Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству. Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие
 Скачать 0.97 Mb.
|
Практические навыки1. Оценка частоты, продолжительности, интенсивности схваток и потуг. 2. Аускультация сердцебиения плода. 3. Подготовка роженицы для приема родов. 5. Профилактика офтальмобленнореи у новорожденных. 6. Предварительная и окончательная обработка пуповины. 7. Определение признаков отделения плаценты. 8. Выделение отделившегося последа по Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу. 9. Определение целостности плаценты и оболочек. 10. Осмотр родовых путей после родов. 11. Определение и оценка величины кровопотери в родах. Учебно-целевые вопросы и задания для самоподготовки. 1. Что такое роды? 2. Продолжительность нормальной беременности, срок наступления родов. 3. Причины наступления родов. 4. Что такое прелиминарный период? Каковы его клинические проявления, продолжительность? 5. Периоды родов, их продолжительность у перво- и повторнородящих. 6. Клинические признаки первого периода родов, динамика схваток, контракция, ретракция, дистракция мышечных волокон. 7. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих. 8. Плодный пузырь, его роль в механизме раскрытия шейки матки. 9. Что такое пояс соприкосновения, "передние и задние воды", "контракционное кольцо"? 10. Понятие "своевременное", "преждевременное", "ранее" излитие околоплодных вод. 11. Обследование роженицы в первом периоде родов, показания для влагалищного исследования. 12. Ведение первого периода родов. 13. Клинические особенности второго периода родов, состояние роженицы во время потуг. 14. Подготовка роженицы и акушерки к приему родов. 15. Сущность и методика приемов по защите промежности. 16. Элементы первого туалета новорожденных. 17. Клинические особенности третьего периода родов. 18. Механизмы отделения плаценты, признаки отделения плаценты. 19. Методы выделения отделившегося последа. 20. Механизм послеродового гемостаза. 23. Понятие о физиологической кровопотере. 22. Профилактика кровотечения в родах. 23. Определение целостности плаценты и оболочек. 24. Определение целостности родовых путей. Рекомендуемая литература
Тема 7. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ РОДИЛЬНИЦЫ, ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА. Цель занятия: Изучить физиологические процессы, происходящие в организме родильницы, клинику послеродового периода. Научиться принципам ведения послеродового периода, профилактике возможных осложнений. Изучить основные требования санитарно-эпидемиологического режима в послеродовом отделении. Место занятия: родильный зал, послеродовое отделение, учебная комната. Наглядные пособия: муляжи, слайды, истории родов, обменные карты, справки новорожденных, таблицы: 1. Состояние матки в различные сроки послеродового периода; 2. Состояние шейки матки в различные сроки послеродового периода; 3. Состояние эндометрия и сроки его регенерации в послеродовом периоде; 4. Биохимический состав молозива и молока; 5. Схема обработки молочных желез; 6. Распорядок дня в послеродовом отделении; 7. Комплекс гимнастических упражнений для родильниц. Содержание занятия: Послеродовый период (рuеrреrium) начинается с момента изгнание последа и продолжается приблизительно 6-8 недель. Различают ранний (в течении 2-х часов после родов) и поздний послеродовый период. В течении этого времени в организме родительницы совершаются важные физиологические процессы: проходят почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах; происходит становление и расцвет функции молочных желез. В первые часы послеродового периода происходит значительное сокращение матки; на фоне повышенного тонуса возникают периодические сокращения ее мускулатуры (послеродовые схватки), способствующие значительному уменьшению размеров матки. Обратное развитие матки носит название инволюции. Сразу после родов дно матки опускается на 1 см ниже пупка. Обратному развитию подвергается и шейка матки, так непосредственно после родов диаметр внутреннего зева равен 10-12 см, через зев в полость матки можно ввести руку. Через 24 часа формируется внутренний зев и канал шейки матки пропускает два пальца, а через три дня он уже едва проходим для одного. Формирование зева происходит вследствие сокращения циркулярной мускулатуры окружающей внутреннее отверстие канала шейки матка. К 10 дню после родов канал полностью сформирован, но наружный зев проходим еще для кончика пальца. Закрытие наружного зева завершается полностью на 3-й неделе после родов, причем он приобретает щелевидную форму. Одновременно происходит заживление внутренней (раневой) поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий. Под влиянием протеолитических ферментов происходит распад и отторжение задержавшихся в матке частиц децидуальной оболочки и сгустков крови. В этом процессе участвуют лейкоциты, массовая миграция которых из глубоких слоев матки возникает в первые дни послеродового периода. Образуется лейкоцитарный вал, препятствующий проникновению микробов из полости в стенку матки. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9-10 дню, восстановление слизистой оболочки матки на 6-7 неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-ой неделе после родов. Быстрота инволюции матки зависит от ряда причин; общего состояния, возраста женщины, особенностей течения беременности и родов, кормления грудью и т.д. Инволюция замедленная (субинволюция) наблюдается у ослабленных и многорожавших женщин, у первородящих старше 27 лет, после патологических родов. У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих. В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения - лохии, представляющие собой раневой секрет. Характер лохий в течение послеродового периода меняется в соответствии с проходящими процессами очищения и заживления внутренней поверхности матки. В первые дни лохии наряду с распадающимися частицами децидуальной ткани содержат значительную примесь крови; при микроскопическом исследования отмечается преобладание эритроцитов; с 3-4 дня лохии приобретают характер серозно-сукровичной жидкости с преобладанием лейкоцитов. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими без примеси крови. Постепенно уменьшается и количество лохий: с 3-й недели они становятся скудными, на 5-6-й неделе выделения из матки прекращаются. При замедленной инволюции матки выделения лохий затягиваются, примесь крови держится дольше. При закупорке внутреннего зева сгустком крови может возникнуть скопление лохий в полости матки - лохиометра. Во время беременности в молочных железах происходят изменения, подготавливающие их к секреции молока. Уже во время беременности из соска можно выжать каплю секрета - молозиво. Молозиво - густая жидкость щелочной реакции, содержащая белок, жировые капельки, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков и "молозивные тельца" - большие округлые клетки, имеющие жировые включения. Молозиво богато белками и солями; в нем меньше углеводов, чем в молоке. В молозиве есть витамины, ферменты, антитела. Процесс образования молока регулируется нервной системой и лактогенным гормоном гипофиза. Этот гормон вызывает секрецию молока после подготовки паренхимы молочной железы в период беременности эстрогенами (развитие выводных протоков) и прогестероном (пролиферация в альвеолах). Молоко - белая жидкость, представляющая собой взвесь мельчайших капелек жира, находящихся в сыворотке. Молоко имеет щелочную реакцию, при кипячении не свертывается. Состав его следующий: вода 87-88%, белок 1,5%, жир 3,5-4,5%, углеводы (лактоза) около 6,5-7%, соли 0,18-0,2%, Молоко, как и молозиво, содержит витамины, ферменты и антитела. При нормальном течении послеродового периода родильницу следует считать здоровой. Однако она нуждается в особом режиме, который способствует правильной инволюции половых органов, заживлению раневых поверхностей, нормальной функции всех органов и систем. При организации ухода за родильницей особенно важно соблюдение всех правил асептики и антисептики. Раневая поверхность матки, мелкие ссадины, трещины и разрывы мягких родовых путей, а также трещины сосков представляют угрозу в отношении развития послеродовой инфекции. Важность мер профилактики послеродовых заболеваний возрастает потому, что они представляют опасность в отношении инфицирования новорожденных. За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие, сосчитывают пульс, не менее 2 раз в день, измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, нет ли трещин на сосках, болезненности и т.д.; высоту стояния, консистенцию матки, выясняют нет ли болезненности при ее пальпации; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; справляются о функции мочевого пузыря и кишечника. Особенно тщательным должно быть наблюдение в первые часы после родов, т.к. в это время иногда возникают кровотечения, связанные с понижением тонуса матки. Большое внимание уделяют содержанию в чистоте наружных половых органов. Выделяющиеся из половых путей лохии загрязняют наружные половые органы и промежность и способствует размножению микробов. Поэтому необходимо производить не реже раз в день туалет наружных половых органов родильницы, соблюдая правила асептики и антисептики. Ежедневно утром и вечером производится обработка швов. Кетгутовые швы на слизистой оболочке влагалища, малых половых губ обрабатываются раствором бриллиантовой зелени после предварительного туалета. Шелковые швы на промежности подлежат только обработке бриллиантовой зеленью. Швы промежности снимаются на 5-е сутки. Предварительно родильнице делается очистительная клизма. Большое значение уделяется уходу за молочными железами родильницы, которые должны содержаться в чистоте. Рекомендуется обмывать их теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Вначале обмывают сосок, потом всю железу, а затем обсушивают ее стерильной ватой или марлей. Для предупреждения чрезмерного нагрубания молочных желез рекомендуется носить бюстгальтер. При значительном нагрубании следует ограничить прием жидкости. Если ребенок при кормлении опорожняет молочную железу не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко. Застойные явления в молочной железе при наличии трещин сосков могут привести к возникновению мастита. Поэтому после каждого кормления необходимо обрабатывать соски дезинфицирующим раствором (фурациллином, риванолем). Здоровым женщинам со 2-го дня после нормальных родов назначают комплекс гимнастических упражнений, которые повышают тонус, улучшают кровообращение, ускоряют процесс заживления, способствуют укреплению мышц брюшного пресса и тазового дна. Гимнастика назначается врачом и проводится под его контролем. Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов. • 1. Какой период называется послеродовым и сколько он продолжается? Эталон ответа: период называется, послеродовым после изгнания последа; 6-8 недель. • 2. Что такое ранний послеродовый период и какова его продолжительность? Эталон ответа: первые два часа после родов. • 3. Какие показатели контролируют в раннем послеродовом периоде и почему? Эталон ответа: АД, пульс, величину матки, количество выделений из половых путей; ранний послеродовый период опасен возникновением кровотечения. • 4. Что мы понимаем под инволюцией матки? Эталон ответа: обратное развитие матки после родов, ее постепенное уменьшение в размере, уплощение, уплотнение, восстановление циклических изменений в эндометрии. • 5. Какова динамика изменения веса матки? Эталон ответа: вес матки после родов 1000,0; к концу первой недели он уменьшается до 500,0 - 600,0; к концу второй - до 350,0; третьей-до 200; к концу послеродового периода вес матки достигает 50,0 - 70,0. • 6. Какие процессы происходят в эндометрии после изгнания последа? Эталон ответа: отторжение децидуалыюй оболочки, регенерация раневой поверхности, пролиферация функционального слоя за счет эпителия доньев желез в базальном слое. • 7. Что такое лохии? Эталон ответа: отделяемое из половых путей в послеродовом периоде, состоящее из крови, обрывков плодных оболочек, децидуалыюй оболочки, секрета желез эндометрия, раневого секрета. • 8. Каков характер изменения лохий по дням послеродового периода? Эталон ответа: первые 2-3 дня после родов лохии имеют кровянистый характер (Lochia rubra); начиная с 3-4 дня, лохии кровянисто-серозные (Lochia rubra-serоза); с преобладанием лейкоцитов; на 7-9 день после родов они становятся серозными (Lochia serоза); с 10-12 дня они принимают характер слизистых выделений. Общее количество лохий не более 500-1500 мл за 8 дней. • 9. Когда полностью закрываются наружный и внутренний зевы шейки матки? Эталон ответа: внутренний - к 3 дню; наружный – к 10-12 дню послеродового периода. • 10. Что такое субинволюция матки и каков основной принцип ее диагностики? Эталон ответа: замедленное обратное развитие матки; по задержке уменьшения высоты и ширины матки ежедневно в послеродовом периоде. • 11. Почему в послеродовом периоде необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника? Эталон ответа: переполненный мочевой пузырь и прямая кишка способствуют субинволюции матки. • 12. Каковы особенности питания родильницы в послеродовом периоде? Эталон ответа: пища должна быть калорийной, а первые 3 - 4 дня без избытка клетчатки, и последующие дни пища обычная. • 13. Чем характеризуется лактационная функция молочных желез? Эталон ответа: в 1-3 день послеродового периода выделяется молозиво, с 4-5 дня - молоко. • 14. Каковы особенности биохимического состава молозива и молока? Эталон ответа: удельный вес молозива выше, 1026 - 1036, реакция щелочная, содержит 2,25% белка, много жировых клеток, эпителия молочных протоков; молоко имеет нейтральную реакцию, удельный вес 1031, содержание белка 1,5%, жира 3,5-4,5%, большое количество витаминов, углеводов. • 15. Через сколько часов после нормальных родов прикладывается к груди матери здоровый новорожденный? Эталон ответа: через 6 - 12 часов. • 16. В чем заключается подготовка молочных желез к кормлению? Эталон ответа: обмывание молочных желез теплой кипяченой водой 2-3 раза в день; перед кормлением соски обрабатываются 2% раствором борной кислоты или раствором фурациллина, 1-2 раза в день после кормления спиртовым раствором бриллиантовой зелени. • 17 Что лежит в основе профилактики септических осложнений в послеродовом периоде? Эталон ответа: соблюдение принципов асептики и антисептики. • 18. Сколько раз и как проводится обработка наружных половых органов родильниц? Эталон ответа: не менее 2 раз в сутки; подмыванием дезинфицирующим раствором, сверху вниз. • 19. Какой режим назначается здоровой родильнице? Эталон ответа: активный. • 20. Каковы виды санитарно-просветительной работы, проводимой для родильниц в послеродовом периоде? Эталон ответа: беседы, лекции, школа матерей, санбюллетени. • 21. С какой целью проводится послеродовая гимнастика? Эталон ответа: восстановление физиологического состояния мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Практические навыки 1. Определение высоты стояния дна матки, ее консистенции, подвижности. 2. Умение пальпировать молочные железы. 3. Умение сцеживать молочные железы. 4. Катетеризация моченого пузыря. 5. Подмывание родильницы. 6. Техника обработки швов на промежности, слизистой влагалища, шейке матки. 7. Умение оформлять обменную карту, справки о новорожденном, послеродового отпуска. 8. Выписать рецепт на питуитрин, мамофизин, гифотоцин, экстракт спорыньи, лагохилуса, лактин, апилак. Учебно-целевые задания для самоподготовки 1. Структура физиологического послеродового отделения. 2. Принципы организации работы физиологического послеродового отделения. 3. Санитарно-эпидемиологический режим в послеродовом отделении. 4. Продолжительность послеродового периода. 5. Изменения, происходящие в нейроэндокринной и сердечнососудистой системах родильниц. 6. Физиология лактации, биохимический состав молозива и молока. 7. Изменения, происходящие в половых органах женщины в послеродовом периоде. 8. Ведение нормального послеродового периода. 9. Гигиена родильницы, 10. Уход за молочными железами, профилактика маститов. 11. Уход за швами на промежности и слизистой влагалища. 12. Время выписки здоровой родильницы из роддома. 13.Определение продолжительности в оформление послеродового отпуска. 14. Особенности диеты родильницы. 15.Режим кормления новорожденных. 16.Правила оформления справки о рождении, обменной карты, истории родов, карты новорожденного. Рекомендуемая литература 1. Акушерство. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин. - М. - 1979., С. 181-190. 2. . Акушерство. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков. - М.- 1986, С. 161 -169. 3. Акушерство: национальное руководство под редакцией 4. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007. с.298 - 317. 5. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина,2000.- 816 с. 6. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/ Под ред. Проф.Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с. 7. Физиологическое акушерство Е.Т.Михайленко, Г.М.Бублик - Дворняк., Киев, 1974, с. 67-71. |