Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 9+339 ем психоорганической симптоматики. Течение энуреза длительное, часто многолетнее. Обострения обычно связаны с соматическими заболеваниями, физическим переутомлением, нарушением водного режима. Тем не менее прогноз неврозоподобного энуреза в большинстве случаев благоприятный, как правило, в пубертатном возрасте он прекращается. Психопатоподобный синдром. Основу психопатоподобных состояний составляет психоорганический синдром с нарушением эмоционально-волевых свойств личности. Клинически это выражается в недостаточности высших нравственных установок, отсутствии интеллектуальных интересов, нарушении инстинктов (расторможение и садистическое извращение сексуального влечения, недостаточность инстинкта самосохранения, повышенный аппетит), недостаточной целенаправленности и импульсивности поведения, а у детей младшего возраста — в двигательной расторможенности и слабости активного внимания. Возможны некоторые различия, связанные с доминированием тех или иных патологических черт личности, что позволяет в ряде случаев выделить варианты психопатоподобных состояний. В.В. Ковалев выделяет четыре основных синдрома: психической неустойчивости, повышенной аффективной возбудимости, импульсивно-эпилеп-тоидный и синдром нарушения влечений. Синдром психической неустойчивости наряду с описанными общими проявлениями характеризуется крайней изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, употреблению психоактивных веществ, раннему началу сексуальной жизни. Синдром повышенной аффективной возбудимости проявляется чрез-мерной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией и жестокими действиями. Детям и подросткам с импульсивно-эпилептоидным психопатопо-добным синдромом свойственны наряду с повышенной возбудимостью и агрессивностью склонность к дисфориям, а также к внезапным поступкам и действиям, возникающим по механизму короткого замыкания, инертность мыслительных процессов, расторможенность примитивных влечений. Наконец, при синдроме нарушения влечений на первый план выступают расторможение и извращение примитивных влечений — упорная мастурбация, садистские наклонности, бродяжничество, стремление к поджогам. 340 + Психиатрия Особое место среди резидуально-органических психопатоподобных расстройств занимают психопатоподобные состояния при ускоренном темпе полового созревания. Основные проявления этих состояний — повышенная аффективная возбудимость и резкое усиление влечений. У подростков-мальчиков преобладает компонент аффективной возбудимости с агрессивностью. Иногда на высоте аффекта происходит сужение сознания, что делает поведение подростков особенно опасным. Отмечаются повышенная конфликтность, постоянная готовность к участию в ссорах и драках. Возможны периоды дисфории. У подростков-девочек на первый план выступает повышенное сексуальное влечение, приобретающее иногда непреодолимый характер. Достаточно часто у таких девочек обнаруживается склонность к вымыслам, фантазиям, оговорам сексуального содержания. Персонажами таких оговоров выступают одноклассники, учителя, родственники мужчины. В генезе ускоренного полового созревания предполагается ведущая роль дисфункции передних ядер гипоталамуса. Грубый характер расстройств поведения у детей и подростков с ре-зидуально-органическими психопатоподобными состояниями часто ведет к выраженной социальной дезадаптации с невозможностью пребывания в учебном коллективе. Несмотря на это, отдаленный прогноз в значительной части случаев может быть относительно благоприятным. Психопатоподобные изменения личности частично или полностью сглаживаются и в постпубертатном возрасте наступает клиническое улучшение с той или иной степенью социальной адаптации. 9.5. ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТНЫЕ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Характерологические личностные реакции - специфические модели поведения как реакция на неблагоприятное воздействие средовых факторов. Характерологической (нормальной) реакцией называет преходящее, ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность на определенный круг лиц, не ведет к нарушению социальной адаптации в целом и не сопровождается расстройствами соматических функций. Для каждого возрастного этапа имеются свои специфические характерологические реакции. Глава 9 + 341 Реакция отказа наблюдается преимущественно у детей раннего возраста как реакция на разлуку с матерью, отрыв от семьи, привычной обстановки. Дети отличаются общей заторможенностью, малой общительностью, отказываются от пищи, привычных игр, стремятся к уединению. Иногда такая реакция возникает у инфантильных подростков при изоляции их от группы сверстников. Реакция оппозиции наблюдается на всех возрастных этапах, но в проявлениях зависит от возраста. Выделяют реакцию активной и пассивной оппозиции. Нередко возникает в ответ на изменившееся к нему отношение близких (например, рождение второго ребенка). В основе — сверхценное переживание обиды, ущемленного самолюбия и вытекающие из этого переживания, желание отомстить обидчику, как-то наказать его. Как правило, она носит демонстративный характер, как сигнал для взрослых о трудной ситуации, переносить которую подростку больше не под силу. Активная оппозиция может выражаться в нарочитой грубости, непослушании, категорическом отказе выполнять какие-либо поручения. Реакция пассивной оппозиции у детей младшего возраста проявляется соматовегетативными расстройствами: мутизм, рвота, энурез. У детей старшего возраста и подростков чаще проявляется отказом от еды, уходами из дома. Реакция имитации — стремление во всем подражать определенному лицу или образу. Чаще это реальный человек или реальный герой из фильмов. Наряду с имитацией положительных качеств или поступков в детском и подростковом возрасте охотно копируются асоциальные формы поведения (сквернословие, хулиганские поступки). Формированию таких реакций способствуют наличие асоциального окружения или асоциального героя, запрещенность указанных форм поведения, фактор риска, что окутывает их облаком мнимой романтики. У подростков очень редко наблюдается реакция отрицательной имитации. Например: подросток, у которого отец алкоголик, не употребляет спиртных напитков. Реакция компенсации — стремление скрыть или восполнить свою слабость, несостоятельность в одной области деятельности успехами в другой. Эта реакция представляет собой средство психологической защиты личности от переживаний собственной неполноценности (физически слабый мальчик отказывается от уроков физкультуры, но охотно посещает технический кружок). Нередко подросток, с трудом усваивающий учебный материал, бравирует своим незнанием, подчеркнуто пренебрежительно относится к учебе, третирует отличников, совершает «геройские поступки». Часто можно наблюдать, как подросток, лишен- 342 + Психиатрия ный авторитета у сверстников, предпочитает общение с младшими по возрасту детьми. Реакция гиперкомпенсации — стремление добиться высших результатов именно в той области, где оказался несостоятельным. Стремление доказать себе и окружающим свое бесстрашие нередко толкает подростков на безрассудные и опасные для жизни поступки (прыгают с большой высоты, ходят по карнизам домов и т.п.). Реакция гиперкомпенсации в зависимости от условий может играть как положительную, так и отрицательную роль. Например, ложное понятие об отваге и независимости нередко толкает на путь асоциального поведения. Реакция эмансипации — наиболее характерна для подросткового возраста. В ее основе - потребность освобождения от контроля и опеки взрослых, протест против установленных правил и порядков, стремление к независимости и самоутверждению. Факторами, способствующими ее возникновению, могут являться мелочная опека, жесткий контроль, лишение инициативы и самостоятельности. Реакция явной эмансипации характеризуется непослушанием, грубостью, патологическим упрямством, игнорированием мнения и распоряжения взрослых. Иногда подростки порывают с семьей, вопреки желанию семьи бросают учебу и поступают на работу, ведут независимый образ жизни. Реакция скрытой эмансипации - проявление подростковой субкультуры: мода, манера поведения, сленг, критиканство, игнорирование существующих порядков. Реакция группирования со сверстниками. Группа — это канал информации, новый вид эмоциональных контактов, невозможных в семье. Выделяют следующие виды подростковых групп: ретретические (про-социальные), в основе которых — общие увлечения, положительные в социальном плане (спорт, учеба, музыка), и асоциальные - формируются на базе совместных развлечений и стоят в стороне от острых социальных проблем, характерно пустое времяпрепровождение. Антисоциальные группы стабильны по составу, со строгой иерархией и подчинению лидеру, где свои законы, обряды, моральный кодекс. Нередко лидер -криминальная фигура. Опыт показывает, что большинство подростков попадая в такую группу, вследствие интеллектуальной и эмоциональной незрелости быстро уступают влиянию лидера и начинают вести антисоциальный образ жизни только потому, что таковы правила группы. Для многих подростков неформальные группы и асоциальный образ жизни являются одной из форм протеста против привычного уклада жизни. Реакция увлечения (хобби-реакция). Увлечения имеют большое значение в познавательной деятельности подростка. Для многих это Г л а в а 9 + 343 средство самовыражения, достижения престижного статуса. Нередко в ответ на сложную психотравмирующую ситуацию увлечения приобретают утрированную форму, захватывают все стороны жизни, поглощают все свободное время. Подросток словно щитом закрывается своими увлечениями от травмирующей его действительности. Выделяют следующие типы увлечений: интеллектуально-эстетические (музыка, рисование, техника), телесно мануальные (спорт, рукоделие), лидерские (поиск ситуации, где можно руководить), накопительные (коллекционирование), азартные увлечения и т.п. Все перечисленные личностные реакции могут быть как вариантами поведения в норме, так и представлять собой патологические нарушения преимущественно пограничного уровня. Патохарактерологические (патологические) личностные реакции проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях в поведении ребенка или подростка, ведут к нарушению социально-психологической адаптации и сопровождаются невротическими расстройствами. Для них характерны склонность к генерализации, т.е. способность возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными стимулами; склонность превышать определенный «потолок» нарушений поведения, никогда не преступаемый в норме; склонность рано или поздно приводить к социальной дезадаптации. Выделяют два основных механизма формирования патохарактеро-логических особенностей: фиксацию характерологических реакций активного и пассивного протеста, имитации, эмансипации и пр. и формирование патологических черт характера либо как результат неправильного воспитания, либо под влиянием хронической психотравмирующей ситуации. Как уже было отмечено ранее, патохарактерологические реакции при определенных благоприятных условиях могут полностью редуцироваться. Большинство отечественных исследователей придерживаются точки зрения на патохарактерологические реакции как на пограничное состояние между нормой и патологией. Они являются но-зологически неспецифичными, поскольку в дальнейшем могут трансформироваться в невротические и в психопатические состояния. В зависимости от индивидуальных психических свойств происходит фиксация нарушений характера, складывающаяся в определенный симптомокомплекс — патохарактерологический синдром, особенности которого определяют вариант патохарактерологического формирования личности (психогенное патологическое развитие личности). Выделяют аффективно-возбудимый, тормозимый, истероидный и неустойчивый варианты патологического склада личности, такая динамика рассматривается как этап формирования краевой психопатии. 344 + Психиатрия 9.6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА F8. НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ F80 Специфические расстройства развития речи F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи F80.1 Расстройство экспрессивной речи F80.2 Расстройство рецептивной речи F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеф-фнера) F80.8 Другие расстройства развития речи F80.9 Расстройства развития речи, неуточненное F81 Специфические расстройства развития школьных навыков F81.0 Специфическое расстройство чтения F81.1 Специфическое расстройство спеллингования F81.2 Специфическое расстройство навыков счета F81.3 Смешанное расстройство школьных навыков F81.8 Другие расстройства школьных навыков F81.9 Расстройство развития школьных навыков, неуточненное F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций F83 Смешанные специфические расстройства F84 Общие расстройства развития F84.0 Детский аутизм F84.1 Атипичный аутизм F84.2 Синдром Ретта F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F84.5 Синдром Аспергера F84.8 Другие общие расстройства развития F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное F88 Другие расстройства психологического развития F89 Неуточненное расстройство психологического развития F9. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ F90 Гиперкинетические расстройства F90.0 Нарушение активности внимания Г л а в а 9 + 345 F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения F90.8 Другие гиперкинетические расстройства F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное F91 Расстройства поведения F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи F91.1 Несоциализированное расстройство поведения F91.2 Социализированное расстройство поведения F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство F91.8 Другие расстройства поведения F91.9 Расстройство поведения, неуточненное F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций F92.0 Депрессивное расстройство поведения F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста F93.3 Расстройство сиблингового соперничества F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное F94 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста F94.0 Элективный мутизм F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста F94.8 Другие расстройства социального функционирования детского возраста F94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста, неуточненное F95 Тикозные расстройства F95.0 Транзиторное тикозное расстройство F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство F95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) F95.8 Другие тикозные расстройства F95.9 Тикозное расстройство, неуточненное 346 + Психиатрия F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте F98.0 Неорганический энурез F98.1 Неорганический энкопрез F98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте F98.3 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и в детстве F98.4 Стереотипные двигательные расстройства F98.5 Заикание F98.6 Речь взахлеб F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте F98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте |