Иммунология. Основы медицинской иммунологии. Учебное пособие Рекомендовано Ученым советом Военномедицинской академии имени С. М. Кирова для курсантов и студентов
 Скачать 7.86 Mb.
|
|
Глава 6. ПОНЯТИЕ НОРМЫ И НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ 6.1. Иммунологические показатели и их динамика у здоровых людей разного возраста Необходимо понимать, что для людей разного возраста характерно физиологическое изменение основных показателей врожденного и адаптивного иммунитета, отражающих как количественные, так и функциональные изменения. Также нужно учитывать, что нормальная иммунная система может функционировать в двух принципиально разных состояниях: спокойном и при наличии в организме воспалительного процесса. В этих двух состояниях иммунной системы показатели клеточного и гуморального иммунитета существенно различаются. Показатели существенно отличаются и на разных этапах течения воспалительного процесса. Поэтому выявленное отличие любого иммунологического показателя, независимо от его интенсивности может быть использовано для выявления иммунных дисфункций и патологии иммунной системы. Проблемы определения нормы вызывали и продолжают вызывать особый интерес у клинических иммунологов. В настоящее время исследователи понимают, что количественные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета здоровых людей, проживающих в различных географических регионах, могут существенно отличаться. Причиной служит то, что значения этих параметров у конкретных индивидов зависят от генетических (конституционально-соматических, психофизиологических) особенностей человека, его возраста, пола, биологических ритмов, условий жизни и других объективных и субъективных причин. Наличие стресса, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотических веществ), носительство патогенных микроорганизмов, а также загрязненность среды обитания, разнообразных 285 физических и эмоциональных нагрузок, стресса, биологических ритмов, а также на разных физиологических этапах существования организма – таких как возрастные гормональные перестройки, беременность и т.д. могут приводить к существенным изменениям значений иммунологических показателей. Важное значение имеет и индивидуальный диапазон возможного нормального функционирования иммунной системы в зависимости от разнообразных воздействий. Поэтому необходимо учитывать индивидуальную норму в различные периоды жизни человека, т.е. в идеале клинический иммунолог должен иметь «иммунологический паспорт» индивидуума. Работа иммунной системы направлена на уничтожение проникающих в организм микроорганизмов и постоянно образующихся собственных апоптотических клеток. Доза проникшего чужеродного антигена, его патогенность и инвазивность могут быть настолько велики, что обычного, относительно спокойного функционирования иммунной системы для его уничтожения становится недостаточно. В этой ситуации функционирование иммунной системы резко активируется. Изменения как количественные, так и качественные могут быть значительными. Но несмотря на это работу иммунной системы в период воспалительного процесса следует считать нормальной. Способность своевременно переключаться на качественно иной режим работы является важнейшим свойством нормально работающей иммунной системы. Поэтому, нормальным функционирование иммунной системы считается достаточно широкий диапазон возможностей функционирования иммунной системы. По всем известным параметрам, в том числе периферической крови, имеются таблицы средних значений показателей нормы. Однако гораздо большее значение имеют не средние значения, а возможные пределы разбросов показателей здоровых людей. Индивидуальная норма человека всегда конкретна. При этом значения отдельных показателей часто вообще не 286 могут служить критерием нормы, поскольку известны многочисленные случаи резкого отклонения уровней показателей далеко за выявленные пределы нормы. Значения иммунологических показателей у здоровых людей разного возраста В целом средние групповые значения у лиц различных возрастных групп претерпевают достаточно выраженные изменения. С увеличением возраста происходит постепенное уменьшение абсолютного содержания в крови лейкоцитов, суммарных лимфоцитов и их субпопуляций – Т- и В- клеток и постепенное повышение абсолютного содержания нейтрофилов и IgA. Содержание IgG увеличивается до 1–3 лет, IgM – до 12–14 лет, IgE – до 18 лет, относительное содержание фагоцитирующих нейтрофилов и Т- хелперов – до 8 –10 лет. Затем эти показатели изменяются незначительно. А вот СОЭ, претерпевает существенные изменения в старости. В целом наиболее сильные изменения иммунологических показателей отмечаются в раннем детском возрасте. В зрелом возрасте количественные изменения показателей иммунной системы минимальны, скорее всего, эти изменения происходят уже на уровне системных взаимоотношений компонентов иммунной системы. Однако, при анализе иммунограммы не следует упускать из виду возможность весьма резких отклонений показателей здоровых людей от средних нормативных значений. Необходимо выделить и вероятность того, что у отдельных индивидуумов могут выявляться «нулевые» или «отрицательные» значения, которые не влияют на частоту патологии.. Частота встречаемости таких значений в разных возрастных группах может колебаться от 4% до 8%. Изменения иммунологических показателей под действием различных факторов Значения иммунологических показателей у индивидов изменяются не только в онтогенезе, но и под действием разнообразных факторов. влияние 287 которых как на больной, так и на здоровый организм неизбежно. Важнейшими факторами, обусловливающими колебания иммунологических параметров, являются биологические ритмы и разнообразные нагрузочные факторы. Жизнедеятельность организма человека тесно связана с биоритмическими колебаниями самых разных диапазонов. Среди биологических ритмов выделяют околосуточные (циркадные) и многодневные ритмы. Из многодневных ритмов различают, в частности, околонедельные ритмы, околомесячные ритмы, сезонную и окологодовую периодичность. Отклонения показателей у клинически здоровых людей, могут кардинально отличаются от средних групповых значений. Колебания этих параметров могут достигать 2–3-х кратной величины. Среди факторов, воздействующих на макроорганизм, выделяют физиологические или естественные для человека и нефизиологические (неестественные, обычно вредные), кратковременные (действующие минуты или часы) и длительно действующие (влияющие месяцы, годы), слабые и сильные. К физиологическим нагрузкам можно отнести приемы пищи, физическую и психоэмоциональную нагрузку, воздействие климато- географических условий. К нефизиологическим – сильное переохлаждение или перегревание, курение, воздействие различных факторов, загрязняющих среду обитания человека (химические вещества, пыль, радиация и т.д.). Решающее значение имеют индивидуальная восприимчивость человека к нагрузке, сила и длительность воздействия этих факторов. Примером этому может служить анализ содержания лейкоцитов в крови здоровых людей. Если несколько десятилетий назад содержание лейкоцитов в периферической крови здоровых жителей промышленных городов редко выходило за пределы 5–8 х10 9 /л, то сейчас, с изменением экологической обстановки, колебания данного показателя находятся в пределах 3,5–9,5 х 10 9 /л. У здоровых жителей обнаружено снижение количества Т-лимфоцитов. 288 Однако это не является дефектом Т-системы иммунитета и не требует иммунокоррекции. Изменились и показатели общего IgЕ, если в 90-х годах прошлого столетия доверительные границы нормы были – 0-30 МЕ/мл, то в настоящее время верхняя граница у взрослых – 200 МЕ/мл, у детей до 5 лет – 400 МЕ/мл. Это является следствием того, что в процессе адаптации иммунной системы к соответствующим условиям оказался необходимым сдвиг тех или иных показателей в интересах целостной иммунной системы, с целью поддержания ее оптимального функционирования. Значения иммунологических показателей у здоровых людей неодинаковы. Они характеризуются индивидуальностью значений, возрастными изменениями и колебаниями под влиянием биологических ритмов и нагрузочных факторов. Одни показатели подвержены более сильным изменениям, другие менее сильным. Подобной изменчивостью характеризуются и иммунологические параметры больных. Динамика основных показателей иммунной системы при нормальном развитии воспалительного процесса Инкубационный период. Сдвиги в иммунограмме на этой стадии минимальны. Почти все показатели остаются без изменений. Единственным показателем в иммунограмме, который достаточно часто выявляется перед окончанием инкубационного периода, является снижение процентного содержания Т-лимфоцитов. Стадия продромы: 1) Уменьшается в крови относительное количество эозинофилов, но в случае аллергизации организма снижения числа этих клеток на данном этапе заболевания обычно не обнаруживается. 2) Понижается количество базофилов, однако выявить эти изменения возможно лишь при автоматизации исследования. 289 3) Уменьшается относительное количество Т-лимфоцитов. Этот признак наиболее заметен и проявляется за 1–1,5 суток до развития клинических симптомов заболевания. Стадия начала клинической картины заболевания. На этой стадии отмечаются сдвиги многих показателей иммунограммы: 1) Увеличивается количество лейкоцитов, которое достигает максимума к концу стадии. Выраженность воспалительного процесса коррелирует с интенсивностью лейкоцитоза. 2) Увеличивается относительное число нейтрофилов за счет повышения абсолютного их количества и снижения количества лимфоцитов и эозинофилов 3) Появляется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов влево в результате увеличения количества палочкоядерных и появления юных форм нейтрофилов. В количественном выражении обычно коррелирует с тяжестью процесса. 4) Отмечается дальнейшее снижение уровня эозинофилов, выявляется максимально часто, но при развитии аллергических реакций он может и не проявляться вообще. 5) Продолжается снижение количества Т-лимфоцитов и повышение уровня нулевых клеток. Признак выявляется с максимальным постоянством. 6) Наблюдается некоторое повышение относительного числа Т- хелперов за счет снижения количества Т-цитотоксических лимфоцитов. Выявляется непостоянно, обычно коррелирует с тяжестью процесса. 7) Возрастает фагоцитарная активность нейтрофилов. Это наблюдается при благоприятном развитии процесса постоянно. Стадия развернутой клинической картины заболевания. На этой стадии практически все сдвиги иммунограммы, появившиеся ранее, остаются без изменений, однако выявляются новые сдвиги: 290 1) Лейкоцитоз поддерживается на максимальных значениях предыду- щего этапа. 2) Повышается количество моноцитов, но повышенное число моноцитов держится обычно недолго и к концу периода нормализуется. 3) В середине или ближе к концу этой стадии появляются более юные формы клеток. 4) В начале или в середине данного периода повышается СОЭ. Зачас- тую этот показатель сразу достигает высоких цифр, которые держатся уве- личенными до конца заболевания, а иногда и дольше, до 1 —2-х мес. после окончания процесса. 5) Важнейшим критерием благоприятно развивающегося воспалитель- ного процесса является повышение фагоцитарной активности нейтрофилов в течение этого периода. Стадия кризиса заболевания с окончанием клинических проявлений заболевания. Период кризиса и завершения клинической картины заболевания отличается характерными изменениями в иммунограмме. 1) Самым ранним признаком кризиса, даже предшествующим ему на 1 – 2 суток, является нормализация в крови относительного содержания эозинофилов. 2) Вслед за нормализацией уровня эозинофилов отмечается рост относительного количества В-лимфоцитов, иногда весьма значительный.. Повышение числа В-лимфоцитов признак благоприятный. 3) Следующим важным признаком, обычно наблюдающимся вскоре по- сле повышения числа В-лимфоцитов, является увеличение количества Т- цитотоксических лимфоцитов по отношению к Т-хелперам. Однако это об- наруживается далеко не всегда, но это достаточно надежный признак успешного завершения процесса. 291 4) Восстановление пониженного количества Т-лимфоцитов обычно четко совпадает с процессом выздоровления. Этот параллелизм отмечается почти во всех случаях воспалительного процесса. 5) Наряду с прежними изменениями иммунограммы, на этой стадии снижается количество лейкоцитов, нормализуется сдвиг ядерной формулы нейтрофилов 6) Длительно поддерживается повышенная СОЭ, зачастую не падая и после исчезновения всех признаков заболевания. Стадия реконвалесценции. После окончания клинических проявлений заболевания воспалительный процесс чаще всего полностью заканчивается, т.е. происходит полное уничтожение чужеродных микроорганизмов и восстановление тканей в очаге воспаления, на что указывает нормализация большинства показателей иммунограммы (за исключением СОЭ, которая восстанавливается постепенно, иногда в течение 30 дней). Однако это происходит не всегда. Иногда клинические симптомы исчезают, в то время как сам процесс полностью не закончен, что подтверждается рядом показателей иммунограммы. Они во многом аналогичны стадии продромы, но с «обратным знаком». 1) Самым надежным и постоянным критерием незавершенности процесса является сниженное количество Т-лимфоцитов и повышенный уровень нулевых клеток. 2) Весьма информативен повышенный уровень В-лимфоцитов. 3) Высокая СОЭ должна указать на незавершенность процесса. Большинство заболеваний характеризуется не только определенным типом динамики изменения иммунограммы, но и усилением работы того или иного звена иммунной системы, что выражается в преобладающем сдвиге одного из показателей иммунограммы. 1. Эозинофилия чаще всего появляется на ранних этапах заболевания. Обычно соответствует усилению продукции IgE. 292 2. Моноцитоз характерен для воспалительных процессов с ярко выра- женной продуктивной фазой. 3. Моноцитопения. характерна для процессов с невыраженной продуктивной фазой воспалительной реакции. 4. Плазмоцитоз при большинстве воспалительных процессов у взрослых встречаются крайне редко, у детей – несколько чаще. Однако при острых инфекциях, в связи с резким раздражением лимфоидной ткани отмечается выброс в кровоток значительного количества плазматических клеток. 5. Резкое увеличение СОЭ. Повышение СОЭ – достаточно постоянный сопутствующий показатель практически при всех воспалительных процессах. 6. Соотношение CD4/CD8, равное или меньшее весьма частый признак, который в основном не коррелирует с тяжестью процесса, и лишь слишком резкое снижение данного соотношения может свидетельствовать о тяжести заболевания. 7. Соотношение CD4/CD8 выше нормы. Это наиболее характерно для ряда аутоиммунных заболеваний. 8. Увеличение содержания иммуноглобулинов. Воспалительные заболевания характеризуются существенным повышением в крови уровня суммарных иммуноглобулинов или их отдельных субклассов. 9. Отдельно стоят группы заболеваний, при которых в иммунограмме выявляются в основном незначительбные сдвиги. К ним относятся локальные воспалительные процессы (например, в области глаза), в которые вовлечена преимущественно местная система защиты; воспалительные процессы, вы- званные агрессивным началом с низкой степенью иммуногенности (чужеродности) при достаточной его инвазивности (например, многие злокачественные опухоли); процессы, обусловленные небольшими объемами разрушенных собственных тканей, не вызывающими сильной ответной реакции организма (малотравматичные операции). 293 Прогнозирование течения воспалительных процессов у больных с симптомокомплексом иммунной недостаточности В период протекания воспалительного процесса на фоне развившейся иммунной недостаточности интерпретация иммунограммы усложняется и приобретает существенные особенности в определении прогностически по- ложительных и отрицательных критериев. Воспалительные заболевания, протекающие при наличии симптомокомплекса иммунной недостаточности, развившегося на фоне врожденных иммунодефектов, характеризуются более резкими сдвигами показателей иммунограммы, чем это соответствовало бы клинической картине при нормальной реакции иммунной системы. Наличие сдвига или тенденции к сдвигу параметров иммунограммы в направлении, совпадающем с классической схемой изменения иммунограммы на той же стадии процесса – признак всегда благоприятный, указывающий на наличие в организме резервных возможностей и развертывание защитной воспалительной реакции. И напротив, отсутствие подобной тенденции, и особенно сдвиги показателей в обратном направлении – признак прогностически неблагоприятный. При инфекции, неопластическом росте или других заболеваниях при наличии иммунной недостаточности это является сильной добавочной нагрузкой на иммунную систему, что может проявиться по-разному. Могут мобилизоваться последние резервы организма, и инфекция благополучно разрешается, также возможен выход из состояния иммунной недостаточности. Однако более вероятна возможность того, что дополнительная нагрузка усилит уже имеющуюся иммунную недостаточность, оставив организм полностью беззащитным. Прогностическая значимость показателей иммунограммы на фоне иммунной недостаточности организма может меняться. При развитой иммунной недостаточности отмечается снижение относительного и 294 абсолютного количества нейтрофилов, угнетение фагоцитарной активности этих клеток (часто при высокой их адгезивной активности). Отсутствие сдвигов в сторону активации Фагоцитоза и повышения числа нейтрофилов обычно указывает на тяжелый дефект сопротивляемости организма, а тенденция к их угнетению является крайне неблагоприятным прогностическим симптомом. И напротив, малейшая тенденция к повышению количества нейтрофилов, активации фагоцитоза – симптом благоприятный, указывающий на наличие в этом звене иммунной системы резервных возможностей. Развитие иммунной недостаточности на фоне основного процесса нередко сопровождается снижением уровня иммуноглобулинов. Этот признак становится более угрожающим, если одновременно уменьшается уровень нормальных антител к различным антигенам. Такое фоновое угнетение синтеза иммуноглобулинов, имеющее тенденцию к прогрессии при развитии воспалительного процесса – крайне неблагоприятный признак. В условиях интенсивно развивающейся иммунной недостаточности у пациентов часто выявляется высокий уровень Т-цитотоксических лимфоцитов и соответственно снижение соотношения Тх/Тц. Неизменность этого соотношения и тем более его дальнейшее снижение за счет роста уровня Т-цитотоксических лимфоцитов в начале развития воспалительного процесса – неблагоприятный признак, указывающий на тяжесть процесса. И наоборот, повышение соотношения Тх/Тц на раннем этапе воспалительного процесса – благоприятный симптом. Перечисленные показатели являются важными критериями восстановления иммунной системы после окончания воспалительного процесса. Их нормализация свидетельствует не только об окончании суперинфекции, но и о выходе организма из состояния иммунной недостаточности. Однако необходимо учитывать, что развитие воспалительного процесса у лиц со сформированной иммунной 295 недостаточностью имеет свои особенности, на которые влияет вирулентность микроорганизма, его неэффективное подавление антибактериальными средствами, а также развитие суммарной иммуносупрессии. Поскольку при наличии у пациента сформированной иммунной недостаточности иммунограмма в той или иной степени искажена, то эффективная оценка течения воспалительного процесса может быть проведена лишь на основании определения динамики изменения иммунограммы. Это позволит индивидуализировать интерпретацию иммунограммы в каждом отдельном случае с учетом стартовых значений показателей. |