Дополнительный материал. Учебное пособие по акушерству. Учебное пособие по физиологическому акушерству (для студентов медицинских факультетов) Предисловие
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Тема 11. ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ НОВОРОЖДЁННЫХ РОДИЛЬНОГО ДОМА. Цель занятия: Ознакомление с принципами организации отделения для новорожденных родильного дома, ПИТН. Ознакомление с организацией и приобретение навыков по оказанию медицинской помощи новорожденным. Место занятия: Учебная комната, отделения родильного дома: род. залы, отделение для новорожденных, ПИТН. Наглядные пособия: муляжи, слайды, истории родов, обменные карты, истории развития новорожденных, таблицы. Содержание занятия: Отделение для новорождённых в родильных домах имеет количество коек, равное 110% от акушерских послеродовых коек. В физиологическом и обсервационном послеродовых отделениях новорождённые располагаются в палатах типа «мать и дитя». Это обусловлено тем, что многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о благоприятном влиянии раннего контакта матери и ребёнка на формирование биоценоза у новорождённого, становление его иммунитета, формирование материнских чувств и психологической связи между матерью и ребёнком. Кроме того, в физиологическом и обсервационном отделениях выделяют и отдельные палаты для новорождённых (при противопоказаниях для совместного пребывания). В физиологическом отделении выделяют палату интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) для недоношенных, для детей, родившихся в асфиксии, новорожденных с клиникой церебральных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хроническую внутриутробную беременности гипоксию. Сюда же помещают детей, родившихся от переношенной, с клинической картиной гематологической резусной и групповой сенсибилизации. В рядовых родильных домах число коек для такого поста соответствует 15 % числа коек послеродового отделения. Число коек для новорожденных обсервационного отделения соответствует числу послеродовых коек и должно составлять не менее 20% общего числа коечного фонда в стационаре. Обсервационное отделение (палата) следует располагать так, чтобы оно не имело связи с другими отделениями новорожденных (лучше на разных этажах). Здесь находятся дети, рожденные необследованными матерями, поступившие в родовспомогательное учреждение после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда же помещают новорожденных, переведенных из физиологического отделения в связи с заболеванием матери, детей с тяжелыми некурабельными пороками развития, «отказных» детей, подлежащих усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка. В обсервационном отделении для таких пациентов выделяют изолятор на 1-3 койки. Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подлежат переводу в больничные стационары в день постановки диагноза. При раздельном пребывании для соблюдения цикличности детские палаты должны соответствовать материнским; в одной палате помещают детей одного и того же возраста (допускается разница до 3 суток). Организация медицинской помощи новорожденным начинается с родильного блока, где для этой цели необходимо выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых палатах. Поскольку в этих помещениях производится не только уход за новорожденными, но и реанимационные мероприятия, они должны иметь специальное оборудование. Сюда относится пеленальный стол с подогревом и приспособления для оказания первичной и реанимационной помощи. Оптимальным вариантом обеспечения теплового комфорта являются источники лучистого тепла, которыми снабжены современные реанимационные и пеленальные столы. Рядом с пеленальным столом располагают столик с предметами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и притертыми пробками для 95% этилового спирта, 5% раствора калия перманганата, флаконы со стерильным растительным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток для отработанного материала, стерильные пинцеты и корцанги. Предпочтительно использовать одноразовые пластиковые зажимы для пуповины. Вблизи пеленального стола размещают тумбочку с весами - лотковыми или электронными. Использование последних очень удобно для взвешивания новорождённых с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой (менее 1000 г) массой тела. Для оказания экстренной помощи новорождённому необходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей: - баллончик или приспособление типа Mucus Extractor, катетер De Lee; - катетеры для отсасывания № 6, 8,10; - желудочные зонды № 8; - тройники; - электроотсос (или механический отсос). Оборудование для респираторной терапии: - источник кислорода; - ротаметр; - увлажнитель кислородно-воздушной смеси; - соединительные кислородные трубки; - саморасправляющийся мешок типа «Амбу»; - лицевые маски; - аппарат для механической искусственной вентиляции легких типа Neo-Puff для проведения вентиляции с помощью Т-адаптера и маски. Оборудование для интубации трахеи: - ларингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоношенных и № 1 для доношенных новорождённых; - запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа; - эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0; - проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки. Медикаменты: раствор адреналина гидрохлорида 1:10 000; 0,9% раствор натрия хлорида; раствор гидрокарбоната натрия 4%; . стерильная вода для инъекций. Инструментарий для введения медикаментов: шприцы объёмом 1, 2, 5,10, 20, 50 мл; иглы диаметром 25, 21,18 G; пупочные катетеры № 6 и 8; спиртовые тампоны. Кроме того, для оказания первичной и реанимационной помощи необходимы часы с секундной стрелкой или Apgar-time, стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шириной 1-1,5 см, фонендоскоп. В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со стерильным материалом: пакеты вторичной обработки пуповины, пипетки и ватные шарики (для вторичной профилактики бленнореи новорождённых), наборы для пеленания детей, медальоны и браслеты, собранные в индивидуальные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины входят завёрнутые в пелёнку ножницы, две металлические скобки Роговина, зажим для скобок (предпочтительно использовать пластиковые зажимы), шёлковая или марлевая лигатура диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с ватой, 2-3 ватных шарика, лента для измерения новорождённого. В европейских странах полагают, что наложение повязки на культю пуповины замедляет её подсыхание и способствует инфицированию. В манипуляционно-туалетной комнате для новорождённых должны быть ёмкости с антисептиками для обработки рук персонала. Пеленальный стол, весы и кроватки перед поступлением каждого нового пациента обрабатывают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Обслуживание новорождённого в манипуляционно-туалетной комнате осуществляет акушерка, которая после тщательной санитарной обработки рук проводит вторичную обработку пуповины. Среди известных методов этой обработки предпочтение следует отдать способу Роговина или наложению пластикового зажима. Однако при резус-отрицательной крови матери, изосенсибилизации её по системе AB0, объёмной сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также при малой массе тела (менее 2500 г), при тяжёлом состоянии новорождённых на пуповину целесообразно накладывать шёлковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины легкодоступны для проведения инфузионной и трансфузионной терапии. Вслед за обработкой пуповины акушерка стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных покровов, удаляя с кожи ребёнка кровь, слизь и меконий. После обработки кожу осушают стерильной пелёнкой и производят антропометрические измерения. Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорождённых проводится во время первичного туалета новорождённого путём однократного закапывания в конъюнктивальный мешок раствора серебра нитрата 2%, раствора сульфацил-натрия 20% (трижды с интервалом 10 мин) или закладыванием за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (глазная мазь, полоска длиной до 1 см). Кроме того, допустимо однократное закапывание в конъюнктивальный мешок раствора протаргола 1% или раствора колларгола 1% (глазные капли). На браслетах и медальоне акушерка записывает: 1. фамилию, имя, отчество 2. час и дату рождения. 3. пол ребёнка 4. номер истории родов матери 5. массу и длину его тела. Новорождённого пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в течение 2 ч; после осмотра педиатра акушерка переводит его в отделение для новорождённых. Все большее распространение получает методика выкладывания ребенка на живот матери и раннего прикладывания к груди. В родильном зале врач проводит первый осмотр новорождённого, после чего заполняет историю развития новорождённого. Все медицинские манипуляции с новорождённым проводятся после получения письменного информированного согласия матери. Перевод ребёнка из родильного зала в отделение новорождённых зависит от его состояния. При приёме новорождённого в детское отделение медицинская сестра сличает надписи на браслетах и медальоне с историей родов матери, вывешивает на кровати ребёнка номер. В истории развития новорождённого отмечает дату и час поступления, пол ребёнка, массу тела, состояние и температуру. Аналогичная запись проводится в журнале регистрации отделения новорождённых. Перед обработкой и пеленанием каждого новорождённого персонал должен мыть руки и обрабатывать их антисептиком. Ежедневный туалет новорождённого проводится медсестрой в определённой последовательности: умывают лицо ребёнка тёплой водой, обрабатывают глаза, нос, уши. Складки кожи обрабатывают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Область ягодиц и промежность обмывают тёплой проточной водой с детским мылом (лучше со специальным гелем для мытья новорождённых во флаконе с дозатором), подсушивают промокательными движениями стерильной пелёнкой и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Глаза новорождённых обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в дистиллированной воде. Туалет носовых ходов осуществляют с помощью стерильных фитильков, смоченных стерильным вазелиновым маслом; ушей — сухими стерильными шариками. Уход за остатком пуповины осуществляют открытым способом, повязку снимают на следующий день после рождения. Обработка остатка пуповины является врачебной процедурой - именно с этого врач начинает ежедневный осмотр. Культю пуповины обрабатывают 70% этиловым спиртом или 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата или бриллиантового зелёного. После отпадения остатка пуповины (чаще на 4-6-й день жизни) пупочную ранку обрабатывают раствором 3% водорода пероксида с последующим применением 5% калия перманганата или бриллиантового зелёного. Обработку пупочной ранки проводят ежедневно до полного заживления. Корочки пупочной ранки подлежат удалению при обработке. Хирургическое иссечение пуповинного остатка — потенциально опасная процедура, поэтому её не рекомендуют. Использование препаратов йода для ежедневного туалета новорождённого и обработки пупочной ранки исключено из-за возможности резорбции препарата и риска угнетения функции щитовидной железы. В отделении новорождённых родильного дома используется только стерильное бельё; новое бельё предварительно стирают и автоклавируют. Пеленание новорождённых проводят не менее 6-7 раз в сутки, т.е. перед каждым кормлением, применяя «широкое пеленание». Тугое пеленанание ребёнка нарушает микроциркуляцию крови, поэтому рекомендуется нетугое пеленание со свободными ручками. Ежедневно в определённое время перед кормлением проводят взвешивание ребёнка. Температуру тела измеряют 2 раза: в 5.00-6.00 и в 17.00-18.00 каждый день. Температура воздуха в палатах для новорождённых должна быть 22-24 °С, а в палате для недоношенных — 24-26 °С. Палаты должны быть обеспечены тёплой водой, стационарными бактерицидными лампами, подводкой кислорода. Палаты следует регулярно проветривать (в промежутках между кормлениями) и кварцевать (по 30 мин 5-6 раз в день). Все изделия медицинского назначения, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорождёнными (глазные пипетки, шпатели и др.), подлежат дезинфекции и стерилизации. Лекарственные формы для новорождённых используют в мелкой или однократной расфасовке. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отделениях новорождённых является непременным условием работы. Особенно важно уделять внимание мытью рук персонала. Важным элементом уменьшения возможности инфицирования новорождённых является применение персоналом латексных или полиэтиленовых перчаток. Контрольные вопросы и эталоны ответов:
а) 85-90 % б) 95-100% в)105-107% г)115-120 % Эталон ответа: в.
а) не ниже 20-24 0С б) не ниже 22-24 0С в) не ниже 24-26 0С г) не ниже 26-28 0С Эталон ответа: б.
а) 1 раз в день б) 2 раза в день в) 3-5 раз в день г) 6-7 раз в день Эталон ответа: в.
а) заведующий отделением новорожденных роддома б) главный врач роддома в) заведующий отделением новорожденных стационара г) главный врач стационара Эталон ответа: а.
а) консультативно-диагностический блок б) акушерский блок в) педиатрический блок г) все названные подразделения Эталон ответа: г.
а) 20-30% б) 40-50% в) 55-60% г) 70-80% Эталон ответа:в. Практические навыки.
Учебно-целевые задания для самоподготовки
а) способы обработки предметов ухода за родильницами и новорожденными б) маркировка предметов ухода в родильном доме в) принцип цикличности заполнения и обработки послеродовых палат и палат новорожденных.
Рекомендуемая литература 1. Айламазян. Э.К. . Акушерство. СПб, Специальная литература, 1998, 496 с. 2. Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000.- 816 с. 3. Асфиксия новорожденных. Н.П. Шабалов, В.А. Любименко, А.Б.Пальчик, В.К. Ярославский. М.: МЕДпресс, 1999,416с. 4. Малиновский М.С.. Оперативное акушерство. М., 1974., с. 83-92, 192- 200. 5. Неонатология: национальное руководство под редакцией Н.Н. Володина.- М.:ГЭОТАР-Медицина,2007.-1200 с. 6. Неонатология: Учеб пособие/ Е.П. Сушко, В.И.Новикова, Л.П. Тупкова и др. Минск: Вышейшая школа,1998,414 с. 7. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П. Шабалова и Ю.В. Цвелева. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 2-е изд., перераб. И доп. 576с. 8. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П.Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. 224с. 9. Руководство по неонатологии// Под ред. Г.В. Яцык. М.: МИА, 1998. 400 с. 10. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/ Под ред. Проф. Ю.В.Цвелева и д.м.н. В.Г.Абашина.- СПб.: ООО “Издательство Фолиант”, 2004.-640 с.
Тема 12. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. ЭТАПЫ РЕАНИМАЦИИ. Цель занятия: Научиться производить оценку тяжести состояния ребенка при рождении, проводить реанимационную помощь новорожденным. Место занятия: Учебная комната, отделения родильного дома: род. залы, отделение для новорожденных, ПИТН. Наглядные пособия: муляжи, слайды, истории родов, обменные карты, истории развития новорожденных, таблицы. Содержание занятия: Асфиксия новорожденных. Асфиксия с греческого языка означает «беспульсие». В неонатологии под термином «асфиксия новорожденного» подразумевается клинический синдром с удушьем, обусловленный острой или подострой гипоксией и гиперкапнией, которые приводят к тяжелому повреждению нервной системы и расстройству функции дыхания и кровообращения. При рождении у таких детей отсутствует дыхание или регистрируются неэффективные дыхательные движения, а сердечная деятельность сохранена. Отсюда несоответствие самого термина «асфиксия» и клинической картины патологического состояния новорожденного ребенка. Частота асфиксии у недоношенных детей — до 9 %, а у доношенных новорожденных — 0,5 %. Эта патология является наиболее частой причиной перинатальной смерти. Последствия перенесенной асфиксии, особенно тяжелой, очень серьезные и нередко сопровождаются гипоксически-травматическим поражением головного (церебральная ишемия) и спинного мозга. Известно, что РФ болезни нервной системы у детей составляют 40—50 на 10 (по данным ВОЗ, 10 % детей страдают нервно-психическими заболеваниями), в 80 % из них имеется зависимость от перенесеной асфиксии при рождении. Исход асфиксии для новорожденного ребенка в основном зависит от адекватно проведенной реанимации – в родильном зале и тактики ведения больного в постреанимацион ном периоде, а также от правильно организованного выхаживания и реабилитации ребенка в последующем педиатрами-неонатологами совместно с детскими невропатологами. |