма-Цондека; самки белых мышей; б) реакция Фридмана; крольчихи; в) реакция Галли.-Майнини; самцы-.лягушки. 16. Наличие какого гормона выявляют биологические и иммунологические реакции па беременность? Что является его источником? Эталон ответа: хориальный гонадотрапин; хорион и плацента. 17. Какие изменения в яичниках белых мышей расцениваются как положительная реакция Ашгейма - Цондека? Эталон ответа: кровоизлияние в полость фолликулов; лютеинизация фолликулов. 18. На чем основан иммунологический метод диагностики беременности? Эталон ответа: на реакции торможения гемаглютинации. 19. Как читать реакцию Галли-Майнини? Эталон ответа: реакции считается положительной, если через 2 часа после введения самцам лягушек мочи беременной женщины в жидкости, взятой из клоаки, обнаружены подвижные сперматозоиды. 20. Каковы методы обнаружения сердцебиения плода? Эталон ответа: выслушивание стетоскопом, фоноэлектро-кардиография. 21. С какого срока ощущают шевеление плода: а) первобеременные; б) повторнобеременные? Эталон ответа: а) с 20 недель; б) с 18 недель. 22. Как определить длину плода в разные сроки беременности, используя формулу Гаазе? Эталон ответа: длина плода равна: до 5-го месяца - количество месяцев беременности, возведенное в квадрат; после 5 месяца - количество месяцев беременности, умноженное на 5. 23. Какова информативность формулы Скульского? Эталон ответа: Х= (( L х2)-5)/ 5 месяцев, где L - длина плода в матке, измеренная тазомером. 24. Какова информативность формулы Жорданиа? Эталон ответа: X= L + С ( недель ), где L - длина плода, измеренная тазомером, С - лобно-затылочный размер головки внутриутробного плода. 25. Как определить предполагаемый срок родов по формуле Негеле? Эталон ответа: от первого дня последней менструации отсчитать назад три месяца и прибавить 7 дней. 26. Как высчитать срок родов по овуляции? Эталон ответа: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации отсчитывают назад 14 дней и к найденной дате прибавляют 273-274 дня. 27. Как высчитать срок родов, зная дату первого шевеления плода: а) у первородящих; б) у повторнородящих? Эталон ответа: а) к дате первого шевеления плода прибавить 20 недель; б) к дате первого шевеления прибавить 22 недели, 28. Какие приемы используются для наружного акушерского обследования? Эталон ответа: приемы Леопольда. 29. Какова информативность I приема Леопольда? Эталон ответа: определение высоты стояния дна матки и части плода, располагающейся у дна матки. 30. Какова инфомативность II приема Леопольда? Эталон ответа: положение плода, определение спинки и мелких частей плода для распознавания позиции и вида позиции плода. 31. Какова информативность III приема Леопольда? Эталон ответа; III прием Леопольда определения предлежащей части плода, ее подвижности. 32. Каково назначение IV приема Леопольда? Эталон ответа: IV приемом определяется отношение предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз. Практические навыки. 1. Измерение окружности живота. 2. Измерение высоты стояния дна матки. 3. Измерение наружных размеров таза. 4. Определение формы, ромба Михаэлиса, 5. Осмотр шейки матки в зеркалах. 6. Наружное акушерское обследование приемами Леопольда. 7. Объективная регистрация движений плода. 8. Выслушивание сердцебиения плода. 9. Определение срока беременности и подсчет предполагаемого срока родов различными методами. 10. Влагалищное и двуручное гинекологическое исследование. 11. Постановка иммунологической реакции на беременность. Учебно-целевые задания для самоподготовки. 1. Изменения, происходящие в организме женщины при беременности. 2. Изменения в половых органах женщины при беременности. 3. Сомнительные признаки беременности: общая характеристика группы и частные признаки. 4. Вероятные признаки беременности: общая характеристика группы и частные признаки. 5. Сущность и принципы биологических и иммунологических реакций на беременность. 6. Методика постановки иммунологической реакции с гравимуном, точность метода, его специфичность, использование в практике. 7. Методика реакций Фридмана, Ашгейма-Цондека, Галли-Майнини, их информативность, использование в клинической практике. 8. Достоверные признаки беременности; общая характеристика группы, признаки и методы их определения. 9. Методы обнаружения и регистрации сердцебиения плода. 10. Объективные методы регистрации движений плода. 11. Методика сбора акушерского анамнеза. 12. Общее акушерское объективное исследование. 13. Приемы Леопольда: цель исследования, информативность каждого приема. 14. Определение срока беременности и предполагаемого срока родов: а) по дню овуляции; 6} по дате первого шевеления плода; в) по высоте стояния дна матки; г) по формулам Скульского, Жорданиа. Рекомендуемая литература. 1. Айламазян Э.К. Акушерство. – С.-П., СпецЛит, 1999, с. 85 – 112. 2. Акушерство. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирюшенков А.Л. - М., 1986, с. 66-70; 74-89. 3. Акушерство /под редакцией Г.М. Савельевой./- М.,Медицина,2000.- с. 115 – 169. |