Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
С.Г. Обухов ПСИХИАТРИЯ Под редакцией проф. Ю . А . Александровского Учебное пособие Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007 УДК 616.89 ББК 56.14 026 Обухов С.Г. 026 Психиатрия /Под ред. Ю А Александровского - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 352 с. ISBN 978-5-9704-0436-2 В учебном пособии освещены вопросы общей психопатологии, частной психиатрии, клинической наркологии в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Подробно рассмотрены диагностические приемы, тактика проведения психиатрического обследования, клинические проявления и динамика основных психических расстройств, вопросы лечения и реабилитации. Данное учебное пособие предназначено для студентов, изучающих психиатрию на медико-психологическом, лечебном, педиатрическом факультетах медицинских вузов, для врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, а также для студентов психологического и юридического факультетов университетов, в программу обучения которых входят основы психиатрии. УДК Ш 89 ББК56 14 © Обухов С.Г., 2007 © Оформление Издательская группа «ГЭОТАР- ISBN 978-5-9704-0436-2 Медиа», 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений 6 Предисловие 7 ГЛАВА 1. Введение в клиническую психиатрию 8 Предмет и задачи психиатрии 8 Исторические этапы формирования психиатрической помощи 10 Этиология и патогенез психических расстройств И Клиническая диагностика И Схема психиатрической истории болезни и рекомендации по проведению психиатрического интервью 12 Основы общей психопатологии Параклинические методы диагностики 51 Методы лечения в психиатрии ГЛАВА 2. Органические, включая симптоматические, психические расстройства (МКБ-10 F0) 70 Психоорганические расстройства - общая характеристика, классификация 70 Классификация органических, включая симптоматические, психических расстройств 71 Экзогенный тип реакций и симптоматические психозы 72 Структура и лечение делирия 75 Психоорганический синдром 81 Общая характеристика деменции 83 Деменция при болезни Альцгеймера 87 Психические расстройства сосудистого генеза 99 Психические нарушения при церебральном атеросклерозе .100 Психические нарушения при гипертонической болезни . .101 Деменция при болезнях, классифицированных в других разделах 102 Органический амнестический синдром 105 Другие психические расстройства вследствие повреждения (дисфункции) головного мозга либо вследствие физической болезни 106 Расстройства личности и поведения вследствие болезни. Повреждения и дисфункции головного мозга 108 Психические нарушения при черепно-мозговых травмах .109 Психические расстройства при эпилепсии 111 4 + Оглавление ГЛАВА 3. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (МКБ-iOFi) 120 Определение понятий «психоактивное вещество (ПАВ)», «наркотик» 120 Биопсихосоциальная модель зависимостей 123 Классификация и клинико-диагностические критерии психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ 125 Психические и поведенческие расстройства, развившиеся в результате употребления наркотических средств. 131 Алкоголизм как медико-социальная проблема 162 Алкогольные психозы 163 ГЛАВА 4. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (МКБ-10 F20-F29) 173 Определение и концепция шизофрении 173 Классификация шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств 174 Общие клинические проявления и характер течения шизофрении 177 Распространенность шизофрении, этиологические и патогенетические факторы 182 Параноидная шизофрения 185 Гебефренная шизофрения 190 Кататоническая шизофрения 193 Другие формы шизофрении и шизофреноподобные расстройства 198 Лечение и реабилитация больных шизофренией 205 ГЛАВА 5. Аффективные расстройства (МКБ-iO F3) 217 5.1. Определение аффективных расстройств, история выделения 217 Основные характеристики и психопатология эмоций 218 Этиология, патогенез, классификация аффективных расстройств 225 Клинико-диагностические критерии аффективных расстройств 232 Лечение аффективных расстройств 239 Оглавление + 5 ГЛАВА 6. Невротические расстройства и поведенческие синдромы, связанные со стрессом, и соматоффмные расстройства (МКБ-10 F4) 248 Краткий исторический очерк учения о неврозах 248 Этиологические факторы и механизмы формирования неврозов 249 Классификация невротических расстройств 251 Клинические формы и диагностические критерии. Тревожно-фобические расстройства 256 Реакция на тяжелый стресс, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройства адаптации 261 Лечение невротических расстройств 288 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (МКБ-10 F50-F59) 291 ГЛАВА 7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (МКБ-10 F6) 300 Общая характеристика расстройств личности, классификация 300 Клинико-диагностические критерии специфических расстройств личности 305 Лечение состояния декомпенсации 314 ГЛАВА 8. Умственная отсталость (МКБ-10 F7) 316 ГЛАВА 9. Психические расстройства детского и подросткового возраста 323 Общие закономерности формирования психических расстройств в детском и подростковом возрасте. 323 Синдромы психических расстройств, наблюдаемых преимущественно в детском возрасте 327 Синдромы психических расстройств, наблюдаемых преимущественно в подростковом возрасте. 332 Резидуалыю-органические нервно-психические расстройства. Варианты психоорганического синдрома у детей 334 Характерологические и патохарактерологические личностные реакции у детей и подростков 340 Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста 344 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AAC - алкогольный абстинентный синдром БА - болезнь Альцгеймера БПА - белок-предшественник амилоида ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЭНС - злокачественный нейтролептический синдром КЩС — кислотно-щелочное состояние МАО — моноаминоксидаза МДП - маниакально-депрессивный психоз МДС - маниакально-депрессивный синдром НФК - нейрофибриллярный клубочек О ЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы ПАВ — психоактивное вещество ПОЛ — перекисное окисление липидов ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство СБ - сенильная бляшка СП — суицидальное поведение СПР — сематогенное психическое расстройство СоРМ - социально-реабилитационное ССР - социально-стрессовое расстройство ТЫС - тетрагидроканнабиос ЧиДБ - часто и длительно болеющие ЭСТ — электросудорожная терапия DPT — дипропилтриптамин LSD - диэтиламид лизергиновой кислоты MDMA - метилендиоксимелефетамин NMDA - Ы-метил-Б-аспартат ПРЕДИСЛОВИЕ Предлагаемое учебное пособие написано опытным преподавателем, многолетним заведующим кафедрой психиатрии Гродненского медицинского университета, доцентом Сергеем Геннадьевичем Обуховым. К сожалению, автор не дожил до выхода в свет этой книги — он умер внезапно в возрасте 50 лет среди, казалось, полного здоровья от разрыва сердца. У него было множество творческих планов, готовилась к защите докторская диссертация. Будучи широко образованным ученым и опытным врачом, С.Г. Обухов много внимания уделял методической четкости клинического мышления врача-психиатра. Именно это явилось основанием для разработки на протяжении нескольких лет настоящего учебного пособия. В нем начинающий читатель и умудренный опытом специалист найдут ответы на многие вопросы постановки диагноза и проведения терапии основных психических расстройств, сгруппированных в соответствии с действующей Международной классификацией болезней (МКБ-10). Содержательная насыщенность, краткие, выверенные литературные ссылки, прекрасно подобранные клинические примеры, хороший язык — это важные составляющие части значимости и востребованности представляемого учебного пособия. С.Г. Обухов был воспитанником советской психиатрической школы, среди лучших традиций которой - системный клинический анализ состояния пациента, лечение не болезни, а больного человека. Именно это общее положение конкретизируется автором при рассмотрении диагностических и лечебных подходов в разных разделах пособия. Издание книги белорусского психиатра в г. Москве и ее рекомендация в качестве учебного пособия для врачей и студентов не только Белоруссии, но и России свидетельствует о сохраняющемся содружестве специалистов двух стран, не только говорящих на одном профессиональном языке, но и остающихся верными единой психиатрической школе. Книга С.Г. Обухова является не только содержательным учебником для студентов и молодых врачей-психиатров, но и заслуженным научным памятником ее автору. Заслуженный деятель науки России, профессор Ю.А. Александровский. Глава 1 Введение в клиническую психиатрию 1.1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПСИХИАТРИИ Психиатрия — медицинская дисциплина, которая занимается распознаванием и лечением психических болезней. Распознавание означает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических расстройств. Лечение, помимо собственно терапии, включает в себя организацию психиатрической помощи, профилактику, реабилитацию и социальные аспекты психиатрии. Психические душевные болезни, психические расстройства — болезни головного мозга, проявляющиеся разнообразными нарушениями психической деятельности. Эти расстройства могут быть продуктивными (бред, галлюцинации, депрессия, кататонические расстройства) и негативными (выпадение или ослабление психической деятельности), а также проявляться общими изменениями личности. Задачи психиатрии. Диагностика психических расстройств. Изучение клиники, этиологии и патогенеза, течения и исхода психических заболеваний. Изучение эпидемиологии психических расстройств. Разработка методов лечения больных с психическими расстройствами. Разработка способов реабилитации больных с психическими заболеваниями. Разработка методов профилактики психических расстройств. Разработка структуры организации психиатрической помощи населению. Основные разделы психиатрии. Общая психопатология исследует основные закономерности проявлений психических расстройств, этиологические и патогенетические факторы, лежащие в основе психопатологических нарушений. Частная психиатрия изучает клинику, динамику, исходы отдельных психических заболеваний. Глава 1 + 9 Возрастная психиатрия изучает особенности психических заболеваний в разные возрастные периоды (детская психиатрия, подростковая, инволюционная, психиатрия позднего возраста — геронтологическая). Организационная психиатрия. Судебная психиатрия решает вопросы вменяемости и дееспособности, организации принудительных мер медицинского характера. 6. Психофармакотерапия занимается разработкой и изучением действия психотропных лекарственных препаратов. Социальная психиатрия. Наркология изучает влияние алкоголя и других психоактивных веществ на состояние человека. Транскультуральная психиатрия занимается сравнением психической патологии в разных странах, культурах. Ортопсихиатрия рассматривает психические расстройства с точки зрения разных дисциплин (соматопсихиатрия, психосоматика). Биологическая психиатрия изучает биологические основы психических расстройств и методы биологической терапии. Сексология. Суицидология. Военная психиатрия изучает психопатологию военного времени и порядок проведения военно-психиатрической экспертизы. Экологическая психиатрия рассматривает влияние экологических факторов на психическую деятельность. Психотерапия. Психиатрия тесно связана с другими научными дисциплинами: • философией (основной вопрос философии - первичность мате- v рии или сознания); психологией (соотношение «нормальной» и «болезненной» психической деятельности, законы логики и их преломление, олигофрения и деменция, реагирование осмысленное и болезненное); юриспруденцией (судебно-психиатрические аспекты); биологическими науками (анатомией, физиологией, биохимией, патофизиологией, патологической анатомией и др.); другими медицинскими дисциплинами (терапией, неврологией и пр.). Психиатрия является частью общей медицины, отдельные ее направления изучают психические расстройства при соматических заболеваниях (соматопсихиатрия) и психические причины возникновения соматических заболеваний (психосоматика). 10 + Психиатрия 1.2. ИСТОРИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В истории психиатрии выделяют следующие этапы формирования научных воззрений и организации помощи психически больным. Донаучный период простирается с древнейших времен до появления эллинской медицины. Он характеризуется примитивно-теологическим пониманием аномального поведения больных. Полностью отсутствует какая-либо медицинская помощь при душевных болезнях, однако в это время происходит хотя и бессистемное, однако крайне важное для будущего накопление разрозненных фактов и наблюдений, получивших образное запечатление в мифологии и народной поэзии. Эпоха древней греко-римской медицины. Началом ее условно можно считать VII-й или VI-й век до нашей эры, когда впервые появились попытки оказать помощь душевнобольным, заболевание которых стало рассматриваться как явление естественного порядка, требующее принятия каких-то естественных мер. Сделаны первые шаги в понимании психических расстройств вне теологических тенденций (учение Гиппократа о конституции и темпераменте, учение об истерии, о взаимовлиянии души и тела в развитии болезней), отмечаются зачатки организации помощи психически больным. Средние века (эпоха инквизиции) характеризуются регрессом до уровня донаучного мировоззрения. Отношение к больным весьма противоречиво — от первых шагов по организации общественного призрения до уничтожения больных на кострах инквизиции. Период, охватывающий XVIII-й век и начало XIX-го века, — период становления психиатрии как области медицины, эпоха Ф. Пине ля и Дж. Конолли, провозгласивших принципы нестеснения в отношении душевнобольных. Развертывается широкое строительство психиатрических больниц, в которых проводят исследовательские работы, явившиеся основанием становления симптоматологической психиатрии. Эпоха нозологической психиатрии Э. Крепелина стала эпоха создания нозологической классификации психических расстройств. Вместе с тем психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы специальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни. Изучение пограничных состояний — неврозов и психоневрозов — дает повод к созданию нового, вскоре получившего права гражданства термина «малая психиатрия». Глава 14-11 Современный этап развития психиатрии характеризуется расширением внебольничных форм психиатрической помощи, изучением социальных, психосоматических аспектов психических расстройств, развитием биологической психиатрии и психофапмакотерапии. 1.3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Выделяют следующие виды психических болезней на основании критерия основных причин, их вызывающих: эндогенные психические болезни с не выясненной пока этиологией (шизофрения, эпилепсия, аффективные расстройства и др.); экзогенные психические расстройства (соматогенные, инфекционные, травматические); психогении (реактивные психозы, неврозы); • патология психического развития (расстройства личности, оли гофрении). В качестве этиологических факторов психических заболеваний выступают эндогенные (чаще наследственная предрасположенность, генетические аномалии, конституциональная неполноценность) и экзогенные (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы, психические травмы). При исследовании патогенеза психического расстройства необходимо учитывать такое понятие, как «преморбид». Это индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний. Преморбидные особенности способствуют либо препятствуют развитию болезни, накладывают свой отпечаток на особенности клиники и течения заболевания. 1.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика — процесс по возможности более точного определения и идентификации болезни, результатом которого является диагноз. В диагностике психических заболеваний ведущим остается клинический метод, который делится на следующие этапы. Выявление и квалификация симптомов. Определение их взаимосвязи и квалификация синдромов. Оценка динамики развития синдромов в контексте патогенетических закономерностей и преморбидных особенностей. 12 + Психиатрия Постановка предварительного диагноза. Дифференциальная диагностика. Постановка индивидуального диагноза. Постановка диагноза в соответствии с требованиями классификации (клинические и диагностические критерии). Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. Преследует те же цели, что и в любой другой врачебной специальности: выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; сформулировать диагноз и план лечения; сообщить больному и его близким о своих выводах. Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе, однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. Довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке. Процесс сбора сведений для дальнейших этапов психиатрической диагностики называется психиатрическим интервью. 1.5. СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ Паспортная часть (Ф.И.О., дата рождения, дата обследования, адрес, место работы, наличие инвалидности). Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в ис-тории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, обра- |