Иммунология. Основы медицинской иммунологии. Учебное пособие Рекомендовано Ученым советом Военномедицинской академии имени С. М. Кирова для курсантов и студентов
 Скачать 7.86 Mb.
|
|
Вопросы для самоконтроля 1. Какова динамика лабораторных показателей при нормально развивающемся воспалительном процессе? 2. Перечислите неблагоприятные прогностические признаки развития воспалительного процесса. 6.2. Вторичные иммунодефицитные состояния В настоящее время больший практический интерес для клинической иммунологии представляет проблема вторичных иммунодефицитов (ВИД), которые в количественном отношении, без сомнения, преобладают над первичными иммунодефицитами. ВИД - это нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и которые, как принято считать, не являются результатом какого либо генетического дефекта. ВИД – это клиническая категория, свидетельствующая о том, что иммунная система индивидуума не справляется с антигенной нагрузкой, чаще всего инфекционной природы и проявляется нетипично протекающими 296 инфекциями, инфекционно-воспалительными заболеваниями, резистентными к традиционной терапии. Среди ВИД выделяют 3 формы: приобретенную, индуцированную и спонтанную. Наиболее ярким примером первой из них служит синдром приобретенного иммунодефицита, развивающегося в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом. Индуцированные ВИД - это такие состояния, при которых имеется конкретная причина, вызвавшая их появление: рентгеновское облучение, длительный прием кортикостероидов, цитостатиков, травмы и хирургические операции, а также нарушения иммунитета, которые развиваются вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевания почек и печени, злокачественные процессы и др.). Индуцированные формы ВИД, как правило, являются транзиторными и при устранении вызвавшей их причины в большинстве случаев происходит полное восстановление иммунитета. В отличие от индуцированной спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Клинически эта форма проявляется в виде хронических, рецидивирующих, инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата и околоносовых придаточных пазух, урогенитального и желудочно- кишечного тракта, глаз, кожи и мягких тканей, вызванных оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами с атипичными биологическими свойствами и наличием множественной устойчивости к антибиотикам. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой ВИД. В основе существования спонтанной формы ВИД, должны лежать какие-то конкретные причины. На ранних этапах инфекционного процесса (первые 96 час) защита организма от инфекционного агента осуществляется с помощью огромной совокупности неспецифических факторов иммунитета: системы комплемента, белков острой фазы, монокинов, фагоцитов, 297 естественных киллеров и др. Допускается, что дефект в какой-либо из этих систем может в течение какого-то времени не проявляться клинически в виде повышенной инфекционной заболеваемости, поскольку все другие показатели иммунитета находятся в норме и компенсируют этот дефект. Однако, происходящие со временем и под влиянием неблагоприятных факторов изменения в этих компенсаторных компонентах, пусть даже не очень значительные, могут дать кумулятивный эффект, ведущий к фенотипическому проявлению дефекта и развитию повышенной заболеваемости. Можно предположить, что в основе многих, а может быть практически всех клинических форм ВИД, проявляющихся у взрослых повышенной инфекционной заболеваемостью, лежит первичная иммунологическая недостаточность какого-то компонента иммунной системы, скомпенсированная до определенного времени за счет нормальной или высокой функциональной активности других ее компонентов. Лица с ВИД подразделяются на три группы: 1) лица, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета в сочетании с выявленными с помощью иммунологических методов конкретными изменениями его параметров; 2) лица, имеющие только клинические признаки нарушения иммунитета без изменения его параметров; 3) лица, не имеющие клинических признаков нарушения иммунитета, но с отклонениями лабораторных показателей иммунной системы. Исходя из этиологической причины ВИД подразделяются на следующие группы: . Протозойные и глистные болезни (малярия, трипаносомоз, лейшманиоз, шистосомоз, трихинеллез и др.). . Бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис. Пневмококковые, менингококковые и др. инфекции). . Вирусные инфекции: 298 1) острые (корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, острый вирусный гепатит); 2) персистирующие (коревая инфекция, вирусный гепатит В, герпетическая инфекция); 3) врожденные (цитомегаловирусная, краснуха); 4) вирусные инфекции иммунной системы (СПИД, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр, папилломавирусная инфекция). V. Нарушения питания (голодание), несбалансированное питание. V. Хронические соматические заболевания. V . Ятрогенные иммунодефициты. V . Иммунотоксическое действие лекарств, экологических и профессиональных факторов. V . Постстрессовые иммунодефицитные состояния. X. Последствия ожогов. X. Последствия травм, хирургических вмешательств. XI. Заболевания органов выделения. XII. Психические заболевания (депрессивные состояния). Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин в 1997 г предложили следующую классификацию ВИД: 1. транзиторные – продолжительность менее 6 месяцев; 2. хронические – продолжительность более 6 месяцев; 3. системные - продолжительность более 6 месяцев, нарушения более чем в одном органе или системе; 4. смешанного типа – нарушения более чем в одном звене иммунной системы; 5. изменения со стороны нейро-эндокринной системы (гипофиз, тимус, щитовидная железа, надпочечники, половые железы); 6. изменения показателей периферической крови (по Т-, В-клеточному звену, по макрофагальному звену, по звену натуральных киллеров, по системе 299 комплемента, гипо- или гипериммуноглобулинемия, дисбаланс показателей Т-клеточного звена, снижение синтеза провоспалительных цитокинов, интерферонов); 7. изменения местного иммунитета. При ВИД чаще всего выявляются следующие клинические синдромы: 1. чистый инфекционный синдром – 50%; 2. инфекционный и аллергический – 12-15%; 3. инфекционный и аутоиммунный – 5-7%; 4. инфекционный и нейроэндокринный – 15-17%; 5. инфекционный, аллергический и аутоиммунный – 7-9%; 6. инфекционный, аутоиммунный и нейроэндокринный – 3-5%; 7. инфекционный, аллергический, аутоиммунный и нейроэндокринный – 1-3%; 8. инфекционный и неопластический – 3-5%. Инфекционный синдром в различных сочетаниях встречается в 100% случаев. Дефекты функционирования иммунной системы при ВИД при бактериальной инфекции выявляются со следующей частотой: - со стороны нейтрофильных гранулоцитов – 80-90%; - со стороны гуморального звена – 75-80%; - со стороны системы комплемента – 45-50%; - со стороны системы IFN – 6-10%. Дефекты функционирования иммунной системы при ВИД, сопровождающиеся вирусным инфекционным синдромом выявляются со следующей частотой: - со стороны системы IFN – 95-100%; - со стороны гуморального иммунитета – 35-40%; - со стороны NK-клеток - 35-40%; - со стороны Т-клеточного звена – 75-80%; - со стороны нейтрофильных гранулоцитов – 55-60%. 300 В «чистом» виде инфекционный синдром встречается не часто. На практике гораздо чаще встречаются микст-синдромы, являющиеся следствием того, что человек – носитель условно-патогенной микрофлоры как бактериального происхождения, так и вирусной и грибковой, а возможно, и паразитарной. Дефекты функционирования иммунной системы при ВИД, сопровождающиеся синдромом вирусно-бактериальных инфекций: - со стороны системы IFN – 95-100%; - со стороны нейтрофильных гранулоцитов – 80-85% - со стороны гуморального иммунитета – 75-80%; - со стороны Т-клеточного звена – 75-80%; - со стороны системы комплемента – 5-10%. Дефекты функционирования иммунной системы при ВИД, сопровождающиеся синдромом вирусно-бактериально-грибковых инфекций: - со стороны системы IFN – 100%; - со стороны нейтрофильных гранулоцитов – 85-95%; - со стороны гуморального иммунитета – 75-80%; - со стороны Т-клеточного звена – 75-80%; - со стороны системы комплемента – 9-10%. Для выявления дисфункций иммунной системы или дефектного звена можно использовать следующий алгоритм иммунодиагностики: 1. Исследование Т-клеточного звена: CD3 + ; CD3 + CD4 + ;CD3 + CD8 + ; CD3 + CD56 + ; спонтанный и стимулированный митогенный ответ; CD4 + CD45 + RA; CD4 + CD45 + RO; CD4 + CD25 + ; CD4 + HLA-DR + ; CD8 + CD25 + ; CD8 + HLA-DR + 2. Исследование гуморального звена: сывороточные IgG, IgМ, IgА, sIgA, CD19 + , спонтанный и стимулированный митогенный ответ; CD19 + CD5 + 3. Исследование естественных киллеров: CD3 - CD16 + CD56 + ; CD3 - CD16 - CD56 + ; CD56 + HLA-DR + 301 4. Исследование системы нейтрофильных гранулоцитов: бактериальный фагоцитоз с оценкой завершенности; адгезия; хемотаксис; экспрессия мембранных адгезионных рецепторов (CD95 + ; CD11/CD18; CD16 + ; CD14 + и т.д.); микробицидные системы. 5. Оценка системы комплемента: С1 – С9. 6. Оценка состояния аутоиммунитета: АНФ; dsDNA; ssDNA; антимихондриальные антитела; аутоантитела против нейтрофильных гранулоцитов и др. 7. Интерфероновый и цитокиновый профиль. Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите виды вторичных иммунодефицитных состояний. 2. Перечислите дисфункции иммунной системы, приводящие к ВИД. 6.3. Основные правила интерпретации иммунограмм Основные правила интерпретации иммунограмм сформулировали К.А. Лебедев и И.Д. Понякина. Однако в настоящее время благодаря возможностям иммунодиагностики исследователи получили возможность получать информацию о функциональном состоянии клетки, её потенциальных возможностях, о более детальных, интимных механизмах развития иммунного ответа, что позволяет уже по отдельным показателям сделать заключение. Тем не менее, подобные исследования еще не всегда доступны для широкой сети лечебных учреждений, поэтому клинические иммунологи, по-прежнему, должны ориентироваться на данные классических иммунограмм и основные требования к ним. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности. Вследствие этого комплексный анализ 302 различных звеньев иммунитета более информативен. Только комплексный обзор всех показателей иммунограммы может выявить общий характер изменений в иммунной системе. Отдельные характерные сдвиги в иммунограмме у ряда однотипных больных могут проявляться слабо или вовсе не проявляться. Полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента. Только по иммунограмме без знания клинической картины сделать конкретные выводы практически не возможно. При сдвигах в иммунограмме на 20-25% в ту или иную сторону клинический диагноз не вызывает сомнений, а состояния близкие к анергии без учета клинической картины, могут интерпретироваться как вариант нормы. Задача иммунологических исследований – постановка донозоологического диагноза, а только иммунограмма лишь подтверждает отдельные сдвиги, которые могут проявляться при различных патологиях и на разных фазах процесса, и в зависимости от этого их интерпретация будет неодинаковой. Один и тот же сдвиг любого показателя в зависимости от фазы течения заболевания, его типа и особенностей, без учета клинической картины может рассматриваться и как благоприятный, и как неблагоприятный симптом. Реальную информацию в иммунограмме несут только сильные сдвиги показателей; слабые сдвиги лишь позволяют повысить уверенность в пра- вильности сделанного заключения. Наиболее эффективный подход к увеличению информативности должен состоять в получении средних значений показателей для каждого конкретного человека на основании ряда повторных диспансерных обследований и составлении на основании этого «индивидуального паспорта здоровья», а при обследовании жителей конкретного региона – «иммунологического паспорта для жителей региона и конкретной возрастной группы». Поэтому при интерпретации иммунограммы, при отсутствии «индивидуальных иммунологических 303 паспортов», следует опираться лишь на сильные сдвиги значений показателей относительно общепринятой нормы. Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, нежели однократно полученная иммунограмма. Существенные разбросы значений показателей иммунограммы в группах здоровых лиц, на основе которых определяются нормативы параметров, не позволяют зачастую увидеть даже значительные изменения уровней показателей у пациентов при отсутствии у них индивидуальной нормы. В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы позволяет делать ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера. В заключении, составляемом на основании анализа иммунограммы, всегда ведущим является наличие выраженных клинических симптомов. Отсутствие сдвигов в иммунограмме при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как отсутствие реакции им- мунной системы, и является грозным неблагоприятным признаком течения процесса (анергия). Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы важное значение имеют индивидуальные показатели нормы конкретного обследуемого. Необходимо учитывать, что у здоровых людей иммунный гомеостаз на фоне имеющихся дефектов в отдельных ее звеньях формируется за счет компенсации недостающего компонента усиленным функционированием других компонентов. Так, в условиях адаптации организма к экстремальным условиям в системе иммунитета происходит перестройка, сказывающаяся на характере иммунограммы, причем эта перестройка имеет существенные индивидуальные особенности. 304 В иммунограмме более высокую практическую значимость имеют соотношения разных популяций и субпопуляций клеток иммунной системы, нежели их абсолютные значения. Абсолютные содержания в крови, как суммы лейкоцитов, так и клеток отдельных популяций у здоровых людей могут физиологически изменяться весьма существенно в результате воздействия биологических ритмов, времени приема пищи, физической и эмоциональной нагрузки и многих других причин, в то время как относительное количество (%) этих клеток является более или менее стабильным и может существенно изменяться лишь в процессе иммунных реакций организма. Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса. В случае соответствия интенсивности сдвигов показателей иммунограммы силе воспалительного процесса мы имеем дело с адекватной реакцией иммунной системы на чужеродное. При развитии патологического процесса сдвиги в иммунограмме могут быть как менее сильными, не соответствующими клинической картине, так и более сильными. Это свидетельствует соответственно о более слабой или сильной реакции иммунной системы на чужеродное. Несоответствие изменений в иммунограмме клинической картине заболевания не следует путать с отклонением показателей иммунограммы от стандартных значений «нормы», которые нередко могут встречаться у клинически здоровых людей и являются их индивидуальной «нормой». Клиническая характеристика изменения отделных показателей иммунограммы Лейкоцитоз (повышение в крови содержания лейкоцитов) в подавляющем большинстве случаев характеризуется увеличением количества нейтрофилов или лимфоцитов, реже эозинофилов и моноцитов. Популяции клеток, обусловливающие повышение содержания лейкоцитов, связаны с 305 возрастом индивида, характером текущего воспалительного процесса и его фазой. Так, в первые годы жизни человека лейкоцитоз проявляется в основном в превалировании лимфоцитов над нейтрофилами. В первой половине воспалительного процесса микробного происхождения лейкоцитоз чаще определяется повышением содержания нейтрофилов, а в заключительной фазе – увеличением количества лимфоцитов, вследствие развития механизмов адаптивного иммунного ответа. Лейкопения может иметь место за счет снижения количества нейтрофилов или лимфоцитов. Содержание лейкоцитов в крови здоровых людей находится в следующих интервалах (с вероятностью 70, 90 и 95%): В з р о с л ы е л ю д и с р е д н е г о в о з р а с т а : 70% - (4,0-7,5х10 9 /л); 90% - (3,5-8,5х10 9 /л); 95% -(3,0-9,5 х109/л). Показатель содержания лейкоцитов у здоровых людей весьма лабилен. Целый ряд физиологических процессов, таких как мускульное напряжение, эмоциональный стресс, принятие пищи, перемена положения тела, фаза менструального цикла, беременность и др. вызывает его существенные сдвиги (обычно за счет изменения содержания нейтрофилов). Прогностическое и диагностическое значение имеют лишь те сдвиги в содержании лейкоцитов, которые выходят за пределы значений показателя у здоровых людей, находящиеся в области 95%-ного вероятностного интервала. Лейкоцитоз, связанный с увеличением содержания нейтрофилов, наблюдается: - при всех острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, при тех же хронических заболеваниях в фазе обострения; - при хронических и острых миелолейкозах; 306 - при злокачественных новообразованиях; - на ранних этапах послеоперационного периода после больших хирургических вмешательств; - после острых кровопотерь; - на ранней фазе массивного радиационного поражения; - при ожогах; - при интоксикациях. Лейкоцитоз, определяемый преимущественным повышением содержания лимфоцитов, имеет место: - на заключительном этапе инфекционных и воспалительных заболеваний, но в сильной степени – достаточно редко и без связи с тяжестью процесса; - при ряде вирусных инфекций; - при острых и хронических лимфатических лейкемиях (лимфобластозах); - при продолжительном облучении малыми дозами радиации (хронической лучевой болезни). Лейкоцитоз, определяемый в основном повышением содержания моноцитов, обнаруживают: - при инфекционном мононуклеозе (содержание моноцитов повышается одновременно с увеличением количества лимфоцитов); - при моноцитарном остром и хроническом лейкозе. Лейкоцитоз, определяемый увеличением в крови содержания эозино- филов выявляют: - при гельминтозах (трихоцефалезе, фасциолезе, стронгилоидозе, аска- ридозе, эхинококкозе, описторхозе, лямблиозе и др.); - при эозинофильных инфильтратах органов (эозинофильной пневмонии и др.) – более чем в половине случаев; - при бронхиальной астме. 307 Лейкопения, обусловленная преимущественно уменьшением содержания в крови нейтрофилов, наблюдается: - при тяжелых инфекционных и воспалительных процессах (сепсисе, перитоните и др.) в фазе декомпенсации; - при хронических воспалительных заболеваниях в фазе относительной ремиссии (туберкулезе, гонорее и др.); - при заболеваниях, связанных с авитаминозами; - при аутоиммунных лейкопениях (повышенной чувствительности к медикаментам, коллагенозах, некоторых видах аллергии); - при В-12 анемиях; - при гиперхромной макроцитарной анемии; Лейкопения, обусловленная преимущественно снижением содержания в крови лимфоцитов, обнаруживается: - при лучевой болезни (тяжелой форме); - при цитостатической болезни; - при СПИДе в тяжелой заключительной стадии заболевания (снижение содержания лимфоцитов за счет уменьшения количества Т-хелперов, при повышении относительных количеств Т-цитотоксических и В-лимфоцитов); - при лейкопенических формах хронического лимфолейкоза (в 20—30% случаев содержание лейкоцитов 1,5-Зх10 9 /л). Переход в разгаре воспалительного процесса нейтрофильного лейкоцитоза в нейтрофильную лейкопению является крайне неблагоприятным признаком. Повышение общего количества лейкоцитов при небольшом сдвиге ядерной формулы нейтрофилов влево, нормальном количестве лимфоцитов, низком уровне эозинофилов, моноцитов и Т- лимфоцитов, слабом снижении количества нулевых клеток на фоне небольшого увеличения фагоцитарной активности нейтрофилов чаще всего можно расценивать как благоприятный признак. Напротив, если со значительным лейкоцитозом прогрессирует нейтрофилия, увеличивается 308 сдвиг нейтрофилов влево, снижается количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоцитов, соотношение Т-хелперы/Т-цитотоксические лимфоциты и фагоцитарная активность нейтрофилов, а также повышаются число нулевых клеток, это является обычно неблагоприятным симптомом, свидетельствующим о чрезмерной активации функционирования иммунной системы со срывом ее работы. Относительное содержание лимфоцитов (в процентах к общему числу лейкоцитов) в крови здоровых взрослых людей среднего возраста характеризуется следующими значениями: 70% – (23-35%); 90% – (20-39%); 95% – (18-42%). Если абсолютное содержание в крови лимфоцитов, так же как лейкоцитов, лабильно, то относительное количество лимфоцитов является стабильным показателем. Хотя, подобно другим биологическим показателям, оно может меняться в результате нормальных физиологических процессов. Эти изменения обычно находятся в пределах нескольких процентов. Поэтому изменение этого показателя более чем на 15% от исходного является информативным. При классическом течении воспалительного процесса переход от сни- женного процента лимфоцитов в крови к повышенному, который приходит на смену нейтрофилии, указывает на начало репаративной фазы процесса. Повышенный процент лимфоцитов в этом случае является предвестником клинического выздоровления, но не указывает на тяжесть процесса. Нормализуется число лимфоцитов обычно с исчезновением клинических симптомов. При воспалительном процессе, связанном с рядом инфекций, сопровождающихся нейтропенией (например, при брюшном тифе, паратифе, гриппе), появление повышенного количества лимфоцитов нельзя рассматривать как начало завершения процесса. При подобных заболеваниях повышение процента лимфоцитов является нормальным признаком их 309 течения. Истинной причиной повышения относительного содержания лимфоцитов в данном случае является снижение числа нейтрофилов в крови. Обычно этому предшествует значительное увеличение уровня иммуносупрессии. Т-лимфоциты – один из наиболее информативных показателей иммунограммы. Это связано очень лабильный показатель, изменяющийся в результате воздействия на макроорганизм самых разнообразных факторов. Реакция Т-клеток на воспалительный процесс, обусловленная их интенсивной миграцией в патологический очаг, является более постоянной и зачастую более резко выраженной, чем реакция таких компонентов, как суммарное количество лейкоцитов, эозинофилы, нейтрофилы и сдвиг их ядер влево. Количество Т-лимфоцитов в крови имеет огромное практическое значение, особенно для оценки течения воспалительного процесса на всех его этапах, помогая в прогнозировании возникновения процесса и осложнений, оценке качества операционного вмешательства и завершенности процесса. Количественные показатели популяций Т-лимфоцитов зависят от используемого метода, поэтому приводим лишь их относительные значения у взрослых людей среднего возраста. CD3 + -лимфоциты: 70%—(60-74%); 90%—(55-78%); 95%—(52-82%). Развитие любого воспалительного процесса сопровождается практически на всем его протяжении снижением содержания Т-лимфоцитов. Это наблюдается при воспалениях самой разнообразной этиологии, фактически без исключений: различных инфекциях, неспецифических воспалительных процессах, процессах разрушения поврежденных тканей и клеток после операции, травмы, ожога, инфаркта ткани, разрушении клеток злокачественных опухолей, трофических разрушениях и т.д. Количественные изменения зависят от интенсивности воспалительной реакции, индивидуальной нормы, от наличия сопутствующих заболеваний, которые 310 могут влиять на течение процесса. Снижение количества Т-лимфоцитов четко проявляется еще до возникновения клинических симптомов. Если на заключительном этапе воспалительного процесса отмечается постепенное повышение в крови относительного количества Т-лимфоцитов, которое соответствует улучшению клинической картины, то это является благоприятным признаком. Напротив, высокий уровень Т-лимфоцитов при выраженных клинических проявлениях воспалительного процесса – неблагоприятный признак, указывающий на вялое течение воспалительного процесса с тенденцией к хронизации. Полное завершение любого воспалительного процесса сопровождается нормализацией всей иммунограммы. Количество Т-лимфоцитов как наиболее чувствительный показатель восстанавливается последним. Количество В-лимфоцитов, выявляемых в периферической крови, увеличивается в случае их активной пролиферации в ответ на антигенный стимул внедрившегося чужеродного. Клиническая ценность содержания в крови В-лимфоцитов как отдельного показателя невелика в связи с замедленной, недостаточно сильной и непостоянной реакцией их выброса в кровоток при развитии патологического процесса. Однако в составе иммунограммы их значение повышается, причем в основном как критерия, уточняющего поставленный диагноз (при лейкозе) либо подтверждающего сдвиги других показателей иммунограммы в процессе развития воспалительной реакции. В отличие от Т-лимфоцитов, основной тенденцией изменения В-клеток при различных процессах в организме является повышение их количества. Количество В-лимфоцитов (в процентах к суммарному числу лимфоцитов) в крови здоровых взрослых людей среднего возраста характеризуется следующими значениями. CD20 + -лимфоциты: 70% – (9–21%); 90% – (7–24%); 95% – (6–26%). Относительное количество в крови В-клеток подвержено меньшим физиологическим колебаниям, чем число Т-клеток (в то время как 311 абсолютное содержание В-лимфоцитов весьма лабильно и изменяется в соответствии с колебаниями содержания лейкоцитов). Низкая чувствительность изменения уровня В-лимфоцитов к изменениям физиологического состояния организма, по-видимому, является важнейшим свойством данного показателя, которое проявляется и в низкой изменчивости его при патологическом процессе в организме. Во второй половине нормально развивающегося воспалительного процесса в большой части случаев отмечается повышение в крови относительного количества В-лимфоцитов. Наиболее часто это имеет место при вирусных инфекциях, обычно при затяжных воспалительных процессах. Для нормально текущего воспалительного процесса характерна следующая динамика изменения относительного содержания в крови В- лимфоцитов: нормальное их количество в начале процесса, существенное повышение во второй его половине и нормализация при окончании процесса. Следует отметить, однако, что довольно часто благоприятно развивающийся воспалительный процесс может протекать и без увеличения процентного количества В-клеток. Содержание иммуноглобулинов в плазме крови здоровых людей характеризуется следующими значениями. Взрослые люди среднего возраста: IgA: 70% – (1,0–3,0 г/л); 90% – (0,80–3,5 г/л); 95% – (0,4–4,2 г/л). IgG: 70% – (9,0–14,0 г/л); 90% – (7,5–16,0 г/л); 95% – (6,0–18,0 г/л). IgM: 70% – (0,80–2,5 г/л); 90% – (0,55–2,80 г/л); 95% – (0,35–3,0 г/л). Количество иммуноглобулинов, определяемое в плазме крови, слабо подвержено биоритмическим колебаниям и влиянию воздействия небольших нагрузок. Однако в результате сильных физических и психоэмоциональных нагрузок, приводящих к стрессу, уровни иммуноглобулинов в плазме могут меняться так сильно, как ни один другой показатель. 312 Количества Т-хелперов (%), Т-цитотоксических лимфоцитов (%) и их соотношения в крови здоровых людей характеризуются следующими значениями. Взрослые люди среднего возраста: CD4 + -лимфоциты: 70% - (36-54%); 90% - (34-59%); 95% - (32–60%). CD8 + - лимфоциты: 70 - (11-29%); 90% - (9-34%); 95% - (8-37%). Соотношение CD4/CD8: 70% - (1,1- 1,8); 90% - (1,0-2,0); 95% - (0,9-2,5). С возрастом количество в крови Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов и их соотношение изменяются незначительно. При тяжелом течении воспалительного процесса соотношение Тх/Тц может становиться меньше 1. Подобное снижение вызывается преимущественным образованием, дифференцировкой, особенностями циркуляции в кровотоке, уходом к воспалительному очагу или в лимфоузлы Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции. Абсолютное количество моноцитов в крови подвержено существенным биоритмическим колебаниям. Интенсивные нагрузки, особенно физические, приводят к значительному повышению в крови содержания моноцитов. Целый ряд воспалительных процессов практически всегда сопровождается моноцитозом, например вирусные гепатиты, туберкулез, большинство аутоиммунных процессов, в частности ревматоидный эндокардит. Моноцитопения (вплоть до полного исчезновения в крови моноцитов) может наблюдаться при тяжелых септических процессах и лейкозах. Появление относительного моноцитоза при остром воспалительном процессе можно рассматривать как предвестник перехода воспалительной реакции во вторую фазу развернутой клинической картины. При благоприятном течении заболевания моноцитоз может затянуться и до начала восстановления количества Т-лимфоцитов. В целом появление моноцитоза как предвестника кризиса всегда благоприятно. 313 При вяло текущих воспалительных заболеваниях и хронических инфекциях относительный моноцитоз может держаться долго и даже иметь тенденцию к усилению (часто при этом повышается и уровень В- лимфоцитов). При всех хронических воспалительных процессах в фазе обострения и маловирулентных затяжных инфекциях обычно наблюдается достаточно высокий, длительно поддерживающийся моноцитоз, который обычно сопряжен с уменьшением количества Т-лимфоцитов и повышением уровня нулевых клеток. Во всяком случае, наличие моноцитоза после клинического исчезновения симптомов воспаления однозначно указывает на незакончившийся процесс. При обострении хронических воспалительных процессов моноцитоз может быть как неблагоприятным симптомом, указывающим на развитие заболевания, так и благоприятным признаком, свидетельствующим о регрессии процесса. Уточнить прогноз поможет оценка содержания в крови процента моноцитов в совокупности с другими компонентами иммунограммы. Моноцитоз, сопровождающийся дальнейшим снижением числа Т-лимфоцитов и повышением количества нулевых клеток, – неблагоприятный симптом, особенно если он сочетается с резким повышением количества Т-цитотоксических клеток Моноцитопения, возникающая при тяжелых септических процессах и лейкозах на фоне резкой нейтрофилии, всегда является прогностически тяжелым симптомом. Нейтрофилы представляют самый большой пул клеток иммунной системы (КИС), поэтому изменение количества именно этих клеток наиболее часто определяет изменение общего содержания в крови лейкоцитов. Однако существенную значимость приобретает относительное количество (%) нейтрофилов как отдельный показатель. Это объясняется тем, что все большее количество воспалительных процессов и инфекционных заболеваний течет без повышения общего содержания лейкоцитов в крови. 314 Большую клиническую значимость имеет определение состава популяции нейтрофилов по степени их зрелости. Важное значение имеет также оценка нейтрофилов по наличию в них патологических морфологических изменений. Степень зрелости нейтрофилов на очень близких этапах их дифференцировки можно легко различить по сегментации ядра (юные, палочкоядерные, сегментоядерные, гиперсегментоядерные нейтрофилы). Все большую клиническую значимость приобретает оценка физиологической активности нейтрофилов. Методы такой оценки основаны на определении ферментативной, адгезивной и фагоцитарной активности этих клеток. Характеристика значений у здоровых людей Количество (%) сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также фагоцитарная активность нейтрофилов в крови здоровых людей характеризуются следующими значениями. Взрослые люди среднего возраста: нейтрофилы: сегментоядерные:70% - (56-68%); 90% - (52-70%); 95% - (45—72%); палочкоядерные: 70% - (1-3%); 90% - (1-4%); 95% - (1-5%); фагоцитоз:70% - (29-58%); 90% - (27-62%); 95 - (25-65%,). Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов у здоровых людей составляет 1:15(1:30—1:12). Юных и еще менее зрелых форм нейтрофилов у здоровых людей обычно не обнаруживается. Количество в крови нейтрофилов, так же как и показатели их физиологической активности, подвержены биоритмическим колебаниям, причем их абсолютное количество подвержено значительно более сильным колебаниям, нежели относительное. Сильные физические нагрузки приводят к существенному повышению содержания нейтрофилов в крови. 315 Относительное количество эозинофилов – это один из наиболее чувствительных показателей иммунограммы. Это способствует его большой клинической значимости, которую не уменьшает даже низкое содержание этих клеток среди других КИС (обусловливающее невысокую точность их количественного определения). Относительное количество (%) эозинофилов в крови здоровых взрослых людей среднего возраста характеризуется следующими значениями: 70%-(2- 3%); 90% - (1-4%); 95% - (1-5%). Диагностическая значимость. Эозинофилия (т.е. повышение числа эозинофилов в крови свыше 5%) характерна для следующих патологий: некоторых инфекционных заболеваний в период развернутой клинической картины; глистных инвазий, причем на этапе тканевого прохождения паразита или при его личиночной форме в ткани (эхинококкоз) до осумкования (в этих случаях отмечается крайне высокое количество эозинофилов при значительном лейкоцитозе); аллергических заболеваний различной локализации; при аутоиммунных процессах; злокачественных новообразованиях и хронических инфекций типа туберкулеза и др. Эозинопении встречаются: на первом этапе воспалительного процесса и сохраняются вплоть до криза заболевания. Появление эозинофилов в крови при нормально текущем воспалительном процессе – благоприятный признак, свидетельствующий о скором выздоровлении. Однако ряд инфекционных и других заболеваний, сопровождающихся в периоде развернутой картины процесса повышением уровня IgE и активацией тучных клеток, характеризуется повышением содержания эозинофилов. В этих случаях поддержание повышенного количества эозинофилов после окончания воспалительного процесса указывает на незаконченность иммунной реакции с ее аллергическим компонентом. 316 Не вызывает сомнений, что наиболее глубокое прогностическое значение динамика эозинофилов имеет только при учете всей иммунограммы в целом и клинической картины болезни. Так, прогрессирующая эозинопения при повышающемся уровне лейкоцитов указывает на усиление инфекции и в то же время свидетельствует о достаточной реактивности кроветворных органов. И напротив, прогрессирующая эозинопения при уменьшении содержания в крови лейкоцитов – признак неблагоприятный, свидетельствующий о понижении сопротивляемости организма (обычно она сопрягается с низким числом Т-лимфоцитов и высоким уровнем нулевых клеток). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это интегральный показатель, который включает в себя результат действия многих факторов. СОЭ зависит от вязкости плазмы крови, которая обусловлена ее физико- химическим составом: соотношением низко- и высокомолекулярных белков плазмы (глобулинов/альбуминов и фибриногена), электростатическим зарядом этих и других белков, ионным составом. На СОЭ влияют концентрация и характеристика клеток крови, особенно электростатический заряд эритроцитов. Склеивание эритроцитов в «монетные столбики» ускоряет их оседание, в то время как повышение вязкости плазмы тормозит его. Таким образом, СОЭ – это сугубо неспецифический показатель по отношению к той или иной инфекции, к работе иммунной системы как таковой. Впрочем, косвенно она отражает все же функционирование иммунной системы, поскольку активация ее работы, а также чужеродные вещества и продукты микроорганизмов, изменяющие различные процессы в организме, оказывают влияние на свойства плазмы и клеточный состав крови. СОЭ указывает лишь на активность процесса и ничего не говорит о его качестве. СОЭ (мм/ч) в крови здоровых взрослых людей среднего возраста характеризуется следующими значениями: 317 мужчины: 70% – (5–8); 90% – (4–9); 95% – (3–12); женщины: 70% – (5–9); 90% – (5–12); 95% – (4–15). Многие физиологические процессы сопровождаются существенным изменением СОЭ. Увеличение СОЭ (до 20 мм/ч) отмечается при интенсивном солнечном загаре, после приема ванн и грязелечения, обильного белкового питания, во время менструации. Все это необходимо учитывать при анализе СОЭ у пациента. В прошлом и в настоящем при скрининговых оценках иммунного статуса (до установления дисфункции конкретного звена или звеньев иммунной системы) применяется 2-х этапных подход. На первом этапе выявляются грубые дефекты со стороны иммунной системы. Основной перечень исследований представлен в табл. 6.1. Таблица 6.1. Первичная оценка иммунного статуса Исследуемые показатели Ед. изм. Норма Субпопуляции лимфоцитов CD3 + – Т-лимфоциты % 60-80 х 10 9 /л 0,80-2,20 CD3 + CD4 + – Т-лимфоциты (хелперы/индукторы) % 30-50 х 10 9 /л 0,50-1,20 CD3 + CD8 + – Т-лимфоциты (цитотоксические лимфоциты – ЦТЛ) % 20-30 х 10 9 /л 0,30-0,90 CD3 + CD16 + 56 + (Т-киллеры) – Т-клетки, экспрессирующие маркеры NK-клеток % 1,7-8,6 х 10 9 /л 0,03-0,25 Индекс CD3 + CD4 + / CD3 + CD8 + — 1,2-1,8 CD3 - CD16 + 56 + – истинные натуральные киллеры (NK- клетки) % 6-20 х 10 9 /л 0,10-0,60 CD3 - CD8 + – NK-клетки, экспрессирующие антиген CD8 % 1,9-11,9 х 10 9 /л 0,06-0,28 CD19 + – В-лимфоциты % 5-15 х 10 9 /л 0,10-0,50 Иммуноглобулины IgM г/л 0,5-2,8 IgA г/л 0,8-3,6 IgG г/л 6,5-16,7 Циркулирующие иммунные комплексы Высокомолекулярные ЦИК отн.ед. 0-60 Провоспалительные цитокины Интерлейкин-1β (ИЛ-1β) – сыворотка пг/мл 0-50 318 Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл 30-50 1000-5000 Интерлейкин-6 (ИЛ-6) – сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 1000-5000 Фактор некроза опухолей-α (ФНО-α) – сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 500-3000 Функциональная активность нейтрофилов Фагоцитарный показатель (ФП) % 40-90 Фагоцитарное число (ФЧ) абс. 8-26 Показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ) % 20-60 НСТ-тест спонтанный у.е. 0,1-0,15 НСТ-тест индуцированный у.е. 0,5-1,5 ЛКТ (лизосомально-катионный тест) у.е. 1,5-1,7 На втором этапе оценивается функциональная активность иммунокомпетентных клеток (табл. 6.2). Таблица 6.2. Оценка иммунного статуса на втором этапе Исследуемый показатель Ед. изм. Норма Лимфоциты, экспрессирующие маркеры активации CD3 + HLA-DR + – активированные Т-лимфоциты % 1,3-4,4 х 10 9 /л 0,02-0,12 CD3 + CD25 + – активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие рецепторы к ИЛ-2 % 3,5-12,5 х 10 9 /л 0,06-0,35 CD3 + CD4 + CD25 + – активированные Т-хелперы, экспрессиру- ющие рецепторы к ИЛ-2 (% от CD3) % 5,6-15,5 х 10 9 /л 0,06-0,37 CD3 + CD4 + HLA-DR + – активированные Т-хелперы, экспрессирующие HLA-DR (% от CD3) % 1,3-2,7 х 10 9 /л 0,02-0,06 CD3 + CD8 + CD25 + – активированные цитотоксические Т- лимфоциты, экспрессирующие рецепторы к ИЛ-2 (% от CD3) % 0,46-1,56 х 10 9 /л 0,008-0,04 CD3 + CD8 + HLA-DR + – активированные цитотоксические Т- лимфоциты, экспрессирующие HLA-DR (% от CD3) % 0,6-3,6 х 10 9 /л 0,005-0,09 CD95 + – активированные Т-, В-лимфоциты и NK-клетки, экспрессирующие APO-1/FAS антиген, опосредующий апоптоз % 3,8-8,2 х 10 9 /л 0,05-0,23 CD3 + CD95 + – активированные Т-лимфоциты, экспрессирующие APO-1/FAS антиген, опосредующий апоптоз % 3,2-7,7 х 10 9 /л 0,04-0,20 CD19 + CD95 + – активированные В-лимфоциты, экспрессиру- ющие APO-1/FAS антиген, опосредующий апоптоз % 0,10-0,72 х 10 9 /л 0,001-0,02 Иммуноглобулины подкласса IgG IgG1 г/л 6,3-9,1 IgG2 г/л 1,4-6,45 IgG3 г/л 0,51-1,9 IgG4 г/л 0,47-1,3 319 Циркулирующие иммунные комплексы Среднемолекулярные ЦИК отн.ед. 0-148 Низкомолекулярные ЦИК отн.ед. 0-322 Компоненты системы комплемента С3 мг/мл 0,55-1,2 С4 мг/мл 0,02-0,5 С5 мг/мл 0,04-0,15 Цитокины Интерферон-γ (ИФН-γ) – сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 1000-5000 Интерферон-α (ИФН-α) – сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 1000-5000 Интерлейкин-2 (ИЛ-2) – сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 1000-5000 Интерлейкин-4 (ИЛ-4) - сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 1000-5000 Интерлейкин-10 (ИЛ-10) – сыворотка Спонтанная продукция Индуцированная продукция пг/мл пг/мл пг/мл 0-50 30-50 1000-5000 Вопросы для самоконтроля 1. Перечислите показатели иммунограммы, прогнозирующие благоприятное развитие воспалительного процесса. 2. Перечислите показатели иммунограммы, прогнозирующие неблагоприятное развитие воспалительного процесса. |