Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 1 + 37 ощущение удушья и нереальности (деперсонализация и/или дереализация), головокружение. Часто наблюдаются вторичный страх смерти, утраты самоконтроля или помешательства. Вегетативная тревога: тревога, выраженная различными вегетативными (автономными) симптомами, такими как сердцебиение, влажность ладоней, сухость во рту, головокружение, дрожание конечностей, горячий или холодный пот или «приливы», затрудненное дыхание, стеснение или боль в груди, затруднение глотания («ком в горле»), частое мочеиспускание, звон в ушах, бурление в желудке, тошнота. Сопровождается страхом — таким, как страх умереть, сойти с ума, потерять эмоциональный контроль, страх надвигающегося большого несчастья. Ощущения нереальности объектов (дереализация) или чувство отстраненности (деперсонализация) могут присутствовать. Эмоциональная лабильность (аффективное недержание, чувственная неустойчивость) выражается в повышенной аффективности, раздражительности, вспыльчивости. Ничтожный повод может вызвать у больного бурную чувственную реакцию с вегетативно-двигательным компонентом и агрессией. Такое нарушение эмоций наблюдается при травмах мозга, психопатиях. Эмоциональное слабодушие, или эмоциональная слабость, - фактически недержание эмоций, когда любая даже ничтожная причина легко вызывает умиление и слезы. Однако такой аффект легко уступает место противоположному. Больной может расплакаться при каком-нибудь незначительном воспоминании и тут же рассмеяться, вспомнив что-либо смешное, хотя слезы еще не успели высохнуть на глазах. Такое эмоциональное нарушение очень характерно для больных атеросклерозом мозга, для астенических состояний. Благодушие - умеренно-беспечное приподнятое настроение со снисходительностью, некоторой вялостью и поверхностью чувств, нередко чередуется со слабодушием. 1.6.4. ПАТОЛОГИЯ ВОЛИ При заболеваниях различной этиологии часто наблюдаются расстройства мотивации и волевой направленности личности. Выделяют патологию высшей и низшей волевой деятельности. К патологии высшей волевой деятельности относятся гипербулия и абулия. При гипер-булии обнаруживают патологическое искажение мотивации волевой активности. Вся жизнь больного подчиняется реализации его гипертрофированных патологических побуждений. Проявляется необычайное упорство в достижении целей любыми средствами. 38 + Психиатрия Гипобулия — понижение волевой активности, сопровождающееся бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью, ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигательной активности, ограничением общения. Часто сочетается со следующими симптомами: снижение социальной продуктивности — ухудшение в выполнении социальных ролей и навыков, т. е. функционально организованных черт поведения, разделяемых большинством индивидов, занимающих определенное социальное положение и рассматриваемых как существенные для поддержания этого положения; снижение профессиональной продуктивности — у х у д ш е н и е в ы -полнения профессиональных обязанностей и навыков, т. е. специфических задач и обязанностей, знаний и стандартов в профессиональной области и ее продуктивности (материальное производство, обслуживание, сфера науки и искусства); социальное отчуждение — форма поведения, характеризующаяся настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий и связей. В культуре индивида такое поведение обычно рассматривается как отклонение от нормы, указывающее на наличие психического расстройства или аномальных черт личности; абулия — отсутствие побуждений, интересов, желаний влечений. Наблюдается при хронических заболеваниях со снижением интеллекта и ослаблением аффективной деятельности. К патологии низшей волевой деятельности относятся патология влечений, формирующихся на основе инстинктов. Они происходят в форме усиления, ослабления или извращения инстинктов. Патология пищевого инстинкта: • булимия — усиление влечения к пище, связанное с отсутствием чувства насыщения. Встречается в довольно раннем возрасте при органическом поражении головного мозга (диэнцефальные нару шения, психопатоподобные состояния после энцефалитов, травм головного мозга). Может иметь психогенное происхождение; • анорексия — ослабление или отсутствие чувства голода. Выделя ют нервную анорексию, встречающуюся у девочек в подростко вом возрасте, связанную с настойчивым стремлением к похуде нию при сохранении чувства голода, психическую анорексию — утрата чувства голода и отказ от пищи, обусловленный психичес ким состоянием (например, при депрессии, кататонии, бреде); Глава 1 + 39 • парабулия— извращенные тенденции к реализации побуждений и витальных влечений: копрофагия - поедание несъедобных и вызывающих отвращение веществ; патология инстинкта самосохранения; фобии — патологическое усиление инстинкта самосохранения, сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою жизнь. С позиций психиатрической диагностики особую важность имеют следующие виды фобий. Агорафобия — страх открытых пространств, близких к ним ситуаций, таких как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в безопасное место (обычно - домой). Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в поездах, автобусах или самолетах. Несмотря на то что интенсивность тревоги и выраженность избегающего поведения могут быть различными, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациенты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужасаются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций. Большинство больных - женщины, и начало расстройства обычно приходится на ранний инволюционный возраст. Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большинства других фобий социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с лицами противоположного пола) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некоторых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто If 40 + Психиатрия наблюдается активное избегание таких ситуаций, что в крайних случаях может привести к почти полной социальной изоляции. Специфические (изолированные) фобии — это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с какими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям. Несмотря на то что пусковая ситуация является изолированной, попадание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и могут сохраняться на протяжении всей жизни при отсутствии лечения. Серьезность возникающей в результате снижения продуктивности зависит от того, насколько легко субъект может избегать фобической ситуации. Страх фобических объектов не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая болезнь, венерические инфекции, а с недавнего времени СПИД. Снижение инстинкта самосохранения или его отсутствие характерны для апатико-абулических состояний. Извращение инстинкта самосохранения выражается стремлением к самоубийству — суицидомания или нанесением себе увечий — аутоаг-рессия. Патология полового инстинкта. Патологическое усиление полового инстинкта — гиперсексуальность. Это неодолимые чрезмерные эротические влечения, сексуальная ненасытность: в женском варианте — нимфомания и мужском — сатириазис. Снижение или отсутствие полового инстинкта — импотенция или фригидность. Чаще наблюдается извращение полового инстинкта в следующих вариантах: • расстройства половой идентификации; • транссексуализм: желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, что обычно сопровожда ется стремлением привести свое тело в как можно более полное соответствие с предпочитаемым полом, в том числе с помощью хирургических методов и гормонального лечения; • трансвестизм двойной роли: ношение одежды противоположного пола для временного переживания принадлежности к противопо ложному полу. При этом отсутствует какая-либо сексуальная мо тивация к переодеванию в одежду противоположного пола. Глава 1+41 • расстройство половой идентификации детского возраста у дево чек проявляется в том, что жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемыми культу- ральными преимуществами принадлежности к мужскому полу), или девочка настаивает, что она — мальчик. Девочки обнаруживают отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например, нижнего белья для мальчиков и другого. Они постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков: а) утверждение, что у нее есть и появится половой член; б) отказ от мочеиспускания в положении сидя; в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли молочные же лезы или были менструации. У мальчиков расстройство половой идентификации проявляется тем, что жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой; в более редких случаях мальчик настаивает, что он — девочка. Характерна обычная для женщин деятельность, о чем свидетельствует предпочтение женской одежды или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности. Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений: а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины); б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчез нут; в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек. Расстройства полового предпочтения фетишизм проявляется в том, что фетиш (какой-нибудь неживой предмет) является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции; фетишистский трансвестизм — ношение предметов туалета противоположного пола или одежды противоположного пола для воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощущения принадлежности к нему. Переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. При достижении 42 + Психиатрия оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное желание снять одежду противоположного пола; эксгибиционизм — периодически возникающая или постоянная тенденция неожиданно показывать свои половые органы незнакомым людям (обычно противоположного пола), что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией. вуайеризм — периодически возникающая или постоянная тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией; педофилия — предпочтение половой активности с ребенком или детьми пубертатного возраста; садомазохизм — предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или, наоборот, (садизм), или того и другого, что включает боль, унижение, установление зависимости. К расстройствам волевой мотивации под влиянием безудержных влечений относят неодолимые, навязчивые импульсивные явления, осуществляемые без контроля сознания. Компульсивные действия: повторяющиеся стереотипные поведение и ритуалы, воспринимаемые индивидом как бессмысленные и неэффективные, так что он/она делает повторные попытки противостоять им. Большинство компульсивных действий, или ритуалов, связаны с чисткой (особенно с умыванием рук), наведением порядка, аккуратностью или контролированием. Такое поведение возникает из страха перед опасными событиями, которые могут случиться с индивидом или быть им вызваны. Ритуалы представляют собой попытку предотвратить опасность. Компульсивные акты и ритуалы могут занимать многие часы ежедневно и иногда связаны с заметной нерешительностью и медлительностью. Расстройства привычек и влечений: патологическая склонность к азартным играм — постоянное стремление к участию в азартных играх, что не приносит выгоды индивидууму, но продолжается несмотря на вызываемый ими личностный дистресс или ущерб для личностного функционирования в повседневной жизни. Индивидуум списывает свое поведение на трудно контролируемое сильное влечение к азартной игре и сообщает, что он не в силах прекратить участие в азартных играх усилием воли. Индивидуум мысленно озабочен актом азартной игры и обстоятельствами, с ней связанными; патологические поджоги (пиромания) проявляются поджогами или попытками поджогов без видимых мотивов. Индивидуум описывает сильное влечение к поджогам с ощущением напряжен- Глава 1 + 43 ности перед этим актом и облегчением после него. Индивидуум мысленно озабочен поджогами и обстоятельствами, связанными с этим актом (например, пожарными машинами или вызовом пожарной команды); • патологическое воровство (клептомания) — случи воровства без видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого лица. Индивидуум описывает сильное влечение к воровству с чувством напряженности перед совершением поступка и облегчением после него. Кататонические расстройства. Волевые нарушения, выражающиеся в патологии моторики и произвольных действий, приводят к дезинтеграции и деавтоматизации сложных привычных форм деятельности. Они проявляются в виде кататонических синдромов (кататонического ступора или кататонического возбуждения). Кататоническое возбуждение х а р а к т е р и з у е т с я в ы р а ж е н н о й д и с с о ц и -ацией, парадоксальными и неадекватными нарушениями во взаимопереходах от интрапсихических процессов к двигательным. В своем развитии кататоническое возбуждение проходит несколько последовательных этапов, причем развитие нарушений может остановиться на любом из них: 1) растерянно-патетическое возбуждение, характеризующееся эк зальтацией, вычурным пафосом, многоречивостью, перескакиванием с одной темы на другую, суетливостью, непоследовательностью речи; 2) гебефреническое возбуждение — бессмысленное кривляние, гри масничанье, склонность к нелепым поступкам, немотивированному смеху. Мышление непоследовательное, разорванное; 3) импульсивное возбуждение, характеризующееся неожидан ностью поступков, больные внезапно прыгают, кричат, бранятся, разб расывают и разрушают все вокруг. Появляются эхолалии (повторение слов окружающих), эхопраксии (повторение действий окружающих), персеверации (преобладание одной мысли), вербигерации; 4) немое возбуждение — утрата речевого контакта с интенсивным двигательным возбуждением. Кататонический ступор может следовать тотчас за возбуждением или независимо от него. Субступорозное состояние характеризуется отрывочной речью, заторможенностью. При ступоре с мутизмом наблюдается полная утрата речевого контакта. Выделяют ступор с восковой гибкостью — длительным сохранением приданной позы с малоподвижностью и повышенным мышечным тонусом. Характерен симптом Павлова — больные реагируют на слабый раздражитель, оставаясь безучастными к сильному. При этом больные днем молчат, а ночью становятся живее, могут ходить. Ступор с мышечным оцепенением проявляется в 44 + Психиатрия застывании в эмбриональной позе. Может быть ступор с негативизмом — пассивным и активным. Кататонический ступор может протекать с сохранением ясного сознания — люцидный, когда все окружающее точно воспринимается и осознается. Ступор с нарушением сознания называется онейроидным — сновидное помрачение сознания с наплывом фантастических образов, грезоподобными переживаниями и обильными галлюцинациями. Наблюдение доктора Рахальского. Больная 22 лет. Данное состояние у нее началось около года назад и упорно держится несмотря на лечение инсулином и психофармакологическими средствами. Ее принесли сюда на носилках, поставить на ноги не удается. Веки закрыты, когда я пытаюсь их насильно открыть, она сопротивляется; приоткрыв веки, я вижу, что глазные яблоки у больной двигаются. Лицо ее лишено какого-нибудь осмысленного выражения. В последние 2 мес ее кормят с ложки — до этого ей нередко приходилось вводить пищу через зонд. Больная в течение многих дней держит руки сжатыми в кулаки, разжать ихмне также не удается. Тонус мышц у больной повышен. В связи с отсутствием психической реакции нам сейчас трудно установить, нарушено ли у больной сознание. Я буду иметь возможность показать вам больную после того, как она выйдет из этого состояния, и тогда мы убедимся, что она понимает все, что вокруг нее происходило, т.е. сознание у нее было ясное. Анализ наблюдения: моторная и психическая заторможенность с высоким мышечным тонусом, активный негативизм с отказом от еды. Синдром негативистического кататонического ступора. Патология мышления. Мышление - процесс познания общих свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними. Мышление способствует познанию действительности в обобщенном виде, в движении и изменчивости. Симптомы нарушения ассоциативного процесса: нарушение темпа мышления, нарушение стройности мышления, нарушение целенаправленности мышления, нарушение продуктивности мышления. Нарушения темпа ассоциативного процесса. Ускорение мышления. Речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, логические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи. Проявлением резкого ускорения темпа мышления служит скачка идей (Fuga idearum). Такие расстройства характерны для маниакальных состояний. Другим вариантом ускоренного темпа мышления является мантизм (или ментизм), который представляет собой возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (характерный симптом шизофрении). J Глава 1 + 45 Замедление темпа мышления характерно для депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степеней помрачения сознания. Мысли возникают замедленно, они короткие, упрощенные, не доводятся до конца. Нарушение ассоциативного процесса по стройности проявляется в следующих формах. Разорванность выражается в нарушении смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы. На более ранних этапах заболевания она может проявляться в нарушении смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание. Симптом остановки, блокирования мыслей, или Sperrung (от немецкого — закупоривать), заключается во внезапном обрыве мыслей (эти симптомы характерны для шизофренического процесса). Инкогерентное мышление — расстройство речи и мышления, при котором главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи. Бессвязность проявляется не только в нарушении смысловой стороны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (наблюдается при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции). Вербигерации - своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов. Паралогическое мышление. При паралогическом мышлении не просто нарушается нормальная логическая сущность умозаключений, а возникает иная, свойственная только данному больному система логических построений. Сочетается с неологизмами — словами, отсутствующими в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом. Нарушение целенаправленности мышления. Патологическая обстоятельность: излагая события, больной застревает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложения, делая его рассказ чрезмерно длинным. Персеверация - болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы. Резонерство - склонность к бесплодному рассуждательству. Больной в своем повествовании пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства. 46 + Психиатрия Символизм. Имеется общепринятая система символов, которая находит широкое использование в повседневной жизни (знаки дорожного движения). Символизм психически больного принципиально отличается тем, что он вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему. Аутистическое мышление характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических переживаний. К патологии суждения относятся навязчивые, сверхценные, доминирующие, бредоподобные и бредовые идеи. Навязчивые идеи. К категории навязчивых состояний относятся навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия. Они возникают в сознании человека непроизвольно и препятствуют нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них. Навязчивые явления разделяются на три группы: 1) абстрактные, т.е. не вызывающие яркой эмоциональной окраски навязчивые идеи, * 2) образные с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями, 3) фобические, навязчивые страхи. Сверхценные идеи представляют собой аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления. Они захватывают сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления. Сверхценные идеи по своему содержанию не являются нелепыми, они не носят характера чуждости в отношении личности. Патологич-ность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается. Доминирующие идеи — это мысли, связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности. Бредоподобные идеи — ложные умозаключения, связанные с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Они характеризуются отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью существования и возможностью частичной коррекции путем разубеждения. Бред - ложное, непоколебимое убеждение, касающееся себя и/или окружения, которое не отвечает реальности и не разделяется другими людьми сходного социокультурального происхождения. Эта патологи- |