Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 24 из 32

Глава 6 + 259

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа вегетопси-хических нарушений, указанных в критериях диагностики агорафобии.

Генерализованное тревожное расстройство. Основной чертой яв­ляется тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обсто­ятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. она является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы очень ва­риабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нер­возности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выра­жаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеет или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Тече­ние различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронифика-ции.

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большин­ство дней за период, по крайней мере, несколько недель подряд, а обыч­но — несколько месяцев.

Диагностические критерии генерализованного тревожного рас­стройства (F41.1).

А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряжен­ностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в пов­седневных событиях и проблемах.

Б. Должны присутствовать по меньшей мере 4 симптома из следую­щего списка, причем один из них — из перечня 1-4:

1. 
   усиленное или учащенной сердцебиение;
   
2. 
   потливость;
   
3. 
   тремор или дрожь;
   
4. 
   сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации). Симптомы, относящиеся к груди и животу:
   
5. 
   затруднения в дыхании;
   
6. 
   чувство удушья;
   
7. 
   боль или дискомфорт в груди;
   

8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в же­
лудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что
собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь»;

260 + Психиатрия

11. 
    страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
    
12. 
    страх умереть. Общие симптомы:
    
13. 
    приливы или ознобы;
    
14. 
    онемение или ощущение покалывания. Симптомы напряжения:
    
15. 
    мышечное напряжение или боли;
    
16. 
    беспокойство и неспособность к релаксации;
    
17. 
    чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения;
    

18. 
    ощущение комка в горле или затруднения при глотании. Другие неспецифические симптомы:
    
19. 
    усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг;
    

20. 
    затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства;
    
21. 
    постоянная раздражительность;
    
22. 
    затруднение при засыпании из-за беспокойства.
    

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-ком-пульсивного расстройства (F42.-) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как ги-пертиреоидизм, органическое психическое расстройство (F00-F09) или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), такое как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой явля­ются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться впоследствии вместо «обсессивно-компульсивный» по отношению к симптомам.) Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессив­ное или непристойное содержание или просто потому, что они воспри­нимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компуль­сивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно мало-

Глава 6 + 261

вероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны боль­ного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное, и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, осо­бенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным рас­стройством, могут развиваться обсессивные мысли в течение депрес­сивных эпизодов. В обеих ситуациях нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными из­менениями в тяжести обсессивных симптомов.

Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананка-стные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Тече­ние вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симпто­мов вероятнее его хронический тип.

Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

а) они должны быть расценены как собственные мысли или импуль­
сы больного;

б) должна быть, по крайней мере, одна мысль или действие, которым
больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие,
которым больной более не сопротивляется;

в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе при­
ятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в
этом смысле приятным);

г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяю­
щимися.

6.5. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС,

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ

РАССТРОЙСТВО (ПТСР)

И РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

Характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетли­во экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Ти-

262 + Психиатрия

личными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природ­ные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнаси­лование, пожар. Систематически этими расстройствами первоначаль­но вынуждены были заниматься военные психиатры. Первое психиат­рическое описание [DaCosta, 1871] восходит к наблюдениям боевых действий времен гражданской войны в Америке. Состояние обознача­лось тогда как «солдатское сердце» — основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Во время Первой мировой войны его на­зывали «снарядным шоком» — предполагалось, что оно является ре­зультатом черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время Второй мировой войны как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенес­ших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атом­ной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материа­лом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессо­вые события мирного времени. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрес­совом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адап­тации — патологических реакциях на то, что в быту называют личным несчастьем.

Распространенность расстройств естественно варьирует в зависи­мости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром раз­вивается у 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс. Морбидность на­ходится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 12% для женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщи­ны описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отноше­нию к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства адаптации доста­точно распространены, они составляют 1,1-2,6 случая на 1000 населе­ния с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной час­ти населения. Они составляют около 5% обслуживаемых психиатричес­кими учреждениями; встречаются в любом возрасте, но наиболее часто — у детей и подростков.

Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов, таких как интенсивность стресса, социальная ситуация, в которой он действует, личностные особенности жертвы и ее биологическая рани­мость. Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность

Глава 6 + 263

обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание то­го, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче пе­реносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда дру­гие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возраст­ных группах. После тяжелых ожогов ПТСР развивается у 80% детей и лишь у 30% взрослых. Это связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копингмеханизмов, затрудняю­щей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возра­стным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое истощение. Ранимость к расстройству повышает также пре-морбидная отягощенность психотравмами. ПТСР, возможно, имеет ор­ганическую обусловленность. Нарушения на ЭЭГ у этих больных сход­ны с таковыми при эндогенных депрессиях. Альфанорадренергический агонист клонидин, используемый для снятия синдрома отмены опиа­тов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР. Это позволило выдвинуть гипотезу о том, что они являются следствием синдрома отмены эндогенных опиатов, возникающего при оживлении воспоминаний о психотравме.

Характерологическими особенностями, предрасполагающими к раз­витию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. К этим данным следует, однако, от­носиться с известной осторожностью, поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. Сог­ласно психоаналитической гипотезе симптомы ПТСР являются след­ствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства.

В отличие от ПТСР, при нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть перио­дическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуа­ций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, по­явление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных це­лей, выход на пенсию).

Общие клинические проявления стрессовых расстройств. В карти­не заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, по­теря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать ра-

264 + Психиатрия

дость, нежность, оргазм) или чувство унижения, вины, стыда, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживаются травматическая ситуация, приступы тревоги, ру­диментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памя­ти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции воз­можна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, а также злоупотребле­ния алкоголем и другими психоактивными веществами. Жертвы изна­силований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода выходить на улицу без сопровождения. Пере­живание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнаси­лование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных слу­чаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Появление симптоматики иног­да бывает отставленным на разный период времени, это касается и на­рушений адаптации, где симптомы не обязательно снижаются при прек­ращении стресса. Интенсивность симптоматики может меняться, уси­ливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адапта­цией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием со­путствующих психических и иных заболеваний.

Диагностические критерии. Острая реакция на стресс (F43.0) диаг­ностируется при соответствии состояния следующим критериям: 1) пе­реживание тяжелого психического или физического стресса; 2) разви­тие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа; 3) в зави­симости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (F43.00, име­ются симптомы группы А), средней тяжести (F43.01, имеются симпто­мы группы А и не менее 2-х симптомов из группы Б) и тяжелую (симп­томы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор F44.2). Группа А включает критерии 2,3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (F41.1). Группа Б включает следующие симп­томы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрес­сия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмыслен­ная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по мер­кам соответствующих культуральных норм) грусть; 4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 ч, при сохранении стресса — не ранее чем через 48 ч; 5) от-

1

Глава 6 + 265

сутствие признаков какого-либо другого психического расстройства за исключением генерализованного тревожного (F41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 мес до действия стресса.

Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства*. За послед­нее время чрезвычайные ситуации, как это ни парадоксально звучит, все в большей мере становятся фактом нашей повседневной жизни. При стихийных бедствиях, катастрофах и других экстремальных воздей­ствиях зачастую развиваются массовые психогенные расстройства, вно­сящие дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множества пси-хотравмирующих факторов расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, их клиническая картина не носит строго индивидуального, как обычно, характера, а сводится к достаточ­но типичным проявлениям.

Особенностью является и то, что пострадавший вынужден продол­жать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катаст­рофы), чтобы выжить самому и защитить близких.

Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариан­тов расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требуют квалифицированного наб­людения, анализа, оценки динамики состояния больных, параклини­ческих исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости — и других специалистов. Понятно, что в чрезвычайной ситуации специ­алиста-психиатра на месте может и не быть. Необходима экспресс-ди­агностика, позволяющая решить неотложные вопросы (оставить пост­радавшего на месте или эвакуировать, какие сделать медицинские назначения) и оценить прогноз. Чем ближе пострадавший к специали­зированному лечебному учреждению, тем больше возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнитель­ных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач уже на начальном этапе медицинской сорти­ровки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и

* В этом разделе включена глава «Психогенные расстройства при стихийных бедстви­ях и катастрофах» руководства «Пограничные психические расстройства» (М., 2000 г. «Медицина»), написанного научным редактором настоящего пособия ЮА Александро­вским

266 + Психиатрия

правильно решает принципиальные вопросы эвакуации, прогноза и не­обходимости купирующей терапии, выделяя как непатологические (физиологические) невротические феномены (реакции на стресс, адап­тационные реакции), так и невротические реакции, состояния и реак-тивные психозы.

Наиболее часто психогенные расстройства возникают при жизнео-пасных ситуациях, характеризующихся катастрофической внезап­ностью. Поведение человека при этом во многом определяется страхом, который до определенных пределов может считаться физиологически нормальным и приспособительно полезным. По существу напряжение и страх возникают при каждой осознаваемой человеком катастрофе. «Бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом пони­мании этих слов не бывает. Все дело — во времени, необходимом для преодоления растерянности, принятия рационального решения и нача­ла действий. У подготовленного к экстремальной ситуации человека этот временной промежуток значительно меньше; у полностью неподго­товленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное без­действие, суетливость и является важнейшим показателем риска разви­тия психогенного расстройства.

Вот как описывает свое состояние в экстремальных условиях, связан­ных с аварией на энергоблоке, специалист-атомщик: «В момент нажатия кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце... Мне знакомо чувство, переживаемое опера­торами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение в груди, все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь, что делать, пока стрелки самописцев и приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза — вслед за ними, когда неясны еще причина и за­кономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же не­вольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося. Однако уже в следующее мгновение нас­тупают необыкновенная ясность головы и хладнокровие ...».

У неподготовленных людей, неожиданно попавших в опасную для жизни ситуацию, страх порой сопровождается измененным состоянием сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении его восприятия, нечеткости (при глубоких степенях - неадекватности) жизнеспасаю-щих действий. Специальные исследования, проводившиеся со 2-го дня Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., выявили бо-

Глава 6 + 267

лее чем у 70% обследованных психогенные расстройства разной выра­женности и длительности — от продолжавшихся несколько минут до длительных и стойких.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, эко­номичными, увеличивается мышечная сила, что способствует переме­щению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничива­ются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Амнес-тические нарушения представлены снижением фиксации окружающе­го, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в пол­ном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Ха­рактерно изменение представления о времени: течение его замедляется, длительность острого периода представляется увеличенной в несколь­ко раз.

При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Наряду с психическими рас­стройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспус­кание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — вы­кидыши. Восприятие пространства изменяется: искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружаю­щее представляется «нереальным», причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плава­ния и т.д.). Обычно подобные переживания развиваются при землетря­сениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отме­чают действие непонятной силы, которая их «как будто тянет в яму», они «сопротивляются этому», хватаются руками за различные предме­ты, стараясь удержаться на месте. Один пострадавший рассказал, что у него было ощущение, будто он плывет по воздуху, совершая при этом такие же движения руками, как при плавании.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздей­ствий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выхо­дить из затруднительного положения. Особое место занимают состоя­ния паники. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффек­тивно-шоковым. При развитии их одновременно у нескольких человек возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуциро­ванным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются «жи-

268 ♦ Психиатрия

вотным» страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, обладающие выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, лож­ной уверенностью в своих действиях. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив. Предотвращают панику пред­варительное обучение действиям в критических ситуациях, правдивая и полная информация во время и на всех этапах развития чрезвычай­ных событий, специальная подготовка активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших.

В развитии экстремальной ситуации определяется 3 периода, каждо­му из которых свойственны определенные психогенные нарушения.

Первый период — острый — длится от начала воздействия до орга­низации спасательных работ (минуты, часы). В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихоти­ческого уровня, среди которых особое место занимают психические рас­стройства у получивших травмы и ранения. Врачу приходится прово­дить квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, чтобы выявить причинно-следственную связь психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными поврежде­ниями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Специально следует отметить особенности начала развития жизнео-пасной ситуации при растянутом во времени первом периоде. Опас­ность в это время может не иметь признаков, позволяющих восприни­мать ее как угрожающую (как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС). Осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результа­те официальной и неофициальной (слухи) информации от различных источников. По этой причине и психогенные реакции развиваются пос­тепенно, с вовлечением все новых групп населения. Преобладают непа­тологические невротические проявления, а также реакции невротичес­кого уровня, определяемые тревогой, появившейся вслед за осознанием опасности; удельный вес психотических форм обычно незначителен. Лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревож­но-депрессивными и депрессивно-параноидными ра строиствами и обостряются уже имевшиеся психические заболевания.

После завершения острого периода некоторые пострадавшие испы­тывают кратковременное облегчение, подъем настррения, активно участвуют в спасательных работах, порой многословно, многократно повторяясь, рассказывают о своих переживаниях. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Какп] >авило, она сме-

Глава 6 ♦ 269

няется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруд­нениями при осмыслении задаваемых вопросов, выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоцио­нального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев постра­давшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, час­то и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный ана­лиз показывает, что внутренние переживания у этих людей нередко свя­зываются с мистически-религиозными представлениями.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть «тревога с активностью», проявляющаяся двигательным беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью, многоречивостью, стремлением к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные дви­жения несколько демонстративны, утрированны. Эпизоды психоэмоци­онального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией; происхо­дит мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпри­нимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосо­матические заболевания, относительно компенсированные до экстре­мального события, появляются стойкие психосоматические нарушения. Наиболее часто это бывает у пожилых людей, а также при наличии ре-зидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительно­го, травматического, сосудистого генеза.

Во втором периоде (развертывание спасательных работ) начина­ется «нормальная» жизнь в экстремальных условиях. В это время для формирования состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение приобретают особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только сохранения в ряде слу­чаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий (ут­рата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества). Важный эле­мент пролонгированного стресса — ожидание повторных воздействий, несовпадение с результатами спасательных работ, необходимость иден­тификации погибших родственников и т. д. Психоэмоциональное нап­ряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его кон­цу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с ас-тенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоци­ональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная «кальку­ляция» утрат. Приобретают актуальность и психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, способству­ющие формированию относительно стойких психогенных расстройств.

270 ♦ Психиатрия

Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реак­циями и состояниями начинают преобладать затянувшиеся и развиваю­щиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нару­шения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер, наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротиза-ция» и «психопатизация». Последние связаны с осознанием травмати­ческих повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни. Каждое из упомянутых состояний имеет свои осо­бенности, предопределяющие методико-организационную и лечебную тактику.

Особого внимания заслуживают реактивные психозы, возникающие в первый период жизнеопасной ситуации. Они характеризуются выражен­ными нарушениями психической деятельности, лишающими человека (или группу людей) возможности адекватно воспринимать происходя­щее, на продолжительное время нарушающие трудо- и работоспособ­ность. Развиваются также вегетативные и соматические нарушения — со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, же­лудочно-кишечного тракта и т. д., в ряде случаев выраженные столь рез­ко, что становятся ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы, как правило, развиваются остро, под воздействием совокуп­ности чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что им способствуют переутомление, общая астенизация, нарушения режи­ма сна, питания, предварительная физическая и психическая травмати-зация (например, легкие травмы тела и головы, озабоченность судьбой родных и близких и т. п.). Фугоформные реакции кратковременны — до нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15-20 сут. Пол­ное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Эти состо­яния, типичные для жизнеопасных ситуаций, по механизмам возникно­вения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни.

Психогенные сумеречные расстройства сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими фор­мами поведения, двигательным беспокойством (реже — заторможен­ностью), иногда — отрывочными галлюцинаторными и бредовыми пе­реживаниями. Обычно они непродолжительны (у 40% всех больных за­вершаются в течение суток). Как правило, у всех перенесших психоген­ные сумеречные расстройства отмечается полное восстановление здо­ровья и адаптированной деятельности.

Затяжные реактивные психозы формируются медленнее острых, обычно в течение нескольких суток. Чаще встречается депрессивная их