Психологическое консультирование детей и родителей. Учебное пособие Под редакцией В. О. Аникиной издательство санктпетербургского университета
 Скачать 2.88 Mb.
|
|
3.2. Психические состояния матери в послеродовой период и их влияние на детско-родительское взаимодействие В послеродовый период эмоциональное состояние матери, как правило, является лабильным и зависит от множества внутренних и внешних факторов. При этом ее эмоции напрямую влияют на ребенка и качество заботы о нем, включенность в уход, чувствительность к потребностям младенца. Зачастую именно неонатолог, каждый день наблюдающий ребенка и его взаимодействие с матерью, может первым обратить внимание на нарушение материнско-детского диалога и тем самым на раннем этапе оказать психологическую поддержку или направить женщину к психологу. Абсолютное большинство женщин ожидают, что после рождения ребенка они сразу начнут испытывать чувство любви и привязанности, и, если этого не происходит, испытывают чувство вины и тревоги, которыми не могут поделиться даже с близкими людьми. А вот задать вопрос врачу-неонатологу о «правильности» или «неправильности» своих переживаний многие отваживаются. Известно, что чувство любви к своему младенцу не всегда проявляется сразу после родов, некоторые женщины отмечают, что при рождении ребенка они не испытывали сильных положительных чувств к нему, иногда возникало нейтральное и даже негативное отношение. Специалисты считают, что такая ситуация свидетельствует о задержке формирования материнско- младенческой привязанности и выявляется примерно у 10% женщин. С большей вероятностью нарушение формирования привязанности происходит при наличии проблем в родовой деятельности, а также при неблагоприятном течении послеродового периода как со стороны матери, так и ребенка. Неблагоприятные события в ранний период после родов, сопровождающиеся тревогой за здоровье и состояние новорожденного, даже при благоприятном исходе могут вести к таким нарушениям, которые получили название синдрома ранимого ребенка [Green, Solnit, 1964]. Также факторами, способствующими нарушению формирования материнско-детской привязанности, могут оказаться личностные проблемы матери, ее собственный негативный опыт детско-родительских отношений, отсутствие социально-психологической поддержки, нежеланная беременность или неконструктивные мотивы зачатия этого ребенка. В некоторых случаях нарушение привязанности выступает симптомом тяжелого психического нарушения у матери, при этом у нее может наблюдаться отсутствие интереса к ребенку, пренебрежение его потребностями, нежелание взаимодействовать с ним – вплоть до абсолютного неприятия ребенка и враждебных навязчивых чувств к нему. В таких случаях не исключена и консультация психиатра. Задержка формирования привязанности при достаточной психологической поддержке может сойти на нет в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка, но для этого необходимо разъяснение специалистами женщине ее состояния, его возможных причин, предотвращение формирования чувства вины. Знание неонатологом ранних симптомов нарушений детско- материнской привязанности и умение распознать их способствуют своевременной диагностике и профилактике развития негативных последствий в дальнейшем. Подчас нарушения материнско-детского взаимодействия спровоцированы эмоциональными или психическими расстройствами матери в послеродовом периоде. Одной из форм послеродовых эмоциональных нарушений является «материнский блюз», наблюдаемый в течение первых десяти дней после родов. Это частое (встречается до 80% случаев) транзиторное, доброкачественное состояние, начинающееся как правило на третий-четвертый день после родов, достигающее пика к пятому- шестому дню. Проявления сопровождаются немотивированным плачем, выраженной эмоциональной лабильностью, периодически возникающими резкими подъемами настроения с болтливостью и радостными чувствами, сменяющимися раздражительностью, нарушениями сна и беспокойством. Отмечено, что «материнский блюз» чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений, стрессовых ситуаций и нарушения социальной адаптации, а также у женщин, имевших ранее признаки депрессивных расстройств. Некоторые исследователи обращают внимание на биологические маркеры, повышающие риск возникновения «материнского блюза»: более высокий уровень эстрадиола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким его снижением после них. В подобной ситуации женщина нуждается в психологической поддержке, ей следует разъяснить, что симптомы, которые присутствуют, встречаются достаточно часто и скоро пройдут. Вовлечение женщины в уход за новорожденным с достаточной долей поддержки и помощи способствует более быстрому прохождению этих симптомов. Считается, что данное расстройство представляет собой вариант нормальной психической реакции на роды, протекает на субклиническом уровне и, как правило, не требует активного психологического вмешательства. Гораздо более серьезным расстройством является послеродовая депрессия, первые признаки которой могут быть замечены окружающими, в первую очередь родственниками женщины и медицинским персоналом. По результатам исследований различных авторов, депрессивные расстройства у родильниц наблюдаются с частотой от 10-15 % до 41,5 % случаев. К сожалению, до 50 % случаев постнатальных депрессивных расстройств не распознается вовремя [Shapiro et al., 1984, Murray et al., 1991], в связи с чем психологическая грамотность и адекватная настороженность врачей и медицинского персонала, наблюдающего женщину в послеродовый период, являются не просто желательным, но обязательным условием профилактики депрессии. В послеродовом периоде биологическая перестройка (сомато- эндокринные, диэнцефальные нарушения) в организме любой женщины изменяет реактивность ее организма. На такой измененной почве даже незначительные сложности могут приобретать травматизирующий характер, обусловливая развитие различных по глубине депрессивных состояний [Качаева, Щукина, 1991]. В ответ на родовой стресс симпатоадреналовая система и кора надпочечников роженицы реагируют усилением секреции адреналина, норадреналина и кортизола, сила реакции зависит от возраста, конституции женщины и вида родовых стрессов. У молодых первородящих женщин дородовой, родовой и послеродовой стрессы проявляются сильнее, чем у перво- и повторнородящих благоприятного фертильного возраста. К биологическим факторам, увеличивающим родовой стресс, относятся затянувшиеся роды, продолжительный безводный период, кровотечения в последовом периоде [Конке, 1996]. Наследственные, социальные, психотравмирующие факторы и осложненное течение беременности имеют значение в развитии послеродовых депрессий. С наибольшей частотой в послеродовом периоде встречаются соматогенные, реже реактивные и совсем редко эндогенные депрессии. С. С.Феоктистова к факторам риска послеродовых психических расстройств относит следующие [Феоктистова, Маклашова, 1997]: • острые, хронические инфекции, интоксикации; • осложнения беременности; • патологические роды, оперативное родоразрешение; • неблагоприятный исход родов для новорожденного; • хронические стрессовые ситуации; • отягощенную психическими расстройствами наследственность или перенесенные в прошлом невротические состояния. Определенную роль в патогенезе послеродовых депрессий имеет вынужденная бессонница, укорочение часов отдыха в связи с уходом за ребенком. Для послеродовых депрессий, в генезе которых ведущим является соматогенный фактор, характерны астенодепрессивные расстройства [Молохов, 1962]. При данном типе депрессии женщины объясняют подавленное настроение слабостью, физической и психической несостоятельностью. При астенодепрессивных расстройствах в послеродовом периоде, протекающих на фоне соматической ослабленности, нередко отмечается затяжное течение; у женщин длительно сохраняется слабость, чувство нестабильности состояния, беспокойство, что болезнь может возвратиться. Многие авторы придают большое значение в развитии послеродовых психических расстройств конституционально- личностной структуре женщин, типу высшей нервной деятельности, определенным чертам характера, половой и соматической незрелости. Возможно, именно особенностями личности женщины объясняется тот факт, что в ряде случаев даже при наличии значительных соматических осложнений послеродовый период протекает без психической патологии, в других же случаях на фоне общего удовлетворительного состояния при незначительных внешних вредных воздействиях возникают тяжелые психические расстройства [Груздев, Букашев, 1968]. Как показали исследования, среди женщин, страдающих послеродовыми психическими расстройствами, преобладают лица с тревожно-мнительными, шизоидными и сензитивными чертами характера, астеноневротическими акцентуациями личности [Смоленко, 1974; Klein, Depue, 1985]. Также отмечается вклад истерических и ананкастных (характеризующиеся чрезмерной щепетильностью, сдержанностью, озабоченностью деталями, неуверенностью и осторожностью) черт [Rosenblum et al., 1997]. Многие авторы придают определяющее значение в генезе послеродовых психических расстройств психогенным влияниям, таким как страх перед родами, страх собственной смерти и смерти ребенка, боли в процессе родов, смерть ребенка, рождение больных детей, сложные взаимоотношения в семье, внутрисемейные конфликты, материальные затруднения в связи с рождением ребенка. Как отмечает О. Розенблюм с соавторами, у трети матерей, поступающих в лечебные учреждения по состоянию здоровья ребенка, выявляются неглубокие депрессивные состояния, уменьшающиеся по мере улучшения состояния новорожденного [Rosenblum et al., 1997]. Реже к возникновению психогенных депрессий приводят осложнения в родах, имеющие отношение к состоянию здоровья самой родильницы. Нежелательность беременности, отсутствие или недостаток семейной поддержки повышают вероятность развития депрессивных расстройств и длительность их течения [Баз, Скобло, 1996]. Кроме того, у женщин с послеродовыми депрессиями в трети случаев зарегистрированы открытые конфликты с собственными матерями. M. О’Хара установил связь между возникновением депрессии у родильниц и наличием перенесенных депрессивных эпизодов у их матерей [О’Нага, 1994]. Адекватная социальная поддержка может уменьшать вероятность возникновения депрессивного расстройства, частично нивелируя влияние стрессовых факторов. Манифестация послеродовых депрессивных расстройств обычно приходится на первые четыре недели после родов, при этом наиболее часто депрессии возникают в течение первой недели послеродового периода, продолжительность их составляет один-три месяца при легкой и четыре-семь месяцев в случае умеренной выраженности. Более длительное течение отмечается, если на соматогенную астению наслаивается психотравмирующая ситуация и нет условий для ее разрешения. До 25% матерей, страдающих депрессивными расстройствами в послеродовом периоде, обнаруживают признаки депрессии спустя год после родов. Соответственно диагнозам Международной классификации болезней (МКБ 10), тяжесть послеродовых депрессий соответствует легкому депрессивному эпизоду (шифр F32.0) в 60% случаев, умеренному депрессивному эпизоду (шифр F32.1) – в 37% и тяжелому депрессивному эпизоду (шифр F32.2) – в 3 % наблюдений. В послеродовом периоде чаще всего обнаруживаются следующие симптомы депрессии: тревога, субъективное чувство печали и грусти, отсутствие сил, усталость, раздражительность, плаксивость, бессонница, нарушения аппетита, сердцебиение. Могут иметь место идеи самообвинения, которые выражаются в восприятии себя как плохой матери и в чувстве неспособности справиться с родительскими обязанностями. У женщин с послеродовыми психическими расстройствами неадекватное отношение к младенцу зафиксировано у каждой второй родильницы, суицидальные тенденции – у каждой четвертой. Наиболее типичными для послеродовых психических расстройств являются наличие депрессивных переживаний, фабула которых тесно связана с тематикой родового стресса – опасением за исход послеродового периода, за здоровье новорожденного, беспокойство, вызванное началом кормления, мысли о собственной беспомощности, о неспособности воспитать ребенка и т. д. Характерное проявление послеродовой депрессии – отсутствие у женщин интереса и удовольствия (ангедония), которые должны были бы возникать в процессе повседневных занятий, во время развлечений, в сексуальных отношениях и т.д. Ангедония, а также когнитивные нарушения являются достаточно стабильными и сохраняются более продолжительный период времени, чем соматические проявления депрессии [О’Нага, 1994]. Послеродовая депрессия у женщины имеет негативные последствия для ребенка. К ним можно отнести более частые нарушения поведения – проявления так называемого трудного темперамента, а также менее чувствительные взаимодействия ребенка с матерью, которые в дальнейшем приводят к формированию небезопасных форм привязанности младенца к матери. Женщины, находящиеся в депрессии, нечувствительны к ребенку, проявляют меньше чуткости и поддержки, реже дотрагиваются, играют и меньше разговаривают с младенцем. У них отмечен формальный тип материнско-детских отношений, который характеризуется тем, что мать выполняет рекомендации врачей, медсестер, прислушивается к советам родственников, при этом общаясь с ребенком крайне сухо, без эмоциональной вовлеченности, «механически» [Пограничные депрессивные состояния…, 2003]. В случаях когда ребенок испытывает дефицит в общении с матерью, у него, весьма вероятно, определяется задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высок риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети находятся в ситуации риска с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства [Шипицына, 2005]. Различные варианты нарушения детско- родительской привязанности существенно влияют на все последующее развитие ребенка, сказываются на характере взаимоотношения ребенка с окружающим миром, его социальной адаптации, обусловливают способность к формированию вторичной привязанности к друзьям, лицам противоположного пола, учителям и др. Актуальной проблемой являются и неблагоприятные социальные последствия послеродовых депрессий. Исследования ряда авторов демонстрируют ухудшение семейных взаимоотношений и проявления социальной дезадаптации у женщин, страдающих послеродовыми депрессивными расстройствами. В случаях затяжного течения послеродовых депрессий, при отсутствии должной помощи и поддержки со стороны социального окружения, может появляться отчужденность, вражда к близким, суицидальные тенденции. Риск суицидальных попыток, а также совершения общественно опасных действий, направленных против близких и детей, в том числе по типу расширенного суицида, на высоте послеродовых депрессивных расстройств отмечают М.А. Качаева, Е.Я. Щукина [Качаева, Щукина, 1991]. И.Ю.Дороженок [Дороженок, 1999] указывает, что в случае развития тревожно-депрессивных расстройств в послеродовом периоде вероятно возникновение образных представлений о возможности потери контроля над собой, совершения социально неприемлемых действий, страха причинить себе или новорожденному тяжелые и даже смертельные повреждения. Отмеченные обстоятельства делают задачу своевременного распознавания и лечения послеродовой депрессии у матери весьма актуальной. Для женщин, страдающих послеродовыми депрессиями, характерно отсутствие желания обращаться за помощью. Это можно объяснить глубоким чувством виновности, которое они испытывают, сталкиваясь с трудностями, связанными с уходом за ребенком. Заметив негативные эмоциональные состояния матери, связанные с ее ребенком или собственной родительской ролью, неонатолог может мотивировать женщину как можно раньше обратиться к психологу или психотерапевту. Так как на раннем послеродовом этапе именно неонатолог является для женщины крайне авторитетным лицом, от действий которого зависит состояние здоровья новорожденного, именно его рекомендации с большей долей вероятности будут услышаны женщиной, и она сможет получить квалифицированную и своевременную психологическую помощь. 3.3. Проблема недоношенности и работа клинического психолога Еще одна из важнейших категорий работы клинического психолога с врачами-неонатологами – это психологическая помощь и поддержка в случае ведения недоношенных детей. По данным ВОЗ, каждый год примерно 15 млн детей рождаются недоношенными, в разных странах мира шансы на выживание этих детей различаются, что связано с уровнем развития здравоохранения, качеством оказания медицинской помощи. После перехода на критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ в 2012 г., врачи начали выхаживать новорожденных детей с массой от 500 г при рождении, начиная со срока гестации в 22 недели. Проблеме преждевременных родов уделяется пристальное внимание на глобальном уровне, рекомендации по выхаживанию недоношенных детей включают не только медицинско-ориентированные задачи, но и значимость формирования среды, комфортной для ребенка, расширение возможностей для подключения членов семьи к уходу за новорожденными, более свободного доступа родителей к своим детям во время пребывания их в отделениях интенсивной терапии. В связи с этим перед врачом встают не только медицинские, но и психологические задачи, связанные с поддержкой и помощью родителям недоношенного ребенка. При рождении маловесного, недоношенного ребенка увеличиваются риски нарушения развития, родители вынуждены столкнуться со множеством вопросов медицинского характера; вместо выписки домой ребенок остается в структуре оказания медицинской помощи на более длительный срок. Выхаживание недоношенных и маловесных детей, а также лечебные мероприятия, связанные с заболеваниями новорожденного, нередко требуют пребывания детей в отделении интенсивной терапии, что сопровождается неизбежным разлучением младенца с его родителями. К стрессу рождения недоношенного ребенка присоединяется тревога и недоверие к возможности его благополучного выхаживания и полноценного развития [Руководство к практическим занятиям…, 2004]. У многих родителей недоношенных детей формирование их родительских функций начинается лишь после выписки ребенка из стационара. При вынужденном разлучении с ребенком они нуждаются в психологической помощи и поддержке – в преодолении психологического барьера между матерью и младенцем. Недоношенный ребенок, требующий реанимационный мероприятий, без самостоятельного дыхания, разительно отличается от того образа, которой был выстроен относительно будущего ребенка, но это реальный младенец, о котором нужно заботиться именно сейчас. В период выхаживания состояние недоношенного ребенка крайне нестабильно, трудно делать прогнозы о его дальнейшем развитии. Для родителей это сложное время, наполненное ожиданием и тревогой. Рождение недоношенного ребенка является сверхсильным стрессом; родители не имеют предшествующего опыта переживания подобных ситуаций, ощущают беспомощность и горе, сопоставимое с оплакиванием потери «нормального» ребенка. Мать чувствует собственную неполноценность, вину, оценивая настоящую ситуацию как неспособность выполнить главную женскую функцию, оправдать ожидания и надежды близких родственников, свою физическую неполноценность, страх за жизнь и здоровье младенца, растерянность. Эти состояния могут усиливаться в следующих ситуациях: нахождение в одной палате с женщинами, родившими в срок и ухаживающими за своими детьми; критикующее или оценивающее отношение со стороны медицинского персонала, когда врачи объясняют причину преждевременных родов неверным поведением женщины во время беременности, тем, что она «не справилась»; отсутствие эмоциональной поддержки или обесценивание события со стороны близких. Муж чувствует себя отвергнутым, ведь все внимание жены связано с их ребенком, она больше времени проводит в больнице, ее нужно поддерживать. Эмоциональное состояние мужчины характеризуется снижением самооценки, ощущением собственного бессилия из-за неспособности защитить свою семью, нежеланием демонстрировать испытываемые эмоции, стремлением активно искать способы разрешения ситуации, что может сопровождаться трудностями в принятии собственного ребенка, отстранением от супруги. Это чувство одиночества и непричастности, невозможности что-то изменить и повлиять на исход событий повышает общую напряженность в семейных отношениях. Родители с напряженными отношениями в браке становятся менее открытыми к детским потребностям, более критикующими, выражающими раздражение и наказывающими. Для ребенка преждевременные роды – также потрясение, ведь физиологически он не готов встретиться с новой окружающей для него средой. Эмоционально же, как и любой новорожденный, он нуждается в заботе и внимании, в постоянном контакте с любящим близким, кто общается с ним, переживает за него, обеспечивает безопасность. В науке и практике доказано, что общение даже с самым недоношенным ребенком должно начинаться сразу после рождения и оказания первичной реанимационной помощи. И для крайне тяжелого ребенка, которому необходима искусственная вентиляция легких, чрезвычайно важны присутствие матери рядом, звук ее голоса, который поддерживает, пусть и на несколько секунд, прикосновение, контакт кожа к коже. Чувство любви и привязанность развиваются в первые дни после рождения; контакт с любящими родителями помогает ребенку выжить, поэтому они должны находиться рядом так часто, как позволяют проводимые медицинские манипуляции [Бадалян, 2000, Винникотт, 1998]. Неонатологу следует обратить внимание родителей на то, что и крайне недоношенный ребенок, имеющий серьезные нарушения здоровья, нуждается в их эмоциональном сопровождении; он слышит и дифференцирует голоса родителей, реагирует на их эмоции, поэтому очень важно помочь родителям наладить контакт с ним. По данным исследований, многие женщины испытывают выраженный страх за жизнь ребенка, жалость и собственную вину и стыд при посещении его в реанимации, так как недоношенные дети в первые дни и недели жизни сильно отличаются от доношенных и выглядят достаточно пугающе, особенно при наличии многочисленного медицинского оборудования (трубки искусственной вентиляции легких, катетеры, провода и т.д.) [Поневаж, 2014]. Поэтому первый визит в палату интенсивной терапии должен сопровождаться подготовкой родителей, информированием их об особенностях вида недоношенного младенца, а также о назначении тех или иных медицинских приборов. При первой возможности неонатолог помогает родителю прикоснуться к младенцу, объяснив и показав, как именно это следует делать. Родителей нередко беспокоит отсутствие реакции ребенка на прикосновение, и неонатолог должен сообщить им, что новорожденный чувствует прикосновения и эмоции родителей, но из-за сильной недоношенности не способен реагировать так, как более зрелые дети. В процессе взросления ситуация будет меняться, а от родителей требуются терпение и забота. Со стороны врача очень важна эмоциональная поддержка всех действий матери и ребенка, выделение позитивных характеристик младенца – «он сильный, старается», родителя – «у вас нежные прикосновения, погладьте малыша», акцент на их желаниях взаимодействия. Последние годы неонатологи в процессе выхаживания недоношенных детей используют принцип «кенгуру», который признан многими учеными как один из наиболее благоприятных методов сохранения тепла у недоношенного ребенка, при этом сам метод обеспечивает максимальный контакт между матерью и ребенком. Разработан метод был еще в 1970-х гг. колумбийским педиатром Эдгаром Рэем для решения проблем, связанных с нехваткой кувезов, высокими показателями распространения инфекций и отказов от недоношенных детей в его больнице [Charpak et al., 2005]. Суть метода состоит в том, что недоношенного ребенка помещают в условия раннего длительного и непрерывного телесного контакта с матерью или другим членом семьи для обеспечения постоянного тепла и частого грудного вскармливания. Применение метода «кенгуру» позволяет снизить на 51 % смертность среди новорожденных с массой тела менее 2000 г по сравнению с детьми, находившимися в кувезе, на 60% – частоту возникновения неонатальных инфекций; и почти на 80% – случаи гипотермии; значительно увеличить продолжительность грудного вскармливания и массу тела [Lawn et al., 2010]. Было показано, что положение недоношенных детей с массой тела менее 1500 г в возрасте менее одной недели из кувеза на грудь матери не приводит к холодовому стрессу и принцип «кенгуру» может быть использован в процессе выхаживания новорожденных детей с очень низкой массой тела, если их клиническое состояние стабильно и они не нуждаются в проведении интенсивной терапии. По данным других исследований, метод кенгуру можно практиковать начиная с тридцатой недели гестации и при весе более 1100 г [Рыбкина, Сафина, 2013]. К сожалению, несмотря на явные преимущества этого метода в процессе выхаживания недоношенных, у некоторых специалистов все еще возникают опасения по поводу безопасности нахождения маловесного и недоношенного ребенка на груди матери, что диктует необходимость информирования медицинского персонала, обращения для аргументации к научно обоснованным данным и исследованиям. Помогая родителям в налаживании контакта с ребенком, направляя их действия, врачу необходимо понимать особенность психологического состояния матери и отца. Рождение недоношенного ребенка – один из видов перинатальной утраты, которая проходит через определенные стадии переживания этого горя. И первая стадия – шок, длящийся от нескольких часов до нескольких дней; при этом родители слушают врача, но могут не понимать и не оценивать его слова адекватно. Врачу следует помнить, что после того, как родители выйдут из стадии шока, они станут задавать те же самые вопросы и уверять окружающих, что им ничего не объясняли. Шок – это способ психики справиться с невозможной для нее нагрузкой: отрицать все происходящее, не включаться в реальность, которая настолько болезненна. Как только психика начнет воспринимать происходящее, включаются все эмоции: гнев, обида, недоверие, вина, – все это может сопровождаться не всегда адекватным поведением родителей. Например, они могут сомневаться в компетентности врача, не верить в поставленный диагноз, требовать участия других специалистов в уточнении диагноза и процессе лечения ребенка. Знание такой динамики позволит неонатологу не считать действия родителей предумышленно оскорбляющими и неадекватными, сохранять спокойствие в общении. Ведь задача медперсонала – создать условия, при которых родители смогут максимально использовать имеющиеся шансы для ребенка, сотрудничать с помогающими специалистами. Врачи при общении часто пользуются медицинской терминологией, которая непонятна обычным людям, при этом другая сторона зачастую не осмеливается спросить значение тех или иных терминов, а потом пытается найти объяснение им в Интернете. Родители в общении с таким врачом чувствуют себя глупыми и ненужными и пытаются повысить свою самооценку через принятие далеко не всегда адекватных решений. С родителями следует разговаривать конструктивно, объясняя им происходящее с ребенком, принципы его лечения, а самое главное – участие их самих в этом процессе лечения и реабилитации. Здесь учитываются три составляющие: • адекватное информирование пациента о его состоянии; • понимание пациентом полученной информации; • добровольное решение пациента принять или отказаться от предложенной врачом клинической стратегии и тактики. Принцип медицинской этики обязывает врача уважать всю совокупность ценностей и убеждений пациента и следовать стратегии и тактике, которую тот одобрил. На первых этапах переживания стресса после преждевременного рождения нужно говорить о настоящем, а не о прошлом, ведь сразу после родов женщина и окружающие ее родственники не совсем готовы к конструктивному диалогу и анализу ситуации. Важную информацию о состоянии здоровья ребенка лучше донести одновременно до обоих родителей, сообщая только о тех нарушениях, которые подтверждены клинико-лабораторными методами. При общении с родителями врачу-неонатологу необходимо выработать персональную тактику своего поведения, правильно оценить состояние родителей и попытаться в минимальные сроки найти те формы общения, которые принесут наилучшие результаты. Не следует злоупотреблять поучительными интонациями, указывать, как следует кормить, ухаживать за ребенком, воспитывать его. Задача врача – предоставить достоверную и убедительную информацию об особенностях новорожденного, принципах и правилах ухода за ним и дать возможность самой матери решать, что нужно делать. Не следует критиковать или отвергать сказанное матерью, даже если она ошибается; нужно позволить ей самой понять, что ее представления ошибочны. Нейтральная, неосуждающая реакция врача доказывает родильнице, что ее чувства уважаемы и у нее есть поддержка. Необходимо помнить, что родители недоношенного ребенка переживают тяжелый эмоциональный кризис, который в дальнейшем может спровоцировать нарушения детско-родительских отношений различного типа – отторжение, безразличие и равнодушие, чувство стыда или гиперопеки. Часто мать и отец спрашивают, что же привело к рождению недоношенного ребенка. В этом выражается и страх своего чувства вины и в то же время стремление найти виноватого, что характерно для второй стадии горевания. Вина может трансформироваться в гнев, а впоследствии в депрессию. Гнев в данном случае следует расценивать не как негативную реакцию, а как способ выражать накопленные отрицательные эмоции. Специалистам рекомендуется спокойно реагировать на выражение гнева, направляя общение в русло обсуждения конкретных и конструктивных вариантов помощи и не включаясь в «поиск виноватого». Необходимо научить мать воспринимать недоношенность как временное состояние, внушить ей оптимизм относительно последующего роста и развития младенца. В этом случае выраженность стресса у матери существенно снижается, а проявления тревоги и депрессии через два месяца после родов наблюдаются значительно реже. Один из важнейших способов преодоления такого стресса – расширение общения ее с медицинским персоналом и ребенком. Возможность прикасаться, поглаживать новорожденного, брать его на руки, кормить сцеженным молоком придает матери уверенность в своей причастности к ребенку, позволяет верить в благоприятный исход. Еще одна важная проблема, на решение которой может повлиять врач-неонатолог, – это сохранение грудного вскармливания. В ситуации преждевременных родов нужно постараться сохранить лактацию до того момента, когда ребенок будет самостоятельно брать грудь. Для адаптации младенца к внеутробному существованию следует использовать любую возможность его совместного пребывания с матерью. По данным многочисленных исследований, до 90% недоношенных новорожденных, находящихся на совместном пребывании с матерью в период выхаживания, независимо от гестационного возраста и массы тела при рождении, в дальнейшем полностью переходят на свободное, исключительно грудное вскармливание. В случае выраженного беспокойства родителей о качестве будущей жизни ребенка следует объективно описать состояние новорожденного, подчеркнув, что далее особое значение приобретает хороший уход сначала в реанимационном отделении, а потом – в детском отделении патологии новорожденных или недоношенных детей, затем – в домашних условиях, что может ускорить рост и развитие малыша [Акопов, 2002; Мухамедрахимов, 1999]. Как свидетельствуют данные многочисленной литературы, сделать прогноз о развитии ребенка в первом полугодии жизни очень сложно, так как особенности его адаптации зависят от множества факторов, среди которых – глубина перинатального поражения ЦНС, степень зрелости младенца, резервные возможности организма и адекватность оказываемой помощи в процессе лечения и реабилитации. Первое полугодие, как правило, не показывает значительного прироста психомоторных навыков, это платообразный период развития недоношенного ребенка, но он требует особого внимания к соматическим проблемам – вскармливанию, профилактике и лечению анемии, рахита, витаминно-минеральных нарушений и т. п., которые чаще всего проявляются именно в этот период и могут, в свою очередь, потенцировать замедление развития. Качественный скачок характерен для начала второго полугодия жизни младенца. Уход за ребенком должен быть индивидуальным, основываться на оценке его состояния; следует минимизировать медицинские манипуляции, избегать болезненных процедур, оптимизировать внешние сенсорные воздействия (свет, звук) и питание. Как показывает статистика, большинство недоношенных детей догоняют в своем развитии сверстников в первые два года жизни, но для этого необходимы реабилитационные мероприятия, участие родительской семьи, что служит необходимым условием позитивных последствий. Чтобы родители не сравнивали своих детей и приобретаемые ими навыки с доношенными младенцами и не формировали чрезвычайно завышенных ожиданий, приводящих к чувству отвержения и недовольства качествами своего ребенка, они должны обладать знаниями в области особенностей развития детей, рожденных на разных сроках гестации. Поэтому очень важно динамическое наблюдение за детьми, родившимися недоношенными, общение с родителями этих детей для своевременной диагностики и терапии выявленных отклонений. Благодаря активному сотрудничеству с врачом-неонатологом родители занимают активную позицию, берут на себя ответственность за своего ребенка и тем самым способствуют его выздоровлению и максимальной реабилитации. 3.4. Перинатальные утраты и поведение врача-неонатолога Выше уже было сказано о теме перинатальной утраты в ситуации рождения недоношенного ребенка, в первую очередь как символической утраты выстроенного образа новорожденного, утраты надежды на счастье быть матерью здорового младенца. К сожалению, случается, что ребенок погибает во время беременности и матери предстоит родить уже мертвого младенца или, несмотря на все усилия медицинского персонала, смерть наступает в родах или спустя некоторое время после рождения. Исходя из реальности организации медицинской помощи в нашей стране, как правило, не психологи, а именно врачи, оказывающие лечебные мероприятия, сообщают матери и родственникам о трагическом событии гибели ребенка. При этом сам врач не обладает специфическими психологическими знаниями и навыками работы с утратой, а может опираться лишь на чисто человеческое сопереживание, сочувствие, свои знания из курса деонтологии, полученные в медицинском университете. Любой человек, соприкоснувшись с темой смерти, испытывает гамму негативных чувств, бессознательно идентифицирует себя с пострадавшим, чувствует страх, гнев, вину. Врачи, в силу специфики своей деятельности, чаще, чем другие люди, сталкиваются с темой смерти, при этом находясь в ситуации высокой моральной ответственности за жизнь своих пациентов. Это формирует со временем самые разные механизмы защит от переживания, вплоть до эмоциональной анестезии, холодности, отчужденности чувств, безразличия. Сталкиваясь раз за разом с болью переживания, чувством вины (зачастую иррациональной), грузом ответственности за пациента, врач бессознательно защищает свою психику, используя примитивные механизмы отрицания, изоляции аффекта, подавления и т.д. В подобной ситуации он не может оказать достаточную психологическую поддержку, врачевателю самому требуется помощь. Не только тема смерти, но и непонимание нормальных процессов реагирования на утрату, динамики горевания, возможных реакций со стороны женщины, потерявшей ребенка, и ее родственников формируют чувство беспомощности, усиливая стрессовые реакции медицинского работника, что может приводить к развитию синдрома эмоционального выгорания, психическим и соматическим проблемам здоровья. Мы считаем, что психологическая работа с врачами в ситуации перинатальных утрат обязательно должна включать как обучение их адекватным способам совладания со фрустрирующими ситуациями, навыкам самопомощи, так и информирование о нормативности и патологичности переживания стадий горевания, способах оказания помощи женщине, потерявшей ребенка. Врачу нужна информация о тех социально-психологических службах, к специалистам которых он может направить семью, переживающую утрату. В такой ситуации у родителей возникает огромное количество чувств, связанных с переживанием как реальной, так и символической утраты: это утрата реального объекта – ребенка, утрата надежды на счастливое родительство, смысла своего существования, образа будущего, статуса себя как матери или отца, мечты, части себя и т. п. Смерть ребенка буквально переворачивает все представление о будущем, многие родители говорят, что не представляют свою жизнь дальше, что вместе с ребенком лишились понимания жизни и ее смысла. Горевание – длительный, но необходимый процесс, выражающийся в психологических, физических, поведенческих и социальных реакциях, в течение которого психика адаптируется к новой реальности. Очень важно понимать, что отсутствие симптомов переживания горя – это признак отклонения от нормы, то есть осложненного течения горевания, что диктует необходимость оказания психологической или психотерапевтической помощи семье. Процесс переживания утраты имеет личностный характер и множество индивидуальных особенностей, однако в психологии выявлены общие типы реагирования. Кроме того, известно, что переживание утраты одинаково для всех культур, независимо от религии, духовных или бытовых представлений [Вайтхед, 2002]. Единой общепринятой периодизации процесса горевания на настоящее время не существует, однако большинство исследователей выделяют такие этапы как шок, отрицание, агрессия, депрессия и принятие, описывая схожие клинические проявления. В ситуации перинатальной утраты врач-неонатолог может столкнуться с проявлениями шока, отрицания и гнева со стороны семьи и женщины, потерявшей ребенка. На стадии шока и отрицания, когда женщина узнает о гибели своего ребенка, ее сознание пытается отрицать настоящую реальность, смесь физического и психологического реагирования может наблюдаться в виде сюрреалистичности, изменения восприятия времени и собственной личности, симптомов нарушения дыхания (прерывистые вздохи, ком в горле), а также как мышечная слабость или, наоборот, выраженное напряжение. Женщине кажется, что все происходящее – это кошмарный сон, из которого она не может выйти. Также наблюдается притупление эмоций – вплоть до состояния ступора с выраженной двигательной заторможенностью, оцепенением, отсутствием или замедленной реакцией на вопросы со стороны врача. Активная попытка медицинского персонала привлечь внимание женщины может вызвать сопротивление и противодействие. Женщина не верит в реальность происходящего, для нее еще очень свежи фантазии, воспоминания, связанные с ребенком, телесные ощущения шевелений, процесс родов, прикосновения к ребенку, его запах; она подчас не просто вспоминает, но и говорит о реальности этих ощущений. Длительность стадии шока и отрицания при перинатальных утратах составляет от нескольких часов до двух недель и зависит от многих факторов: срока гестации к моменту гибели ребенка, процесса родов, семейной ситуации, личностных особенностей женщины, опыта переживания ею потерь в прошлом, отношения к беременности и ребенку и т. д. Чем выше ценность беременности и ребенка для этой женщины, тем сильнее и дольше реактивированы примитивные страхи беспомощности и отказ от реальности. Шок и отрицание помогают психике выстоять здесь и сейчас, дают время перестроиться для принятия страшной правды. В этом состоянии родители не знают, что им делать, стоит ли смотреть на ребенка, прикасаться к нему, брать на руки и каким-либо образом взаимодействовать с ним. Во многих странах медицинским работникам предписывается предлагать родителям увидеть, подержать в руках своего мертвого ребенка, попрощаться с ним. Исследования, посвященные теме переживания утраты младенца, свидетельствуют, что предоставление родителям возможности контакта с умершим ребенком позволяет быстрее пройти этапы горя, избежать страшных фантазий и принять реальность потери [Панутос, Ромео, 2018]. При этом несостоявшиеся родители должны получать сочувствие и сопереживание со стороны медицинского персонала, который их окружает и оказывает тем самым психологическую помощь. Врачи, акушерки, медицинские сестры побуждают родителей преодолеть страх перед неизвестностью, предлагают дотронуться до ребенка, обратиться к нему и произнести слова любви и скорби. Без соприкосновения с реальностью отрицание может затянуться и стать патологическим. Очень важно бережно относиться к чувствам родителей, обеспечив им условия для осознания факта утраты, предлагая помощь, но не требуя быстрого принятия решений в отношении дальнейших действий. Когда шок проходит, родители начинают осознавать реальность, физические реакции теряют свою интенсивность, хотя во время кризиса горя часто возникает настойчивое желание, чтобы все вернулось на свои места. Родителей захлестывают чувства гнева, страха, тоски и вины. Возникают навязчивые мысли о последних неделях, днях, часах в поисках неправильных действий своих или окружающих, возможных причинах или предпосылках. Задавая себе и другим вопросы «Почему это произошло?», «За что?», «Почему именно я?», женщины ищут виновных среди окружающих и обвиняют себя, судьбу. Эти моменты обвинения себя и других обычно указывают на определенную стадию кризиса горя. Значимые потери всегда вызывают чувства отвержения и беспомощности, тревогу и ярость. Назойливые выражения соболезнования, как и призывы «не думать об этом», раздражают. Проявления гнева направлены на себя, на близких (супруга, других членов семьи, друзей) или на тех, кто, как кажется, обладает властью и может контролировать ситуацию (на врачей, медперсонал, Бога). При этом гнев является показателем того, что человек начинает воспринимать факты такими, какие они есть. Как бы ни было трудно соприкасаться с эмоциями горюющего родителя, медицинскому персоналу следует позволить женщине выражать ее эмоции, не призывать ее успокоиться, сдерживать чувства или закончить плакать. Во-первых, это невозможно, все психические процессы требуют времени, длительность которых зависит от множества факторов. Во-вторых, подавленные эмоции в итоге найдут свое выражение в будущем страдании. Если недавно понесший утрату человек не плачет, не обнаруживает гнева или боли и производит впечатление «справляющегося», то наше общество ошибочно оценивает его как «хорошо переносящего» утрату. Некоторое время спустя (это могут быть и месяцы, годы), узнав о не относящейся к нему утрате, смерти или расставании, человек вдруг наполняется раздражением, гневом или печалью [Волкан, Зинтл, 2014]. Врачу во взаимодействии со страдающим родителем следует выслушивать, не скрывать своих эмоций, честно отвечать на вопросы, не усложняя речь медицинской и психологической терминологией. Не стоит спорить с родителями, отмалчиваться, уходить или поддерживать попытки найти виноватого. Предоставляя информацию, важно внимательно следить за реакциями человека, переживающего потерю ребенка, чтобы понять, стоит ли продолжать беседу на эту тему или надо перевести ее на другую, либо же вообще временно прекратить. Большой вред могут принести неверные сведения, полученные от некомпетентных, предубежденных, мистически настроенных людей. Ни в коем случае не нужно говорить: «Могло быть и хуже», «У вас еще могут быть дети», «Время лечит», «Хорошо, что вы не успели привыкнуть к ребенку», «Если бы ребенок остался жить, то был бы инвалидом – вы бы намучались». Могут вызвать гнев слова «Я вас понимаю», так как горе настолько уникально для каждого, что подобное высказывание воспринимается как обесценивание происходящего. Родителям дадут поддержку слова: «Я сожалею», «Я бы хотел, чтобы все кончилось иначе», «Я не знаю, что сказать», «Мне грустно», «Я сочувствую вам», «Я готов ответить на ваши вопросы, когда вам это нужно». Для многих родителей может стать актуальной духовная помощь как поиск смысла жизни, трансформации мировоззрения. В некоторых странах медработники предлагают услуги священнослужителя родителям, потерявшим ребенка, учитывая их религиозные верования. В процессе проведения траурных церемоний происходит структурирование горя, родители получают признание их утраты от близких и окружающих, возможность «на виду» проявить свои чувства, почувствовать и осознать общность с другими в тяжелых переживаниях. Предложить родителям забрать ребенка и организовать его похороны до сих пор не принято в нашей стране, хотя любой родитель имеет на это право, но в ситуации шока, горя, растерянности, а иногда и дефицита информации не делает этого, о чем потом может пожалеть. Чаще всего умершего ребенка скрывают от матери, считая, что это принесет дополнительный стресс, и если тело передается родственникам для захоронения, это делается в отсутствие матери. Но чем теснее была связь, чем длиннее общее прошлое и сильнее привязанность, тем больше шансов для амбивалентных и противоречивых чувств, и с ними человеку нужно справиться прежде, чем горе оставит его. В зарубежной практике разработаны алгоритмы сопровождения родителей, потерявших ребенка, направленные на актуализацию утраты и осознание ее реальности через поощрение физического прощания с младенцем. Родителям и другим близким предоставляется возможность увидеть ребенка, потрогать, побыть вместе, оплакать и попрощаться либо убедиться, что его увидеть нельзя. Прежде чем ребенка отдадут родителям, их предупреждают об особенностях его внешнего вида: пороки развития, следы мацерации (начало отслоения эпидермиса) или родовые повреждения. Часто взгляд родителя выделяет только красивые черты, в то время как деформированные части не имеют для него значения. Однако, если это возможно, многие уродства скрывают одеждой или пеленкой. Медработники поддерживают родителей в желании провести время с ребенком, им предлагают самим искупать младенца, одеть в приготовленную заранее одежду, предоставляя для этого достаточное время. О ребенке говорят, называя его по имени, – такая персонификация придает дополнительную значимость утрате, позволяет дополнить гештальт деторождения. Полноценное проживание утраты позволяет со временем найти ей соответствующее место в душе. При естественном проживании горя наблюдается динамика в состоянии переживающего утрату, постепенно уменьшается интенсивность чувств, человек способен периодически переключаться на другие темы, не касающиеся утраты, проявлять интерес к обыденной жизни. В ситуации осложненного горевания, когда «работа скорби» неудачна или не завершена, патологическое состояние может затянуться на несколько лет, сопровождаться развитием тяжелой депрессии, психосоматических болезней, личностных изменений, нарушающих социальную адаптацию. В такой ситуации необходима специализированная психологическая или психотерапевтическая помощь; в некоторых случаях подключают медикаментозную терапию как дополнительный ресурс на пути к восстановлению [Добряков и др., 2015]. Понимание внутренних переживаний родителей в ситуации смерти ребенка, знание динамики процесса горевания, навыки взаимодействия со страдающими взрослыми – это необходимый психологический багаж неонатолога, превращающийся в один из эффективных способов профилактики синдрома эмоционального выгорания. Соприкосновение со смертью и выраженными негативными эмоциями горюющих родителей и родственников на фоне непонимания динамики и особенностей их психологического состояния провоцирует собственные страхи и тревоги врачей, включая бессознательные защитные механизмы, такие как отрицание, избегание, изоляция аффекта, что, в свою очередь, может быть предпосылкой профессионального выгорания. 3.5. Синдром эмоционального выгорания врачей И это следующая тема, с которой необходимо работать клиническому психологу, – заниматься профилактикой профессионального выгорания врача, возникающего вследствие продолжительного влияния профессиональных стрессоров. Выгорание представляет собой комплекс психических переживаний и изменения поведения, которые в совокупности сказываются на работоспособности, физическом и психологическом самочувствии, а также на взаимоотношениях сотрудника с окружением. Симптомы профессионального выгорания могут приводить к полной дезинтеграции различных психических сфер, прежде всего эмоциональной. По роду своей деятельности медицинские работники подвергаются воздействию различных неблагоприятных факторов. К числу психологических стресс-факторов, воздействующих на медицинский персонал, относятся следующие [Ларенцова, Барденштейн, 2009]: • большое количество контактов с больными людьми и их родственниками, постоянное соприкосновение с чужими проблемами и чужой болью, с негативными эмоциями; • повышенные требования к профессиональной компетентности врача и к служению другим, самоотдаче; • высокий уровень ответственности за жизнь и здоровье других людей. В настоящее время исследователями выделено свыше 100 симптомов психологического стресса, в работе врача их можно разделить на категории. 1. Изменения в поведении. Врач часто смотрит на часы; усиливается его сопротивление выходу на работу; откладывает встречи с пациентами; часто опаздывает (поздно приходит и поздно уходит); утрачивает творческие подходы к решению проблем; работает усерднее и дольше, а достижения все меньше; уединяется и избегает коллег; присваивает собственность учреждения; увеличивает употребление меняющих настроение психоактивных веществ (включая кофеин и никотин); утрачивает способность удовлетворять свои потребности в развлечениях и восстановлении здоровья; подвержен несчастным случаям. 2. Эмоциональные изменения. Утрата чувства юмора или юмор «висельника»; постоянное чувство неудачи, вины и самообвинения; часто испытывает гнев, чувство обиды и горечи; повышенную раздражительность, проявляемую на работе и дома; ощущение, как будто к нему придираются; чувство обескураженности и равнодушия; бессилие. 3. Изменения в мышлении. Все более настойчивые мысли о том, чтобы оставить работу; снижение способности концентрировать внимание; ригидное мышление, сопротивляющееся изменениям; усиление подозрительности и недоверчивости; циничное, порицающее отношение к пациентам; менталитет жертвы; озабоченность собственными потребностями и личным выживанием. 4. Изменения в здоровье. Нарушенный сон; частые, длительно сохраняющиеся незначительные недуги; повышенная восприимчивость к инфекционным заболеваниям; утомляемость – усталость и истощение на протяжении целого дня; нарушения психического и соматического здоровья [Скугаревская, 2002]. В связи с вышеизложенным одной из рабочих целей клинического медицинского психолога является своевременное выявление факторов риска профессионального выгорания у медицинского персонала, диагностика и коррекция по результатам обследований. Профилактическая работа с сотрудниками может проходить как в индивидуальном, так и групповом режиме. Обучение навыкам регуляции своего эмоционального состояния, осознание своей позиции во взаимодействии с пациентами, обучение навыкам восстановления психических ресурсов, а также навыкам эффективного взаимодействия с пациентами (включенное слушание, вербальное и невербальное принятие, психологическая поддержка, регуляция поведения пациента, помогающее поведение в кризисных ситуациях) – задачи, которые нужно поставить в работе с медицинским персоналом для формирования эффективного взаимодействия с пациентами. Таким образом, работа психолога-консультанта и клинического психолога с медицинским персоналом в неонатологической системе направлена на повышение психологической грамотности специалистов, содействие тому, чтобы врачи транслировали научные знания родителям, могли оказать поддержку, своевременно выявлять признаки нарушений психического здоровья (например, тревожных расстройств, нарушений привязанности, послеродовой депрессии и пр.) и направлять к профильному специалисту. Такая работа психолога с персоналом служит профилактикой эмоционального выгорания профессионала. Контрольные вопросы 1. Почему одной из важнейших задач в работе клинического психолога является работа с медицинским персоналом, в частности с неонатологами? 2. Какие формы и направления психологической помощи врачам вы можете выделить? 3. Какие ранние признаки нарушения детско-материнского взаимодействия может увидеть врач-неонатолог? 4. Обоснуйте оптимальные подходы к организации ухода за новорожденным ребенком. 5. Что такое «материнский блюз» и послеродовая депрессия? 6. Почему необходима поддержка грудного вскармливания? 7. Каким образом врач может оказать психологическую поддержку в ситуации перинатальной утраты? 8. Назовите этапы горевания. 9. Назовите симптомы эмоционального выгорания врача. |