Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству. Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Тема 5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ: ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. Цель занятия: Ознакомиться с физиологическими механизмами возникновения боли и основами метода психопрофилактической подготовки беременных к родам. Выработать навыки предупреждения болей, уменьшения их интенсивности в первом и втором периодах родов. Место занятия: женская консультация, предродовая палата, родильный зал. Наглядные пособия: муляжи, таблицы: 1. Анатомия наружных и внутренних половых органов женщины; 2. Зоны Захарьина-Геда; 3. Механизмы раскрытия маточного зева у перво- и повторнородящих женщин; 4. Этапы биомеханизма родов; 5. Приемы обезболивания в первом и втором периодах родов; 6. Приемы этапной защиты промежности. Содержание занятия: Основой современных методов обезболивания родов послужили результаты изучения механизмов возникновения родовых болей. Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и сплетений, распологающхся в матке (в том числе у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, главных и круглых связках матки. В периоде изгнания происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов. Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатурой матки, сдавления опускающейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах. Источником возникновения родо- вой боли является также сдавление (при схватках) кровеносных сосудов, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами. В возникновении родовой боли особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки в процессе сглаживания ее и раскрытия наружного зева. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему, достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра; отсюда болевые импульсы поступают в кору головного мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения. Ощущение (осознание) боли является результатом деятельности коры головного мозга. В процессе проведения болевых раздражений в центральную нервную систему возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответствующие участки тела. Отражение боли возникает и нижнем отделе живота, крестцово-поясничной области, в паху, в верхних отделах бедер. Установлено, что в формировании родовых болей существенную роль играет условнорефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель. Опыт показывает, что женщины с молодого возраста находятся под влиянием условного словесного раздражителя о неизбежности болей в родах и что страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли резко снижает возбудимость коры головного мозга, усиливает деятельность подкорковых образований, способствует нарушению нормальных взаимоотношений между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами. Это способствует тому, что в кору головного мозга поступают импульсы, остающиеся в норме под порогом ощущений. Страх способствует усилению болевых ощущений и возникновению их при наличии слабых (подпороговых) раздражений нервных окончаний. Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции составляют второй, психогенный компонент родовой боли. Психогенный компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением. Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы: а) психопрофилактическая подготовка к родам; б) методы обезболивания при помощи фармакологических средств (аналгезирующих; нейроплегических, психотропных, регионарной и проводниковой анестезии). Психопрофилактическая подготовка к родам – это система мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 недели до родов и во время них. Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам – снять психогенный компонент родовой боли. Психопрофилактическая подготовка беременных к родам включает внушение будущей матери отношения к родам как к физиологическому процессу, обучение правильному поведению во время родов, в т.ч. приемам, способствующим уменьшению болей. Психопрофилактическая подготовка позволяет снять условнорефлекторный компонент родовой боли и тем самым способствует уменьшению болевых ощущений и благоприятному исходу родов. Большое значение имеет и дисциплинирующий эффект данной подготовки. Психопрофилактическую подготовку к родам должны проходить все беременные. Проводит ее врач или специально обученная акушерка, начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию или на фельдшерско-акушерский пункт. В первую очередь выясняют отношение женщины к беременности, опасения, связанные с ней. Суть бесед, которые проводятся во время каждого посещения женской консультации, состоит в устранении страха перед родами, формировании положительных эмоций, веры в эффективность психопрофилактической подготовки. Нельзя обещать беременной, что роды пройдут совершенно безболезненно. Необходимо приучить ее к мысли, что рождение ребенка, несмотря на значительную затрату физических и психических сил, приносит женщине глубокие радостные переживания. Более целесообразно сочетание психопрофилактической подготовки беременных к родам с физической (физиопсихопрофилактика). Физическая подготовка беременных к родам включает специальные гимнастические упражнения и УФ-облучение (по назначению и под контролем врача). С начала беременности рекомендуются физические упражнения, направленные на тренировку дыхания и мышц, которым предстоит наибольшая нагрузка в родах. Занятия проводятся под руководством инструктора по лечебной физкультуре, преимущественно групповым способом. Физические нагрузки следует изменять в зависимости от срока беременности. Продолжительность занятий 15—20 минут. Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или через 1—2 часа после завтрака в хорошо проветренном и освещенном помещении в специальной, не стесняющей движения одежде. В комплекс физио-психопрофилактической подготовки входит также ультрафиолетовое облучение: при беременности до 16 нед проводится 10 сеансов интенсивностью 0,25—1,25 биодозы; при беременности 17— 31 нед — 10 сеансов интенсивностью 1,25—1,5 биодозы и при беременности от 32 до 40 нед — 20 сеансов интенсивностью 0,25—2,5 биодозы. С 35—36-й недели беременности проводят специальные занятия по психопрофилактической подготовке к родам, во время которых беременную знакомят с течением родов и обучают правильному поведению и приемам, которые способствуют обезболиванию родов. Для проведения занятий в консультации выделяется отдельный кабинет, оборудованный кушетками и учебными пособиями (рисунки, плакаты, муляжи). Первое занятие. Беременным сообщают краткие сведения об анатомическом строении половых органов, об изменениях происходящих в организме, в связи с беременностью: подчеркивают, что все это обеспечивает физиологический акт, дают представление о трех периодах родов, рассказывают об ощущениях рожающей женщины, дают понятия о схватках, их продолжительности и регулярности. Затем описывают процессы, происходящие в половых органах роженицы в первом периоде родов; подчеркивают физиологический характер происходящих изменений, связанных с раскрытием шейки матки; разъясняют роль плодного пузыря, околоплодных вод. Обращают внимание на то, что роды протекают при известной затрате физических сил. Поэтому важно, чтобы женщина во время родов сохранила силы к решающему моменту родового акта – изгнанию плода. Для этого во время родов необходимо спокойное положение, выполнение указаний медицинского персонала. Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течении всего первого периода родов. Беременных обучают следующим специальным физическим приемам, способствующим правильному течению родов, снижению болевых ощущений: особенности дыхания (глубокие ритмичные вдохи и выдохи), поглаживание кожи нижней половины живота, лёгкое растирание пояснично-крестцовой области, прижатие точек таза и поясницы). Приёмы должны быть хорошо усвоены беременной и точно выполняться в определённой последовательности. Третье занятие. Беременных знакомят с течением родов во втором и третьем периодах, с рациональной позой роженицы (плечи приподняты, ноги согнуты в коленях и разведены, руки зафиксированы — держатся за края родильного стола) и обучают умению тужиться, правильно использовать свою энергию при потугах. Обучают как задерживать дыхание при потугах. Для этого беременная тренируется в задержке дыхания на 10—15 сек, что способствует увеличению мышечного напряжения, повторяя это 2—3 раза в течение каждой схватки. Обучают правильному дыханию со счётом при выдохе и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Разъясняют также причины, могущие усилить болезненные реакции при родах (страх, беспокойное поведение и др.). Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на предыдущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов. Знакомят с порядком и обстановкой в родильном доме, с обязательными и возможными манипуляциями во время родов. Разъясняют необходимость строгого выполнения всех указаний медицинского персонала. Таким образом, психопрофилактическая подготовка беременных к родам помогает роженице активно участвовать в процессе родов, не мешать им, не тратить сил на бесполезный страх, а, наоборот, своей целеустремлённой сознательной деятельностью способствовать их нормальному и безболезненному течению. Особенно действенна психопрофилактическая подготовка при сочетании беременности с экстрагенитальными заболеваниями, при наличии токсикозов беременности. В этих случаях подготовка приобретает оттенок психотерапии. Будущая мать должна помнить, что, выполняя советы врача и акушерки, она помогает своему ребёнку. Если женщина не прошла психопрофилактической подготовки во время беременности, ее обучают всем приемам в родильном доме, но эффект при этом ниже, чем при продолжительной психопрофилактической подготовке. Медикаментозное обезболивание родов. Медикаментозные методы обезболивания родов применяют при отсутствии эффекта от психопрофилактической подготовки и женщинам, не прошедшим ее. Обезболивающие средства должны отвечать определенным требованиям:
Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных схваток и раскрытии зева на 4 см. С целью обезболивания применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), вводятся они внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл, каждые 3 часа; М-холиноблокаторы (атропин, апрофен) для внутримышечного или внутривенного введения по 0,5-1 мл 1% раствора. Препараты, обладающие болеутоляющими и спазмолитическими свойствами (баралгин, максиган, спазган) вводятся по 5 мл внутримышечно или внутривенно в первом периоде родов. При необходимости введение можно повторить через 6-8 часов. Для обезболивания схваток в родах могут использоваться наркотические аналгетики (промедол). Препарат вводится по 1-2 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно. Применение промедола в конце периода родов родов нежелательно, т.к. он оказывает угнетающее действие на дыхательный центр плода. Для обезболивания первого периода родов возможно применение эпидуральной блокады препаратами лидокаин (10-15 мл 1,5% раствора), наропин (от 2 до 7,5 мг/мл). Закись азота в виде ингаляционного наркоза используют в первом и втором периоде родов. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота; в дальнейшем она сама накладывает маску, вдыхает закись азота с кислородом. Закись азота в смеси с кислородом является эффективным обезболивающим средством, не оказывающим отрицательного действия на роженицу и плод. Возможно использование, с целью обезболивания, физиотерапевтических процедур – электроаналгезии и электросна. Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов: 1. Каковы физиологические основы родовой боли? Эталон ответа: родовые боли обусловлены обратимыми анатомо-фунциональными изменениями в органах малого таза и брюшной полости, которые неизбежно возникают в родах и вызывают раздражение чувствительных нервных рецепторов матки, брюшины в том числе и болевых. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему. Следовательно, в формировании родовой боли принимает участие кора головного мозга. 2. Какие требования предъявляются к методам обезболивания родов? Эталон ответа: возможность массового применения, хороший аналгезирующий эффект, отсутствие вредного влияния на мать, плод и течение родов. З. Какой метод обезболивания родов отвечает этим требованиям? Эталон ответа: психопрофилактическая подготовка беременных к родам, 4. Каков принцип действия психопрофилактической подготовки беременных к родам? Эталон ответа: психотерапевтическое воздействие слова врача на вторую сигнальную систему беременной женщины, которое вызывает благоприятное влияние на корково-подкорковую динамику, повышает волю женщины и снимает боль. 5. Что такое зоны Захарьина-Геда? Эталон ответа: кожные метамеры внутренних органов - участки кожи, связанные нервными путями с внутренними органами, и поэтому реагирующие болью в ответ на раздражение в том или ином внутреннем органе. 6. Каков принцип организации групповых и индивидуальных занятий с беременными? Эталон ответа: для всех беременных женщин, взятых на учет организуются групповые занятия, а для женщин с отягощенным акушерским анамнезом и тяжелой патологией, отрицательно влияющих на психику беременной женщины – индивидуальные. 7. С какого времени начинается подготовка беременных к родам? Эталон ответа: с первого посещения женской консультации. 8. Сколько должно быть беременных женщин в группе? Когда начинаются специальные занятия с ними? Эталон ответа: не более 8 -10; 35 - 36 недель беременности. 9. Сколько занятий проводится со здоровыми беременными женщинами? Эталон ответа: 4 занятия. 10. Чему посвящено первое занятие беременной? Эталон ответа: беременной сообщаются краткие сведения об анатомическом строении женских половых органов, изменениях, происходящих в организме в связи с беременностью; роды освещаются как нормальный физиологический акт, дается понятие о схватках, периодах родов и болях, связанных со схватками, потугами. 11. Каким приемам обучается беременная женщина на втором занятии? Эталон ответа: а) лежать спокойно; б) глубоко и ритмично дышать во время схваток; в) сочетать вдох и выдох с легким поглаживанием нижней половины живота кончиками пальцев; г) поглаживать кожу в крестцово-поясничной области в сочетании с дыханием; д) прижимать кожу к внутренней поверхности подвздошных остей; е) считать схватки; ж) в перерыве между схватками дремать. 12. Каково содержание третьего занятия? Эталон ответа. Физиология второго и третьего периодов родов; женщина обучается правильному дыханию во время потуг и пауз. 13. Каково содержание четвертого занятия? Эталон ответа: повторение первых занятий и закрепление полученных навыков. 14. Сколько занятий проводится при подготовке к родам беременных с отягощенным акушерским анамнезом или при позднем взятии беременной на учет? Эталон ответа: 5-6 занятий. 15. Как оценивается эффект подготовки? Эталон ответа: а) полный; в) отрицательный. 16. Каким должен быть процент охвата беременных психопрофилактической подготовкой к родам? Эталон ответа: 100% Практические навыки: 1. Умение владеть приемами обезболивания родов. 2. Умение обучить приемам обезболивания роженицу. 3. Умение оценить эффективность профилактической подготовки беременных к родам. 4. Умение выписать рецепты на медикаментозные препараты, используемые для обезболивания родов. Учебно-целевые вопросы и задания для самоподготовки: 1. Физиологические основы родовой боли. 2. Требования, предъявляемые к методам обезболивания родов. 3.Принцип метода психопрофилактической подготовки беременных к родам. 4. Организация групповых и индивидуальных занятий с беременными. 5. Содержание и форма проведения первого занятия. 6. Содержание и цель второго занятия. 7. Содержание и цель третьего занятия. 8. Содержание и цель четвертого занятия. 9. Организация психопрофилактичсской подготовки к родам в условиях стационара. 10. Учет эффективности психопрофилактической подготовки к родам. Рекомендуемая литература 1. Акушерство. В.И.Бодяжина К.Н. Жмакин - М., 1979, с. 171-180 2. Акушерство. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков. - М., 1986, с. 155-161. 3. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с. 4. Акушерство: национальное руководство под редакцией Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с. 5. Николаев А.П. Обезболивание родов. - В кн.: Практическое акушерство. - Киев, 1968, с. 107-324. 6. Рациональная фармакотерапия. Под ред. Кулакова В.И. 7. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с. 8. Физиологическое акушерство. Е.Т. Михайленко, Г.М.Бублих-Дорняк. - Киев, 1974, с. 64 - 67. |