Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству. Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Тема 9. УЗКИЕ ТАЗЫ (КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ). Цель занятия: Изучить классификацию и анатомические особенности часто и редко встречающихся форм узкого таза, освоить методы диагностики анатомически и клинически узких тазов разной степени сужения и несоответствия; биомеханизм родов при общеравномерносуженном, поперечно суженном, плоскорахитическом и простом плоском тазе, особенности ведения родов при различных формах и степенях сужения таза. Место занятия: дородовое отделение, предродовая палата, родильный зал, учебная комната. Наглядные пособия: кукла, таз, муляжи, таблицы: 1) Классификация узких тазов по формам; 2) Классификация узких тазов по степени сужения; 3) Форма поясничного ромба при узких тазах; 4) Конфигурация головки при различных формах сужения таза. Содержание занятия: Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см и более, однако в современном акушерстве появились «стертые» формы – когда уменьшение размеров до 1 см и до 1,5 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера. ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ УЗКОГО ТАЗА:
Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последнее десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев. КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время для практических целей используют следующие классификации. Существуют классификации узкого таза по форме и степени сужения. Классификация узких тазов по форме сужения А. Часто встречающиеся формы; 1) общеравномерносуженный; 2) поперечносуженный; 3) плоские: простой плоский таз и плоскорахитический таз; 4) общесуженный плоский таз. Б. Редко встречающиеся формы: 1) кососмещенный, кососуженный; 2) ассимиляционный; 3) воронкообразный; 4) кифотический; 5) спондилолистетический; 6) остеомалятический; 7) таз с экзостозами и опухолями; 8) травматический Современная классификация узких тазов по форме сужения А. Часто встречающиеся формы; 1) поперечносуженный (джинсовый); 2) таз с уменьшением прямого диаметра в широкой части полости малого таза 3) плоские тазы: простой плоский таз, плоскорахитический таз; 5) общесуженный плоский таз. 6) общеравномерносуженный таз; Б. Редко встречающиеся формы: 1) кососмещенный, кососуженный; 2) таз с экзостозами и опухолями; 3) травматический Классификация анатомическиузких тазов по ВОЗ: 1. гинекоидный (общеравномерносуженный) 2. андроидный (поперечносуженный) 3. антропоидный (смешанная форма) 4. платипеллоидный (плоские) ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ЖЕНСКОГО ТАЗА Гинекоидный таз (женский). Форма входа круглая или поперечно-овальная. Передний и задний сегменты таза хорошо закруглены. Большая седалищная выемка среднего размера, боковые стенки таза прямые, межостный и битуберозный диаметры широкие, наклон и кривизна крестца средние, лонная дуга широкая. Андроидный таз (мужской). Форма входа приближается к треугольной, позадилонный угол узкий, так как передний сегмент узок. Задний сегмент плоский широкий, большая седалищная вырезка узкая, стенки таза сходящиеся, межостный и битуберозный диаметры короткие, лонная дуга узкая. Антропоидный таз (присущий приматам). Форма входа продольно-овальная, длинные узкие сегменты таза, прямые диаметры таза удлинены, поперечные диаметры укорочены, стенки таза прямые, наклон и кривизна крестца средние, большая седалищная выемка средней величины, лонная дуга несколько сужена. Платипелоидный таз (плоский). Форма входа поперечно-овальная, позадилонный угол широкий, хорошо закругленный, задний сегмент, широкий плоский, большая седалищная выемка узкая, стенки таза прямые, длинные поперечные и укороченные прямые диаметры таза, наклон и кривизна крестца средние. Классификация узкого таза по степени сужения О степени сужения таза судят по величине истинной конъюгаты, в норме она составляет 11 см. Различают четыре степени сужения (по Лицману): I степень - истинная конъюгата меньше 11 см, но не ниже 9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода; II степень - истинная конъюгата 9 - 7,5 см, возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция; III степень - истинная конъюгата 7,5 - 5,5 см, роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана пло-доразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение; IV степень - истинная конъюгата менее 5,5 см. Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодорарушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения. Существуют классификации по степени сужения. Классификации узких тазов (по Скробанскому) I степень - 11-9 см II степень - 8,9-7 см III степень - 6,9-5 см IV степень - <5 см По Малиновскому: I степень - 10-8 см. II степень - 8-6 см III степень - < 6 см Общеравномерносуженный таз - это таз, конфигурация костей в котором не изменена, а все размеры уменьшены на одинаковую величину. (См. рис. №1, приложение №1). Примерные размеры общеравномерносуженного таза: d.spinarum - 23 см, d.cristarum - 26 см, d.troch. - 29 см, с.externa – 18 см, с.diagonalis – 11 cм, c.vera - 9 см. Различают следущие разновидности общеравномерносуженного таза: - инфантильный таз; - мужской таз; Поперечносуженный таз - характеризуется уменьшением всех поперечных размеров при нормальных или несколько увеличенных прямых размерах. d.spinarum - 23 см, d.cristarum - 26 см, d.troch. - 29 см, с.externa – 21 см, с.diagonalis – 13 cм, c.vera - 11 см Плоский таз - таз, в котором укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых. Различают простой плоский таз и плоскорахитический. Простой плоский таз - крестец приближен к симфизу; в связи с этим имеется укорочение всех прямых размеров. У плоскостей малого таза деформации костей таза и скелета нет. Приблизительные размеры простого плоского таза (См. №2, приложение №1): d.spinarum - 25 см, d.cristarum - 28 см, d.troch. - 31 см, с.externa – 18 см, с.diagonalis – 11 cм, c.vera - 9 см. Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций. (См. рис №3, приложение №1). Крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено. D.spinarum по своей величине приближается к d.cristarum. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные. Иногда на передней поверхности крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца назад. Поперечный размер выхода увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазу: лобковый угол в плоскорахитическом тазу тупой. Примерные размеры плоскорахитнческого таза: d.spinarum - 25 см, d.cristarum - 26 см, d.troch. - 31 см, с.externa – 17 см, с.diagonalis – 10 cм, c.vera – 8 см. Общесуженный плоский таз - в нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно больше всех укорочен прямой размер плоскости входа. Общесуженный плоский таз возникает обычно при сочетании инфантилизма и рахита. (См рис №4, приложение №1). Примерные размеры общесуженного плоского таза: d.spinarum - 23 см, d.cristarum - 25 см, d.troch. - 27 см, с.externa – 17 см, c.vera - 9 см. Общесуженный плоский таз представляет обычно значительные затруднения для родов. Редко встречающиеся формы сужения таза: 1) Кососмещенный таз возникает после перенесенного в детстве рахита, гонита, вывиха тазобедренного сустава, неправильно сросшегося перелома бедра. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим; 2) Ассимиляционный (длинный) таз характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с 5 поясничным позвонком (сакрализация). При этом происходит уменьшение всех прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки; 3) Воронкообразный таз. Встречается редко. Значительно сужены размеры выхода. Самостоятельные роды возможны при небольших размерах плода; 4) Кифотический таз возникает чаще всего после перенесенных в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. Вход в таз имеет продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вледствие сближения седалищных бугров; лобковой угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника; 5) Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела 5 поясничного позвонка с основания крестца. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз; 6) Остеомалятический таз - размягчение костей, обусловленное декальцинацией костной ткани; 7) Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Встречается очень редко. При наличии опухолей показано оперативное родоразрешеиие; 8) Травматический таз – вследствие переломов костей таза Диагностика узкого таза Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит, туберкулез костей и суставов, травмы таза. Уже при общем осмотре могут быть выявлены признаки узкого таза. Рост 150 см и ниже свидетельствует об инфантилизме. Важно обратить внимание на характер оволосения (рост волос по мужскому типу), исключить искривление позвоночника, грудины, ног, анкилоз тазобедренного и коленного суставов. Для распознавания узкого таза важное значение имеет оценка формы крестцового ромба. (См.№5, приложение №1). При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму. В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину; верхний и нижний углы острые, боковые тупые; при поперечно суженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера. При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие его узости) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших - отвислый. Важное диагностическое значение имеет пельвиометрия. Помимо обязательных размеров при узких тазах производят ряд дополнительных измерений; 1. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава (N = 14 - 16 см). Чем больше объем запястья, тем толще кости таза; в таком случае даже при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот, при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше. 2. Ромб Михаэлиса - крестцовый ромб. Верхний угол его образован надкрестцовой ямкой, нижний - верхушкой копчика, боковые - задними верхними остями подвздошных костей. Нормальные размеры ромба: длинник- 11 см, поперечник- 10,5 см. 3. Высота лона - расстояние от нижнего до верхнего края симфиза. При нормальных размерах высота лона не превышает 4-5 см. Чем больше высота лона, тем больше осложнений возникает в течении родового акта. При высоте 7 см самостоятельные роды невозможны. 4. Латеральная конъюгата - расстояние от передневерхней задневерхней ости подвздошной кости (N =15 см). Уменьшение этого размера говорит об уменьшении прямых размеров малого таза, 5. Лобно-затылочный размер головки плода измеряется тазомером прижатой ко входу в малый таз головке через переднюю брюшную стенку. При доношенном плоде он не превышает 12 см. При больших значениях показателя следует думать о крупном плоде. 6. Размеры, выхода таза измеряются тазомером. Прямой размер от нижнего края симфиза до копчика, он равен 9,5 см и поперечный размер между седалищными буграми, он равен 11 см. 7. Косые размеры таза: - расстояние от правой передневерхней до задневерхней левой ости подвздошных костей и наоборот; - расстояние от середины верхнего края симфиза до задневерхних подвздошных остей, двух сторон; - расстояние от надкрестцовой ямки до передневерхних подвздошных остей справа и слева. В нормальном тазе эти размеры должны быть равны. В косо-смещенном они отличаются на 2 см и более. - лонно-крестцовый размер – от середины лона до сочленения 2 - 3 крестцовых позвонков, равен 22 см Во время влагалищного исследования выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания 5 поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту. В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое (рентгенопельометрия) исследования. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить величину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода. В настоящее время находит применение КТ и МРТ, а также компьютерное прогнозирование родов. Течение беременности и родов при узком тазе. Осложнения во время беременности при узком тазе проявляются в основном во второй ее половине ближе к родам и связаны с тем, что головка в узкий вход таза не вставляется. Дно матки стоит высоко, оттесняя вверх диафрагму. В связи с этим у беременных нередко возникают одышка, учащенное сердцебиение, утомляемость. Отсутствие фиксации головки, во входе в таз способствует повышенной подвижности плода. В связи с этим тазовые предлежания, поперечные и косые положения наблюдаются при узком тазе гораздо чаще, чем при нормальном. Подвижность головки способствует возникновению разгибательных предлежаний. Переднеголовное, лобное, лицевое предлежания при узком тазе встречаются чаще, чем при нормальном. Отмечается асинклитическое вставление головки, чему способствует также отвисание живота. При подвижной головке поле соприкосновения отсутствует, передние и задние воды не разграничены, они устремляются к нижнему полюсу плодного яйца. Поэтому при узком тазе нередко наблюдается преждевременное излитие вод. За 2-3 недели до предполагаемых родов беременная с узким тазом должна быть госпитализирована в отделение патологии беременности, где будут проведены полное клиническое обследование, дородовая подготовка, выбран метод родоразрешения. В первом периоде родов нередко наблюдается раннее излитие вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода. Если не оказывается своевременная помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии. Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляют процесс раскрытия шейки матки, роды затягиваются. При длительном безводном промежутке нередко происходит инфицирование полости матки и плода. При узком тазе наибольшие затруднения возникают в периоде изгнания. Головка плода подвергается значительной конфигурации. Для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии. При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягкях тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения с образованием в последующем свищей. Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза - расхождение лонного сочленения. При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияние в мозг усиливается при сильном давлении головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематоме. Биомеханизм родов при разных формах узкого таза. 1) При общеравномерносуженном тазе; при первом моменте биомеханизма родов происходит сильное (максимальное) сгибание головки; малый родничок при этом приближается к геометрическому центру таза. Чем уже таз, тем больше сгибается головка и тем ближе к центру таза перемещается малый родничок. Сагиттальный шов, опускающийся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа (косое клиновидное вставление по Редереру). При этом большой поперечный размер головки проходит через косой размер таза, который больше прямого. Сильно согнутая головка постепенно опускается в полость таза и в дальнейшем совершает такие же движения, какие происходят при нормальном механизме родов: внутренний поворот ближе к тазовому дну, разгибание, наружный поворот. Разница заключается в том, что все движения происходят значительно медленнее, с большей затратой сил роженицы. Проходя через выход таза, область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу вплотную ввиду узости лобкового угла. Ткани промежности, из-за сильного давления на них головки, растягиваются сильнее и, если не оказывается помощь, происходит глубокий разрыв промежности. Головка родившегося плода вытянута в сторону затылка выраженная долихоцефалическая конфигурация (см. рис №6, приложение №1), а в области малого родничка образуется родовая опухоль. 2) При поперечносуженном тазе: при сочетании уменьшения поперечных размеров таза с увеличением истинной коньюгаты нередко образуется высокое прямое стояние стреловидного шва. При хорошей родовой деятельности головка плода в согнутом состоянии (сагиттальный шов в прямом размере) проходит через все плоскости таза и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Однако при высоком прямом стоянии головки (особенно заднем виде) нередко возникают осложнения, являющиеся показанием к кесареву сечению. 3) При плоскорахитическом тазе: ввиду значительного уменьшения прямого размера входа, при этой форме сужения наблюдается продолжительное высокое стояние головки сагитальным швом в поперечном размере таза. Во вход в малый таз головка плода вставляется в несколько разогнутом состоянии (см. рис. №7, приложение №1), большой родничок при этом располагается ниже малого. При таком разгибания через наименьший размер - истинную конъюгату - головка будет проходить малым поперечным размером. Большой поперечный размер отклоняется в сторону, где больше пространства. Во вход в малый таз головка вставляется асинклитически. Обычно наблюдается передний асинклитизм; при этом задняя кость упирается в выступающий кпереди мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость опускается в полость таза. Как только головка плода пройдет плоскость входа, роды заканчиваются очень быстро (штурмовые роды), так как все остальные размеры малого таза при этой форме сужения не изменены. Родовая опухоль локализуется в области одной из теменных костей (той, что первой опустилась в полость малого таза). Такая конфигурация головки называется брахицефалической. 4) При простом плоском тазе: головка вступает во вход так же, как при плоскорахитическом тазе. Однако нередко внутреннего поворота головки не происходит потому, что прямые размеры полости и выхода таза уменьшены так же, как прямой размер входа в таз, головка достигает полости таза, иногда даже его дна, а сагиттальной шов находится в поперечном размере таза. Эта особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием стреловидного шва (см. рис. № 8, приложение №1). В некоторых случаях головка поворачивается на тазовом дне, (т.к. копчик отходит назад и прямой размер выхода увеличивается на 1,5 см) затылком кпереди и рождается самостоятельно. Однако часто возникают осложнения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. 5) При общесуженном плоском тазе роды протекают по типу родов при общеравномерносуженном или плоском тазе. Это зависит от преобладания основных черт того или иного таза. Течение родов при общесуженном плоском тазе как правило тяжелое. 6) При тазе с уменьшением прямого размера плоскости широкой части малого таза – биомеханизм сходен с простым плоским тазом, однако возникает срединное поперечное стояние стреловидного шва. Ведение родов при узком тазе Необходимым условием благополучного проведения родов является своевременная диагностика узкого таза и направление беременной за 2 недели до родов в родильный дом, где ее тщательно обследуют и намечают план ведения родов. Наиболее просто решается вопрос при третьей степени сужения таза, когда роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны и показано кесарево сечение. Эта операция является единственным методом родоразрешения и при четвертой степени сужения таза (в настоящее время она практически не встречается). При первой и второй степени сужения роды ведутся выжидательно (с функциональной оценкой таза), строго следя за признаками клинического соответствия головки плода и таза матери. В современном акушерстве II степень сужения является показанием к кесареву сечению. Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении, предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде. О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера. Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный. Признак Вастена (см. рис. № 9) определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции). При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаев исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая в головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находятся ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды заканчиваются самопроизвольно. Р.И.Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следущими признаками: 1 степень: 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза; 2) хорошая конфигурация головки; при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного; 2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода): 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза; 2) резко выраженная конфигурация головки; 3) длительное стояние головки в одной плоскости таза; 4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание); 5) наличие признака Вастена “вровень”; 3 степень (резкое или абсолютное несоответствие): 1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза; 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации; 3) положительный признак Вастена; 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря; 5) преждевременное появление непроизвольных потуг; 6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 7) симптомы угрожающего разрыва матки. При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем. При наличии сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, переношенности плода и отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки и достаточной родовой деятельности в течении 1-2 часов у повторнородящих и 2-3 часа у первородящих должно считаться надежным критерием 3 степени несоответствия и основанием для окончания родов абдоминальным путем. При консервативном ведении родов (с функциональной оценкой таза) у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем: 1) для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать; 2) с целью профилактики аномалий родовой деятельности обязательно создается витаминно-гормонально-кальциевый фон; 3) при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна; 4) периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода; 5) в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия (симптом Вастена, Цангемейстера, характер родовой деятельности, поступательные движения плода) Контрольные вопросы и эталоны ответов:
Эталон ответа: таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен на 1,5 - 2 см и более.
Эталон ответа: а) нарушение антенатального развития; б) рахит; в) туберкулез костей; г) инфантилизм; д) травмы.
Эталон ответа: а) общеравномерносуженный таз; б) простой плоский таз; в) плоскорахитический таз; г) общесуженный плоский таз; д) поперечносуженный таз.
Эталон ответа: а) кососмещенный; б) остеомалятический; в) тазы с экзостозами; г) спондилолистический; д) воронкообразный.
Эталон ответа: а) 11-9 см; б) 9-7,5 см; в) 7,5-5,5 см; г) 5,5 см и менее.
Эталон ответа: несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери.
при осмотре беременной? Эталон ответа: а) деформация скелета; б) изменение формы пояснично-крестцового ромба; в) отвислая или остроконечная форма живота.
Эталон ответа: а) анамнез; 6) общий осмотр; в) антропометрические данные; г) наружное акушерское исследование; пельвиометрия д) внутреннее акушерское исследование; диагональная коньюгата е) рентгенопельвиометрия, КТ, МРТ
Эталон ответа: а) подвижность головки над входом в малый таз к началу родов; б) отсутствий поступательного движения предлежащей части плода по родовым путям при удовлетворительной родовой деятельности; в) положительные симптомы Вастена и Циангеймейстера; г) отек шейки матки и наружных половых органов; е) судорожные схватки и потуги; ж) перерастяжение нижнего сегмента матки. з) явления угрожающего разрыва матки
Эталон ответа: а) неправильное положение плода; 6) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; в) выпадение пуповины.
Эталон ответа: брахиоцефалическая.
Эталон ответа: при плоскорахитическом тазе.
Эталон ответа: при простом плоском тазе.
Эталон ответа: при поперечносуженном тазе.
Эталон ответа: а) несвоевременное излитие околоплодных вод; 6) выпадение мелких частей плода; пуповины в) аномалии родовой деятельности. г) клинически узкий таз д) инфицирование
Эталон ответа: а) вторичная слабость родовой деятельности; б) длительное стояние головки в одной плоскости; в) внутриутробная гипоксия плода; г) перерастяжение нижнего сегмента матки; д) разрыв матки.
Эталон ответа: при первой.
Эталон ответа: а) снять родовую деятельность - глубокий эфирный наркоз; б) произвеcти операцию кесарева сечения.
Эталон ответа: а) плодоразрушающая операция.
Эталон ответа: кесарево сечение.
Эталон ответа: операция кесарево сечение – абсолютное показание. Практические навыки
Учебно-целевые задания для самоподготовки 1. Понятие об анатомически узком тазе. 2. Понятие о клинически узком тазе. 3. Этиология и частота встречаемости узкого таза. 4. Классификация узких тазов по форме сужения: часто и редко встречающиеся формы узких тазов. 5. Классификация узких тазов по степени сужения. 6. Характеристика общеравномерносуженного таза. 7. Разновидности общеравномерносуженного таза. 8. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе. 9. Характеристика простого плоского таза; особенности биомеханизма родов. 10. Характеристика и особенности биомеханизма родов при общесуженном плоском тазе. 11. Характеристика и особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе. 12. Диагностика узкого таза по данным анамнеза, наружного осмотра и наружновнутреннего акушерского исследования. 13. Дополнительная пельвиометрия при подозрении на анатомическое сужение таза. 14. Диагностика клинически узкого таза (определение клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода) 15. Ведение беременности при узком тазе. 16. Течение родов, возможные осложнения для матери и плода при узком тазе. 17. Ведение II периода родов при узком тазе. 18. Ведение I периода родов, профилактика и терапия осложнений при узких тазах. 19. Показания к кесареву сечению при анатомически и клинически узком тазе. 20. Профилактика осложнений, связанных с узкими тазами в женской консультации. Рекомендуемая литература
2. Айламазян. Э.К. . Акушерство. СПб, Специальная литература, 1998, 496 с. 3. Акушерство, В.Н.Бодяжина, К,Н,Жмакин. М, 1979. с.193-202, 499- 505. 4. Акушерство В.Н.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков.. М., 1986, с. 170-180,461-462. 5. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с. 6. Акушерство: национальное руководство под редакцией Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с. 7. Р.И.Калганова. Узкий таз в современном акушерстве. 1965. 8. Малиновский М.С.. Оперативное акушерство. М., 1974., с. 83-92, 192- 200. 9. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с. |