Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
![]()
|
Глава 6 + 259 4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа вегетопси-хических нарушений, указанных в критериях диагностики агорафобии. Генерализованное тревожное расстройство. Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. она является «нефиксированной»). Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеет или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронифика-ции. У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель подряд, а обычно — несколько месяцев. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (F41.1). А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах. Б. Должны присутствовать по меньшей мере 4 симптома из следующего списка, причем один из них — из перечня 1-4: усиленное или учащенной сердцебиение; потливость; тремор или дрожь; сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации). Симптомы, относящиеся к груди и животу: затруднения в дыхании; чувство удушья; боль или дискомфорт в груди; 8) тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в же лудке). Симптомы, относящиеся к психическому состоянию: 9) чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; 10) чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «по настоящему находится не здесь»; 260 + Психиатрия страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; страх умереть. Общие симптомы: приливы или ознобы; онемение или ощущение покалывания. Симптомы напряжения: мышечное напряжение или боли; беспокойство и неспособность к релаксации; чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения; ощущение комка в горле или затруднения при глотании. Другие неспецифические симптомы: усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; постоянная раздражительность; затруднение при засыпании из-за беспокойства. В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-ком-пульсивного расстройства (F42.-) или ипохондрического расстройства (F45.2). Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как ги-пертиреоидизм, органическое психическое расстройство (F00-F09) или расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), такое как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов. Обсессивно-компульсивное расстройство. Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться впоследствии вместо «обсессивно-компульсивный» по отношению к симптомам.) Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл заключается в предотвращении каких-либо объективно мало- Глава 6 + 261 вероятных событий, причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное, и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями, и депрессией. У больных с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством, могут развиваться обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях нарастание или снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными изменениями в тяжести обсессивных симптомов. Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананка-стные черты. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип. Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики: а) они должны быть расценены как собственные мысли или импуль сы больного; б) должна быть, по крайней мере, одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется; в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе при ятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным); г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяю щимися. 6.5. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР) И РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ Характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетливо экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Ти- 262 + Психиатрия личными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, пожар. Систематически этими расстройствами первоначально вынуждены были заниматься военные психиатры. Первое психиатрическое описание [DaCosta, 1871] восходит к наблюдениям боевых действий времен гражданской войны в Америке. Состояние обозначалось тогда как «солдатское сердце» — основное внимание привлекали кардиологические симптомы. Во время Первой мировой войны его называли «снарядным шоком» — предполагалось, что оно является результатом черепно-мозговой травмы в результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время Второй мировой войны как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенесших пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атомной бомбардировки японских городов. В послевоенные годы материалом наблюдений становились все более частые катастрофы и стрессовые события мирного времени. Так сформировались представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), социально-стрессовом расстройстве (ССР), транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации — патологических реакциях на то, что в быту называют личным несчастьем. Распространенность расстройств естественно варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 12% для женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщины описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1-2,6 случая на 1000 населения с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной части населения. Они составляют около 5% обслуживаемых психиатрическими учреждениями; встречаются в любом возрасте, но наиболее часто — у детей и подростков. Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов, таких как интенсивность стресса, социальная ситуация, в которой он действует, личностные особенности жертвы и ее биологическая ранимость. Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность Глава 6 + 263 обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание того, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче переносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда другие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастных группах. После тяжелых ожогов ПТСР развивается у 80% детей и лишь у 30% взрослых. Это связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копингмеханизмов, затрудняющей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое истощение. Ранимость к расстройству повышает также пре-морбидная отягощенность психотравмами. ПТСР, возможно, имеет органическую обусловленность. Нарушения на ЭЭГ у этих больных сходны с таковыми при эндогенных депрессиях. Альфанорадренергический агонист клонидин, используемый для снятия синдрома отмены опиатов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР. Это позволило выдвинуть гипотезу о том, что они являются следствием синдрома отмены эндогенных опиатов, возникающего при оживлении воспоминаний о психотравме. Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. К этим данным следует, однако, относиться с известной осторожностью, поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. Согласно психоаналитической гипотезе симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства. В отличие от ПТСР, при нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть периодическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных целей, выход на пенсию). Общие клинические проявления стрессовых расстройств. В картине заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать ра- 264 + Психиатрия дость, нежность, оргазм) или чувство унижения, вины, стыда, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживаются травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, а также злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами. Жертвы изнасилований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода выходить на улицу без сопровождения. Переживание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Появление симптоматики иногда бывает отставленным на разный период времени, это касается и нарушений адаптации, где симптомы не обязательно снижаются при прекращении стресса. Интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний. Диагностические критерии. Острая реакция на стресс (F43.0) диагностируется при соответствии состояния следующим критериям: 1) переживание тяжелого психического или физического стресса; 2) развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа; 3) в зависимости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (F43.00, имеются симптомы группы А), средней тяжести (F43.01, имеются симптомы группы А и не менее 2-х симптомов из группы Б) и тяжелую (симптомы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор F44.2). Группа А включает критерии 2,3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (F41.1). Группа Б включает следующие симптомы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрессия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмысленная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культуральных норм) грусть; 4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 ч, при сохранении стресса — не ранее чем через 48 ч; 5) от- 1 Глава 6 + 265 сутствие признаков какого-либо другого психического расстройства за исключением генерализованного тревожного (F41.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 мес до действия стресса. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства*. За последнее время чрезвычайные ситуации, как это ни парадоксально звучит, все в большей мере становятся фактом нашей повседневной жизни. При стихийных бедствиях, катастрофах и других экстремальных воздействиях зачастую развиваются массовые психогенные расстройства, вносящие дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множества пси-хотравмирующих факторов расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, их клиническая картина не носит строго индивидуального, как обычно, характера, а сводится к достаточно типичным проявлениям. Особенностью является и то, что пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы), чтобы выжить самому и защитить близких. Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариантов расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требуют квалифицированного наблюдения, анализа, оценки динамики состояния больных, параклинических исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости — и других специалистов. Понятно, что в чрезвычайной ситуации специалиста-психиатра на месте может и не быть. Необходима экспресс-диагностика, позволяющая решить неотложные вопросы (оставить пострадавшего на месте или эвакуировать, какие сделать медицинские назначения) и оценить прогноз. Чем ближе пострадавший к специализированному лечебному учреждению, тем больше возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнительных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач уже на начальном этапе медицинской сортировки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и * В этом разделе включена глава «Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах» руководства «Пограничные психические расстройства» (М., 2000 г. «Медицина»), написанного научным редактором настоящего пособия ЮА Александровским 266 + Психиатрия правильно решает принципиальные вопросы эвакуации, прогноза и необходимости купирующей терапии, выделяя как непатологические (физиологические) невротические феномены (реакции на стресс, адаптационные реакции), так и невротические реакции, состояния и реак-тивные психозы. Наиболее часто психогенные расстройства возникают при жизнео-пасных ситуациях, характеризующихся катастрофической внезапностью. Поведение человека при этом во многом определяется страхом, который до определенных пределов может считаться физиологически нормальным и приспособительно полезным. По существу напряжение и страх возникают при каждой осознаваемой человеком катастрофе. «Бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом понимании этих слов не бывает. Все дело — во времени, необходимом для преодоления растерянности, принятия рационального решения и начала действий. У подготовленного к экстремальной ситуации человека этот временной промежуток значительно меньше; у полностью неподготовленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное бездействие, суетливость и является важнейшим показателем риска развития психогенного расстройства. Вот как описывает свое состояние в экстремальных условиях, связанных с аварией на энергоблоке, специалист-атомщик: «В момент нажатия кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце... Мне знакомо чувство, переживаемое операторами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение в груди, все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь, что делать, пока стрелки самописцев и приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза — вслед за ними, когда неясны еще причина и закономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же невольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося. Однако уже в следующее мгновение наступают необыкновенная ясность головы и хладнокровие ...». У неподготовленных людей, неожиданно попавших в опасную для жизни ситуацию, страх порой сопровождается измененным состоянием сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении его восприятия, нечеткости (при глубоких степенях - неадекватности) жизнеспасаю-щих действий. Специальные исследования, проводившиеся со 2-го дня Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., выявили бо- Глава 6 + 267 лее чем у 70% обследованных психогенные расстройства разной выраженности и длительности — от продолжавшихся несколько минут до длительных и стойких. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, экономичными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Амнес-тические нарушения представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерно изменение представления о времени: течение его замедляется, длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз. При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Наряду с психическими расстройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — выкидыши. Восприятие пространства изменяется: искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружающее представляется «нереальным», причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плавания и т.д.). Обычно подобные переживания развиваются при землетрясениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отмечают действие непонятной силы, которая их «как будто тянет в яму», они «сопротивляются этому», хватаются руками за различные предметы, стараясь удержаться на месте. Один пострадавший рассказал, что у него было ощущение, будто он плывет по воздуху, совершая при этом такие же движения руками, как при плавании. При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздействий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выходить из затруднительного положения. Особое место занимают состояния паники. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффективно-шоковым. При развитии их одновременно у нескольких человек возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются «жи- 268 ♦ Психиатрия вотным» страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, обладающие выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, ложной уверенностью в своих действиях. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив. Предотвращают панику предварительное обучение действиям в критических ситуациях, правдивая и полная информация во время и на всех этапах развития чрезвычайных событий, специальная подготовка активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших. В развитии экстремальной ситуации определяется 3 периода, каждому из которых свойственны определенные психогенные нарушения. Первый период — острый — длится от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихотического уровня, среди которых особое место занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. Врачу приходится проводить квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, чтобы выявить причинно-следственную связь психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.). Специально следует отметить особенности начала развития жизнео-пасной ситуации при растянутом во времени первом периоде. Опасность в это время может не иметь признаков, позволяющих воспринимать ее как угрожающую (как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС). Осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результате официальной и неофициальной (слухи) информации от различных источников. По этой причине и психогенные реакции развиваются постепенно, с вовлечением все новых групп населения. Преобладают непатологические невротические проявления, а также реакции невротического уровня, определяемые тревогой, появившейся вслед за осознанием опасности; удельный вес психотических форм обычно незначителен. Лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревожно-депрессивными и депрессивно-параноидными ра строиствами и обостряются уже имевшиеся психические заболевания. После завершения острого периода некоторые пострадавшие испытывают кратковременное облегчение, подъем настррения, активно участвуют в спасательных работах, порой многословно, многократно повторяясь, рассказывают о своих переживаниях. Эта фаза эйфории длится от нескольких минут до нескольких часов. Какп] >авило, она сме- Глава 6 ♦ 269 няется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднениями при осмыслении задаваемых вопросов, выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный анализ показывает, что внутренние переживания у этих людей нередко связываются с мистически-религиозными представлениями. Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть «тревога с активностью», проявляющаяся двигательным беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью, многоречивостью, стремлением к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные движения несколько демонстративны, утрированны. Эпизоды психоэмоционального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией; происходит мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпринимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни. На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосоматические заболевания, относительно компенсированные до экстремального события, появляются стойкие психосоматические нарушения. Наиболее часто это бывает у пожилых людей, а также при наличии ре-зидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительного, травматического, сосудистого генеза. Во втором периоде (развертывание спасательных работ) начинается «нормальная» жизнь в экстремальных условиях. В это время для формирования состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение приобретают особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только сохранения в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий (утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества). Важный элемент пролонгированного стресса — ожидание повторных воздействий, несовпадение с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников и т. д. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с ас-тенодепрессивными проявлениями. В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная «калькуляция» утрат. Приобретают актуальность и психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, способствующие формированию относительно стойких психогенных расстройств. 270 ♦ Психиатрия Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер, наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротиза-ция» и «психопатизация». Последние связаны с осознанием травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни. Каждое из упомянутых состояний имеет свои особенности, предопределяющие методико-организационную и лечебную тактику. Особого внимания заслуживают реактивные психозы, возникающие в первый период жизнеопасной ситуации. Они характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, лишающими человека (или группу людей) возможности адекватно воспринимать происходящее, на продолжительное время нарушающие трудо- и работоспособность. Развиваются также вегетативные и соматические нарушения — со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и т. д., в ряде случаев выраженные столь резко, что становятся ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы, как правило, развиваются остро, под воздействием совокупности чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что им способствуют переутомление, общая астенизация, нарушения режима сна, питания, предварительная физическая и психическая травмати-зация (например, легкие травмы тела и головы, озабоченность судьбой родных и близких и т. п.). Фугоформные реакции кратковременны — до нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15-20 сут. Полное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Эти состояния, типичные для жизнеопасных ситуаций, по механизмам возникновения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни. Психогенные сумеречные расстройства сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими формами поведения, двигательным беспокойством (реже — заторможенностью), иногда — отрывочными галлюцинаторными и бредовыми переживаниями. Обычно они непродолжительны (у 40% всех больных завершаются в течение суток). Как правило, у всех перенесших психогенные сумеречные расстройства отмечается полное восстановление здоровья и адаптированной деятельности. Затяжные реактивные психозы формируются медленнее острых, обычно в течение нескольких суток. Чаще встречается депрессивная их |