Лекции по Патологической Анатомии. Общий курс. М.А. Пальцев. Учебное пособие Под ред академика ран и рамн, профессора М. А. Пальцева. Мс. Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
 Скачать 2.08 Mb.
|
|
Оснащение лекции Макропрепараты: катаральный синусит, катаральный бронхит, эрозивный гастрит, фибринозный колит при уремии, крупозная пневмония, фибринозный перикардит, абсцедирующая ангина при скарлатине, эмболический гнойный нефрит, абсцесс селезенки, флегмона шеи, геморрагичекий цистит, серозно-геморрагический трахеит при гриппе. Микропрепараты: серозный гломерулонефрит, фибринозно- геморрагический гломерулонефрит, дифтеритическое воспаление зева, крупозная пневмония, крупозная пневмония (окраска по Шуенинову), эмболический гнойный нефрит, флегмонозный колит, гнойный лептоменингит, серозно-геморрагический гломерулонеф- рит, крупноочаговый кардиосклероз. Электронограммы: тучная клетка (лаброцит), эмиграция лейкоцитов из сосуда. Лекция № ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ. ГРАНУЛЕМАТОЗЫ. ПРИЧИНЫ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ. МОРФОГЕНЕЗ ГРАНУЛЕМ. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. МОРФОЛОГИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗ, СИФИЛИС, ПРОКАЗА, СКЛЕРОМА) И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ГРАНУЛЕМАТОЗА. СКЛЕРОЗ Ответ ткани на повреждение делится натри фазы. Первоначальные сосудистые и экссудативные проявления острого воспаления сменяются фазой элиминации повреждающего агента, сопровождающейся повышением активности макрофагов. Третья и финальная фаза — это заживление, в процессе которого развиваются процессы репарации и регенерации поврежденной ткани Очевидно, что полное заживление возможно лишь в том случае, если фазы острого воспаления и элиминация полностью завершены, т.е. заживление возможно только тогда, когда причина повреждения удалена. В том случае, если организм не в состоянии полностью удалить разрушающий фактор, развивается процесс, состоящий из острого воспаления, элиминации, репарации и регенерации. Его называют хроническим воспалением. Хроническое воспаление — это длительный процесс, при котором деструкция и воспаление развиваются одновременно с заживлением. Причины хронического воспаления. Все агенты, вызывающие повреждение клеток и развитие острого воспалительного ответа, могут персистировать, вызывая хроническое воспаление. Хроническое воспаление вызывают нерастворимые частицы, такие как кремний, асбест и другие инородные тела. Другой причиной хронического воспаления служат микроорганизмы, например, микобактерии туберкулеза и актиномицеты, против которых организм обладает лишь ограниченной резистентностью. Кроме того, если местные или общие заболевания повреждают защитные механизмы, острое воспаление может переходить в хроническое. Например, Staphylococcus aureus вызывает хроническое гранулематозное воспаление у больных с нарушенной функцией полиморфноядерных лейкоцитов. При этом развивается хроническое гранулематозное заболевание. Персистирующее состояние гиперчувствительности может сопровождать множество неинфекционных заболеваний, например, аллергический контактный дерматит и ангиит гиперчувствительности. Коллагеновые болезни являются ярким примером хронического воспаления, сопровождающегося прогрессирующей деструкцией тканей. Классификация хронического воспаления. Клинически различают хроническое воспаление, развивающееся вслед за острыми возникающее Морфологически выделяют хроническое воспаление инфекционного и неинфекционного происхождения. Инфекционное воспаление, в свою очередь, бывает специфическими неспецифическим. Термины специфическое и “неспецифическое” воспаление применяются в контексте типа воспаления. Гистологические особенности хронического воспаления используются в описательной классификации. Когда, например, скопление полиморфноядерных лейкоцитов приводит к развитию хронического абсцесса, то говорят о хроническом гнойном воспалении. Когда образуются компактные скопления макрофагов и образующихся из них клеток, то говорят о гранулематозном воспалении. Характеристика хронического воспаления. Различают четыре основных типа тканевых реакций, характерных для хронического воспаления острое воспаление повреждающего фактора заживление репарация и регенерация иммунный ответ. Острое воспаление часто встречается при хроническом воспалении. Экссудация особенно хорошо представлена при хроническом гнойном воспалении. Гной, богатый полиморфноядерными лейкоцитами, встречается при таких хронических гнойных заболеваниях, как хронический абсцесс головного мозга, остеомиелит, эмпиема, пиосальпинкс и пионефроз. При хроническом воспалении в экссудате иногда встречается большое количество эозинофилов. Их присутствие связывают с развитием иммунных реакций. Скопление жидкости, богатой белком, часто наблюдается при хроническом воспалении серозных полостей, например, при туберкулезном перитоните, некоторых формах серозита, включая тубер- кулез. Элиминация повреждающего фактора происходит с помощью макрофагов,которые образуются, главным образом, из моноцитов костномозгового происхождения. Для хронического воспаления характерна выраженная макрофагальная инфильтрация, для экссудативной фазы — появление плазматических клеток, фибрина и по- лиморфноядерных лейкоцитов, а для пролиферативной фазы — накопление многочисленных крупных мононуклеарных клеток. Заживление. Репарация. Гранулематозная ткань содержит множество клеток, главными из которых являются эндотелиальные клетки, образующие кровеносные и лимфатические сосуды миофи- бробласты (фибробласты, образующие коллаген астроциты, формирующие глиальные рубцы в центральной нервной системе мелкие округлые клетки — лимфоциты и плазматические клетки. При хроническом гнойном воспалении полости, заполненые гноем, ограничены грануляционной тканью — пиогенной мембраной. Возможны кровоизлияния из тонкостенных капилляров. Повторные кровоизлияния часто сопровождают хроническую пептическую язву. При хроническом воспалении важную роль играют фибробласты. Они образуют коллаген — важную составную часть репаративных процессов. Если фибрин характерен для острого воспаления, то фиброз является особенностью хронического воспаления. Рубцевание служит причиной многих осложнений хронического воспаления. Так, хронический ревматический вальвулит приводит к стенозу отверстия, хроническая язва желудка — пилоростенозу и деформации желудка, фиброзный анкилоз с резким ограничением подвижности сустава — частый исход ревматоидного артрита. Очень частым проявлением хронического воспаления служит облитерирующий эндартериит, при котором просвет мелких артерий частично закрыт из-за прогрессирующей пролиферации внутренней оболочки. Подобные изменения встречаются в дне хронической язвы после облучения. Регенерация. Компоненты тканей, поврежденных при хроническом воспалении, сохраняют способность к делению. Поэтому регенерация развивается чаще, чем репарация. Это особенно характерно для поверхностного эпителия. Причем регенерация может быть настолько активной, что границу между гиперплазией и новообразованием бывает трудно определить. Примером такой регенерации может служить язвенный колит, при котором встречаются поли- повидные разрастания. Иммунный ответ. Наиболее характерным признаком хронической воспалительной реакции является аккумуляция разных типов лимфоцитов как В, таки Т. Некоторые лимфоциты мелкие и имеют слаборазвитую цитоплазму, хотя другие крупнее и способны к трансформации, например, в плазматические клетки. Без определения маркеров различить все типы клеток достаточно сложно, однако появление лимфоцитов безусловно свидетельствует о развитии иммунной реакции. Хотя лимфоциты встречаются ив грануляционной ткани заживающей раны, они наиболее многочисленны в грануляционной ткани при хроническом воспалении. Если лимфоидный инфильтрат очень обильный, могут формироваться герминативные центры, например, при тиреоидите Хашимото. Часто лимфоциты располагаются периваскулярно (сифилитический мезаортит). Скорее всего они происходят из крови, а не из местной лимфоидной ткани или стволовых клеток. Выраженная инфильтрация плазматическими клетками характерна для воспалительных повреждений на границе слизистых оболочек и кожных покровов. В стареющих плазматических клетках наблюдается накопление эозинофильного ШИК-поло- жительного вещества, т.н. телец Русселя. Это иммуноглобулины. Они медленно секретируются клеткой. Наличие телец Русселя не имеет существенного значения. Общие проявления хронического воспаления во многом зависят от природы повреждающего агента. Если микроорганизмы попадают в кровеносное русло, то они вызывают гиперплазию и других компонентов системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), а именно клеток, выстилающих синусы селезенки, печени, костного мозга и др. Генерализованное поражение СМФ наблюдается при милиарном туберкулезе, гистоплазмозе и кала-азаре. Эти гиперпластические изменения связаны с фагоцитарной функцией клеток, а также свидетельствуют о развитии иммунного ответа. Гиперплазия СМФ может быть также обусловлена образованием комплексов антиген-антитело в кровеносном русле. При хроническом воспалении наблюдается гиперплазия СМФ, гиперплазия лимфатических узлов, особенно клеток, выстилающих синусы, а иногда герминативных центров и мозгового вещества. С ист ем н ы й иммунный ответ. Образование антител особенность большинства хронических воспалительных заболеваний, а определение специфических иммуноглобулинов — полезный диагностический тест. Иммунный ответ может быть также связан с клетками и проявляется гиперчувствительностью замедленного типа. Эта связанная с клетками гиперчувствительность сама по себе является результатом повреждения тканей и главным фактором в патогенезе хронического воспаления. Иммунный ответ может отражать определенные морфологические изменения (например, спленомегалия при хронической малярии и подостром инфекционном эндокардите). И з мене ни як ров и . Часто развивается нормохромная анемия нормоцитарного типа, однако она может быть гипохромной и микроцитарной из-за кровоизлияний (пример пептической язвы). Происходит снижение альбумина плазмы, увеличение глобулина и другие подобные изменения. При многих хронических воспалительных заболеваниях увеличивается СОЭ, особенно при туберкулезе и ревматоидном артрите. Примеры хронического воспаления можно разделить наследующие группы обусловленные пиогенными бактериями (Staphylococcus aureus и Escherichia coli); обусловленные инородными телами, специфическими микроорганизмами, например, микобактерией туберкулеза и бледной трепонемой связанные с гиперчувствительностью или аутоиммунитетом. Первая группа включает большое количество заболеваний, часто встречающихся в клинической практике. Остеомиелит. Острый остеомиелит, вызванный St. aureus, чаще всего встречается у детей. При этом развивается некроз кости и образуется гной. Погибшая кость воздействует как инородное тело. Создаются идеальные условия для развития хронической инфекции Острый остеомиелит становится хроническим из-за отсутствия адекватного дренажа для гноя. В связи с активацией макрофагов и остеокластов в костях образуются секвестры, идет рубцевание и новообразование кости. Хронический пиелонефрит — наиболее частая причина хронической почечной недостаточности и важный этиологический фактор системной гипертензии. Хронический пиелонефрит может развиваться вслед за острым пиелонефритом или de novo. Вострую фазу в корковом веществе обнаруживается множество мелких абсцессов. В хроническую стадию почки уменьшены в размерах, участки атрофии канальцев и интерстициального фиброза чередуются с участками воспаления, состоящими из инфильтрата в составе лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. При реактивации инфекции обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты. В некоторых участках канальцы гиперплазированы и расширены, иногда содержат эозинофильное вещество и напоминают нормальную ткань щитовидной железы (“тиреоидизация”). Многие клубочки выглядят нормальными, другие атрофированы, наблюдается перигломерулярный склероз. Хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта. Желудок При хронической язве желудка деструктивные процессы приводят к разрушению мышечной оболочки. Основание язвы состоит из рубцовой ткани. На поверхности расположен слой грануляционной ткани, инфильтрированной полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и лимфоцитами. Толстая кишка. Идиопатический язвенный колит начинается остро и заканчивается смертью или переходит в хроническую фазу. Вначале поражается прямая кишка, вострую фазу она сильно гипере- мирована. При активном язвенном колите образуются мелкие абсцессы в слизистой оболочке — в криптах Либеркюна (крипт-абсцессы). В слизистой оболочке наблюдаются изъязвления и признаки хронического воспаления. Изменения при этом заболевании локализуются в слизистой оболочке в отличие от болезни Крона, при которой наблюдается трансмуральное поражение. Толстая кишка становится ригидной и укорачивается — скорее за счет гипертрофии мышц, чем за счет фиброза. По мере прогрессирования заболевания возникает инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками. Вследствие набухания островков слизистой оболочки появляются псевдополипы, образующие вместе с грануляционной тканью воспалительные полипы. В хроническую стадию заболевания развиваются поствоспалительные полипы (полиповидные разрастания Ответ ткани на нерастворимые инородные вещества. Факторы, определяющие тяжесть воспалительного ответа 1. Химический состав вещества. Наибольшее значение имеют химическая стабильность и растворимость. Например, нержавеющая сталь более инертна, чем обычное железо. 2. Физическое состояние вещества. Гладкие, хорошо отполированные частицы вызывают более слабую реакцию, чем неправильной формы с неровной поверхностью. 3. Электрохимический потенциал. Особенно важен при изготовлении протезов. Уголь. Частицы угля в дерме захватывает макрофаг, при этом возникает незначительная воспалительная реакция, Уголь, попавший в легкие, также захватывает макрофага затем транспортирует его в лимфоидную ткань, где они откладывается. Пневмокониоз угольщиков сопровождается развитием хронического бронхита или силикоза. М е тал л ы . Сталь вызывает слабую воспалительную реакцию. П ласт и чески е губки. В хирургической практике эти губки используются для того, чтобы вызвать фиброз. Вначале возникает острая воспалительная реакция с участием полиморфноядерных лейкоцитов, на смену которым быстро приходят макрофаги. Появляются также многочисленные гигантские клетки. Затем быстро развивается соединительная ткань. Ш о в н ы ем ат ер и а л ы . Кетгут вызывает острую пиогенную воспалительную реакцию, вслед за которой вскоре появляются макрофаги и гигантские клетки. К ремни й . Раствор коллоидного кремния очень токсичен для клеток и вызывает их некроз. При попадании в легкие частицы кремния захватываются макрофагами, а затем пневмоцитами II типа. При силикозе наблюдается прогрессирующее разрушение легких. А с бес то з . При вдыхании асбестовых волокон они попадают в паренхиму легких, где образуются асбестовые тельца. Та ль к вызывает развитие атипичной реакции на инородные тела, заканчивающейся фиброзом. Б ер илл и й вызывает острое воспаление, которое прогрессирует в хроническое с развитием фиброза. Гранулематозное воспаление — специализированная форма хронической воспалительной реакции, при которой преобладающим типом клеток являются активированные макрофаги, имеющие модифицированный эпителиоидный вид. Гранулематозное воспаление развивается как при хронических иммунных и инфекционных заболеваниях, тесно связанных с иммунными реакциями, таки при неиммунных 131 заболеваниях. Гранулематозное воспаление встречается при туберкулезе, саркоидозе, болезни кошачьих царапин, паховой лимфогра- нулеме, лепре, бруцеллезе, сифилисе, некоторых грибковых инфекциях, бериллиозе и реакциях на введение раздражающих липидов. Гранулема — очаговое скопление способных к фагоцитозу клеток моноцитарно-макрофагального происхождения. Основным представителем клеток Ф является макрофаг, который образуется из моноцита. В зоне воспаления моноцит делится лишь один раза затем трансформируется в макрофаг. Основными условиями образования гранулем являются следующие) повреждающий агент не может быть удален с помощью фагоцитов, не может быть инертными должен вызывать клеточный ответ 2) должна происходить активация макрофагов и их накопление вокруг повреждающего агента. Образование гранулемы — это способ элиминации веществ, которые невозможно удалить с помощью фагоцитоза или переварить с помощью макрофагов (схема Схема Механизм образования гранулем (по E.Rubin, Повреждающий агент Бактерия (напр, микобактерия туберкулеза) Гриб (напр, Histoplasma Инородное тело (напр, шовный материал) Неспособность переварить инородный агент Несостоятельность острого воспалительного ответа Персистирование повреждающего агента Клеточно-обусловленный иммунный ответ Разрушение в макрофагах Рекрутирование макрофагов с образованием эпителиоидных и гигантских клеток Гранулема Гранулему определяют как хроническую воспалительную реакцию, характеризующуюся преобладанием клеток моноцитарного ряда, собранных в компактные скопления. Она включает диффузную инфильтрацию макрофагами и образование эпителиоидных клеток. В зависимость от особенностей созревания клеток различают гранулемы двух типов. Гранулемы с замедленным обменом образуются под действием относительно инертных веществ, например инородных тел. Для них характерен длительный период жизни моноцитов. Гранулемы с высоким уровнем обмена развиваются в ответ на проникновение в организм бактерий. Макрофаги в них живу лишь несколько дней. Им на смену постоянно поступают моноциты из тока крови. Макрофаги дифференцируются в эпителиоидные клетки, которые собираются в группы. Таким образом, термин “гранулематозное воспаление используется для описания хронической воспалительной реакции, характеризующейся образованием компактных масс моноцитов, макрофагов или происходящих из них клеток. Типы гранулематозного воспаления. Диффузная гранулематозная реакция (лепроматозный вариант лепры. Туберкулоидная гранулематозная реакция) неказеифицирующая туберкулоидная реакция (саркоидоз, болезнь Крона, lupus vulgaris, туберкулоидный вариант лепры) казеифицирующая туберкулоидная реакция (туберкулез) гнойная туберкулоидная реакция (венерическая лимфограну- лема, иерсиниозный псевдотуберкулез, туляремия, кокцидио- идомикоз, споротрихоз, болезнь кошачьих царапин. Э пите ли о и дна як летка. Макрофаг превращается в эпи- телиоидную клетку после утраты способности к фагоцитозу или после полного nepeваривания фагоцитированного материала, или после выделения фагоцитированного материала путем экзоцитоза. Макрофаги участвуют в клеточно-опосредованных реакциях гипер- чувствительности. Эпителиоидные клетки по сравнению с макрофагами имеют более низкую фагоцитарную активность (у них отсутствуют вторичные лизосомы имакрофагальные гранулы. Однако для них характерна высокая бактерицидная и секреторная активность. Они синтезируют факторы роста — фактор роста фибробластов (ФРФ) и трансформирующий фактор роста (ТФР), а также фибронектин и интерлей- кин-1 (ИЛ. 133 Гигантские клетки. Через 2 нед эпителиоидные клетки трансформируются путем деления ядер без деления клетки (реже путем слияния между собой) в гигантские многоядерные клетки, а через нед — в гигантские клетки инородных тел. Особенностями этих клеток являются крупные размеры (до 40—50 мкм, наличие большого (до 20) количества ядер, которые расположены эксцентрично в виде подковы. В гигантской клетке инородных тел ядер еще больше до 30, но они расположены преимущественно в центре клетки. Оба типа гигантских клеток отличает отсутствие лизосом, поэтому, захватывая различные патогенные факторы, гигантские клетки не могут их переварить, те. фагоцитоз подменяется в них эндоцитозом. В случаях микробной инвазии эндоцитобиоз поддерживается наличием в цитоплазме секреторных гранул, например, липидных включений при туберкулезе. Их секреторная функция резко подавлена, факторы роста и цитокины не синтезируются. Морфогенез гранулем складывается из четырех стадий накопление моноцитарных фагоцитов в очаге повреждения ткани созревание моноцитов в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы; созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидно-клеточной гранулемы; трансформация эпителиоидных клеток в гигантские и формирование гигантоклеточной гранулемы. Учитывая преобладающий клеточный состав, различают три вида гранулем: макрофагальную (простую гранулему, или фагоцитому); эпителиоидно-клеточную; гигантоклеточную. Этиология гранулематоза. Различают эндогенные и экзогенные этиологические факторы развития гранулем. К эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла, а также продукты нарушенного обмена (ураты). К экзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы и т.п.), в т.ч. лекарственные. По этиологии гранулемы делят на две группы гранулемы установленной этиологии и неустановленной. Среди гранулем установленной этиологии выделяют инфекционные и неинфекционные гранулемы. К инфекционным гранулема м относят гранулемы при сыпном и брюшном тифах, бешенстве, вирусном энцефалите, актиномикозе, шистосомозе, туберкулезе, лепре, сифилисе и др. Неинфекционные гранулемы развиваются при попадании в организм органической и неорганической пыли шерсти, муки оксида кремния, асбеста и др инородных тел медикаментозных воздействиях (гранулематозный гепатит, олеогранулематозная болезнь. Кг рану л ем а мне установленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиар- ном циррозе и др. Патогенез гранулематоза. Гранулематозное воспаление протекает, как правило, хронически и развивается при следующих двух условиях: наличии веществ, способных стимулировать СМФ, созревание и трансформацию макрофагов стойкости раздражителя по отношению к фагоцитам. Такой раздражитель в условиях незавершенного фагоцитоза и измененной реактивности организма оказывается сильнейшим антигенным стимулятором для макрофага и Т-и В-лим- фоцитов. Активированный макрофаг с помощью ИЛ еще в большей степени привлекает лимфоциты, способствуя их активации и пролиферации, завязываются механизмы клеточно-опосредованно- го иммунитета, в частности, механизмы гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В этом случае говорят об иммунной гранулеме. Иммунные гранулемы построены по типу эпителиоидно- клеточных гранулем, однако в них всегда имеется примесь большого количества лимфоцитов и плазматических клеток (схема Они развиваются при инфекциях — туберкулезе, лепре, сифилисе, склероме. Продукты тканевого повреждения иногда становятся источником антигенного раздражения ив этих случаях могу подключаться аутоиммунные механизмы образования гранулем. Гранулемы, вызванные частицами пыли и аэрозолями, содержащими белки птиц, рыб, шерсть животных, по механизму развития являются антигенно-опосредованными. К не иммунным гранулема м относится большинство гранулем, развивающихся вокруг инородных тел и состоящих прежде всего из частиц органической пыли. Фагоцитоз в клетках неим- мунных гранулем более совершенен, Они построены по типу фаго- цитомы либо гигантоклеточной гранулемы, состоящей из клеток инородных тел. При сравнении этих гранулем с иммунными отмечается меньшее количество лимфоцитов и плазматических клеток. С пе ц и фи чески ми называют те гранулемы, которые вызывают специфические возбудители (микобактерии туберкулеза, лепры, бледная трепонема и палочка склеромы. Они характеризуются относительно специфическими морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других, причем клеточный состава иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны 136 Антиген-представляющая клетка клетка Гигантская клетка Эпителиоидная клетка Антиген ФН О ИЛ-2 ИФН- γ Моноциты Фибробласт Лимфоцит Макрофаг Схема Иммунная гранулема (по E.Rubin, 1999) Гранулемы возникают при заболеваниях, которые имеют хронический, волнообразный характер течения, тес периодами обострений и ремиссий. Как правило, при всех этих заболеваниях развивается особый вид некроза — казеозный некроз. Туберкулезная гранулема содержит в центре округлую зону творожистого (казеозного) некроза. Вокруг некроза располагаются активированные макрофаги, известные как эпителиоидные клетки. Они образуют циркуляторный слой различной толщины. Среди них встречаются многоядерные гигантские клетки Лангханса, возникающие в результате слияния эпителиоидных клеток. В цитоплазме эпи- телиоидных и гигантских клеток при окраске по Цилю—Нильсену обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Внешние слои гранулемы представлены сенсибилизированными Т-лимфоцитами. При импрегнации солями серебра среди клеток гранулемы обнаруживают тонкую сеть аргирофильных (ретикулярных) волокон. Кровеносные сосуды в туберкулезной гранулеме не встречаются. Наиболее ранняя стадия развития туберкулезной гранулемы — эпителиоидно-клеточная гранулема — еще не имеет в центре зоны некроза. Возможными вариантами прогрессии развитой гранулемы является бурное развитие казеозного некроза (казеификация), достигающее значительных объемов при неблагоприятном течении болезни. Фиброз и петрификация обызвествление, кальцификация) наблюдаются при заживлении туберкулезных очагов. |