Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 1 + 4 7 ческая убежденность может выражаться в идеях преследования, отношения, слежки, ревности, в сознании собственной важности и превосходства либо эти идеи касаются собственной идентичности или внешнего вида. Бредовые идеи характеризуются следующими критериями (по которым их можно дифференцировать со сверхценными, доминирующими и навязчивыми идеями): • ложные суждения или умозаключения, находящиеся в противо речии с действительностью; возникают на патологически измененной почве (т.е. наблюдаются только в болезненном состоянии); в своем развитии подчинены законам «кривой логики»; не поддаются психологической коррекции; полное отсутствие критики к ним у больного. Бредовое восприятие — правильное сенсорное восприятие, внезапно приобретающее совершенно новый смысл или особое значение, обычно апокалиптическое, мистического или угрожающего характера. По содержанию бредовые идеи классифицируются следующим образом: идеи величия; идеи депрессивного характера; персекуторная группа бреда (бред отношения, преследования, отравления, ущерба и т.п.). Начальной стадией формирования бредового синдрома является бредовое настроение, которое выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, в тревожном предчувствии беды, появляются настороженность, подозрительность, уверенность, что вокруг происходят опасные изменения. Бредовое восприятие — такое восприятие окружающего, когда наряду с обычным восприятием реально существующего объекта появляется необычная, странная, не связанная логически с реальной действительностью идея с характером особого отношения к больному. Приобретая более очерченную форму, бредовое восприятие превращается в бредовое толкование, которое проявляется в том, что больной начинает интерпретировать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему. В дальнейшем происходит оформление бредовых соображений в систему бредовых идей. Этот этап называется кристаллизацией бреда. Система бредовых идей формируется в закономерной последовательности и проходит через три этапа: паранойяльный, параноидный, парафренный. Паранойяльный этап — монотематический, систематизированный бред толкования при отсутствии грубо нелепых суждений и галлюцина- 48 + Психиатрия ций. Паранойяльный бред может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, высокого происхождения, реже идеями отношения, ревности, ипохондрическими и пр. Параноидный этап характеризуется наличием бредовых идей преследования, воздействия, отравления, которые сочетаются с галлюцинаторными расстройствами. Бредовые переживания эмоционально отрицательно окрашены, политематичны, по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность. На этом этапе может формироваться синдром Кандинского-Клерамбо. Парафренный этап отличается нелепым, фантастическим, глобального масштаба бредом величия, сочетающимся с нарушением ассоциативного процесса. По механизму возникновения выделяют первичный бред, обусловленный нарушением умозаключений и суждений, и вторичный, чувственный бред, возникающий на основе галлюцинаторных, аффективных и других переживаний. Синдром Кандинского-Клерамбо характеризуется совокупностью взаимосвязанных симптомов: псевдогаллюцинации; бред воздействия; психические и физические автоматизмы. Выделяют идеаторные автоматизмы: насильственно возникающий наплыв мыслей; возникновение чужих, сделанных мыслей; симптомы открытости и отнятия мыслей; звучания мыслей или повторения собственных или сделанных мыслей. Сюда включаются следующие феномены. Эхо мыслей — ощущение, что собственные мысли повторяются или отдаются эхом (но не произносятся вслух) с интервалом в несколько секунд между мыслью и ее эхом. Повторяемая мысль, несмотря на идентичность содержания, может быть изменена качественно. Это явление должно быть отдифференцировано от вербальных слуховых галлюцинаций, повторяющих мысль больного. При «эхо - мыслей» сами повторы воспринимаются как мысль. Вкладывание мыслей - переживаемые собственные мысли осознаются как чужие или внедренные в мозг извне. Вопреки убеждению, что мысли не его/ее собственные, индивид не может понять, откуда пришли чужие мысли. Убеждение в том, что мысль чужого происхождения, часто возникает одновременно с ощущением вкладывания мыслей. Отнятие мыслей - ощущение, что собственные мысли отбираются или присваиваются внешней силой, так что индивид не имеет мыслей. Глава 1 + 49 Как и при вкладывании мыслей, индивид убежден в чужеродном происхождении вмешательства, и это убеждение часто возникает одновременно с ощущением отнятия мыслей. Передача (открытость) мыслей - ощущение, что собственные мысли истекают из мозга, так что ими можно поделиться с другими людьми или сделать публичным достоянием. Сенестопатический автоматизм выражается в разнообразных, крайне неприятных тягостных ощущениях, которые возникают с чувством, что они специально кем-то вызваны с целью воздействия. Кинестетический (речедвигательный) автоматизм представляет собой отчуждение движений и действий, которые осуществляются не по собственной воле, а в результате воздействия со стороны. Физический автоматизм — расстройство, при котором больной совершает действия, расцениваемые им самим как насильственные, навязанные извне. Наблюдение доктора Кизера. Удивительно и ужасно, и унизительно для меня, что за акустические упражнения и опыты, даже бессмысленные, делались в течение двадцати лет с моими ушами и всем телом. Я с ужасом убедился, что не только без моей воли, но даже без моего ведома из моих ушей исходят самые различные звуки и слова по воле презренной шайки. И что за звуки и слова! В прошлом году в течение шести месяцев они состояли из ругательства мне и моим близким: одно и то же слово раздавалось часто непрерывно в течение 2-3 ч. Часто слышались длинные речи обо мне, большей частью оскорбительные, причем подражали голосу моих знакомых; но в них редко говорилась правда, большей частью это была самая позорная ложь и клевета на меня, а часто и на других. Иногда распускали слух, что это я все говорю. Эти непрестанные звуки слышатся иногда только вблизи, иногда же на расстоянии получаса или даже целого часа ходьбы. Они точно выпускаются и выбрасываются из моего тела. Анализ наблюдения: слуховые (преимущественно вербальные) истинные и псевдогаллюцинации: больной слышал голоса, исходившие из участков его тела, доносившиеся издалека, т.е. лишены элементов реальности — псевдогаллюцинации, звуки слышные вблизи и реально, — истинные слуховые галлюцинации. Элементы психического и физического автоматизма, бред воздействия — «без моего ведома и помимо моей воли», больной интерпретирует эти ощущения как опыты, которые над ним ставят. Синдром Кандинского-Клерамбо. 50 + Психиатрия Наблюдение доктора В.Х. Кандинского. Находясь в больнице,больной как-то сидел на койке, прислушиваясь к тому, что ему говорили голоса из простенка. Бред больного около этого времени вер-телся на том, что врачи больницы согласились между собою для спасения его от угрожавшей будто бы ему смертной казни действовать на него на рассто-янии при посредстве особой хитро устроенной электрической машины и вооб-ще производить над ним различного рода«таипственные эксперименты», от которых он, больной, должен был прийти в состояние одурения, исключающее вообще собой вменяемость. Вдруг он внутренне видит па недалеком от себя расстоянии весьма отчетливый зрительный образ — четырехугольный листок бледно-синеватой мраморизированной бумаги величиной с осьмушку листа: на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В пер-вый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, но «голоса из простенка» вскоре возвестили ему: «Вот профессор Браун прислал тебе свою визитную карточку». Хотя бумага карточки и напеча-танные буквы были увидены вполне отчетливо, тем не менее больной по выздо-ровлении решительно утверждал, что это была не настоящая галлюцинация, а именно то, что он, за неимением лучшего термина, называл «экспрессивно-пластическое представление». За первою карточкою стали получаться и другие — с разными фамилиями (исключительно врачей и профессоров медицины), причем каждый раз «голоса» докладывали: «Вот тебе визитная карточка X профессора У» и т.д. Тогда больной обратился к лицам в простенке с вопросом, не может ли он в ответ на любезность врачей и профессоров, почтивших его своим вниманием, разослать им свои визитные карточки, на что ему было от-вечепо утвердительно. Анализ наблюдения: вербальные истинные и псевдогаллюцинации, зрительные псевдогаллюцинации, бред воздействия. Синдром Кандинского-Клерамбо. Синдром Котара — сложный, депрессивно-параноидный синдром, сочетающий в себе нигилистический бред громадного масштаба, ипохондрические бредовые идеи и идеи собственной греховности. Синдром Капгра — больные с этим синдромом утверждают, что они постоянно или периодически встречаются с двойником кого-то из близких людей. Близким к синдрому Капгра является синдром Фреголи — бред положительного и отрицательного двойника и бред метаморфозы. Для этого психического феномена характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах. Бред положительного двойника заключается в том, что ранее не знакомых людей больной считает своими родственниками или близкими I Глава 1 + 51 знакомыми. При бреде отрицательного двойника больной начинает считать чужими ранее хорошо ему знакомых людей. Бред интерметаморфозы проявляется в высказываниях больного о том, что окружающие его люди подверглись каким-то значительным внешним или внутренним изменениям. 1.7. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Параклинические методики (патопсихологическое, инструментальное, лабораторное обследование) в психиатрии применяются как вспомогательные. Используются следующие инструментальные методики: компьютерная томография, ядерномагнитно-резонансное исследование мозга, электроэнцефалографическое исследование для диагностики и дифференциальной диагностики психических расстройств органического генеза, например, для исключения объемных образований головного мозга, врожденных дефектов мозговой ткани, атрофических процессов в мозгу. Для исключения соматического генеза психических расстройств используется лабораторная диагностика. В психиатрической клинике проводятся лабораторные анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости. Так, например, для исключения ревматического генеза психоза проводятся ревмопробы (сиаловая, С-реактивный белок), исследование белковых фракций плазмы и т.п. Экспериментально-психологическое исследование психически больных проводится психологом на основании задач, поставленных лечащим врачом. Оно включает в себя исследование личности, интеллекта, патопсихологическое обследование. 1.7.1. КОМПЬЮТЕРНАЯ ПСИХОДИАГНОСТИКА В психологии, психиатрии и других областях, связанных с исследованием психической деятельности человека, значительную роль играют экспериментальные психодиагностические методики. Эти методики позволяют количественно выражать различные особенности людей, их внутреннее состояние и взаимоотношение с окружающим миром. Кроме психодиагностических методик в психиатрии широко используются психометрические шкалы, позволяющие количественно оценивать различные психопатологические состояния, такие как тревога, депрессия, деменция и пр. Использование в психодиагностике возможностей современных компьютеров компактно хранить, быстро извлекать, оперативно и всесторонне анализировать и наглядно отображать экспериментальную ин- 52 + Психиатрия формацию влечет за собой эффекты, которые можно условно назвать количественными и качественными. Первый тип количественных эффектов связан, главным образом, с автоматизацией рутинных операций традиционного психодиагностического эксперимента, таких как инструктаж испытуемого, предъявление стимулов и регистрация ответов, ведение протокола, расчет и выдача результатов и т.п. За счет такой автоматизации повышается уровень стандартизации, точность и скорость получения выходных диагностических данных. Кроме того, оперативность обработки информации при компьютерном эксперименте позволяет проводить в сжатые сроки массовые психодиагностические обследования. Качественные эффекты можно разделить на две категории. Первую категорию составляют эффекты, обеспечиваемые возможностями современных компьютеров реализовывать новые виды психодиагностических экспериментов. К ним относятся возможности генерировать новые виды стимулов, по-новому организовывать стимульную последовательность (например, так называемое адаптивное тестирование), регистрировать ранее не доступные параметры реакций испытуемых, оформлять психодиагностические методики в виде компьютерных игр и т.п. В психиатрии компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического дерева решения, либо статистических моделей. Программа, основанная на дереве решения, оценивает ряд положительных либо отрицательных ответов и, таким образом, сводит полученную информацию к диагнозу. Каким-то образом это напоминает дифференциально-диагностическую процедуру в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer et Endicott (1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wing с коллегами (1974) разработали программу CATEGO для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Эта программа оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств. При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами, исходя из базы данных. В настоящее время большие возможности для компьютерной диагностики открывает применение в клинической практике современных классификаций психических расстройств МКБ-10 и DSM-IV, поскольку они основаны на четких диагностических критериях, позволяющих построить алгоритм диагноза. Глава 1 + 53 1.7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Категории диагностики и классификации в психиатрии близки, но не идентичны. Диагностика — это, по возможности, точное определение и идентификация болезни. Целью диагностики является постановка индивидуального диагноза для выбора лечебной тактики и определения прогноза болезни. Цель классификации — в первую очередь достижение достоверной статистической расшифровки болезней для использования в составлении документации в психиатрических учреждениях и для проведения эпидемиологических исследований. Для этого достаточно стандартизованной классификации диагнозов, чтобы проводить исследования и сопоставлять состояния больных, чтобы в том числе достичь международного взаимопонимания. При этом классификация не ставит цель стать каталогом нормативов или полноценным учением о болезнях. Можно сказать, что классификация — это не наука, а ее инструмент. Классификация не и д е н т и ч н а диагностике. Диагностика исходит от отдельного больного, действует многомерно, диагнозы формулируются подробно и состоят из многих частей, учитывающих нозологическую принадлежность (где это возможно), основной синдром, факультативные синдромы, характер течения болезни, состояние, обусловившее необходимость обращения за психиатрической помощью, преморбид-ные, в том числе конституциональные личностные особенности, сопутствующие соматические болезни и т.п. Классификация исходит из обобщенного опыта, ограничивается относительно легко определяемыми признаками, оперирует категориями, которые выражаются часто одним словом или 3-5-значным числом. Если диагностика — это первый шаг в оценке больного и ее основной целью является определение показаний к терапии, то классификация является концом диагностического процесса и базисом статистических и научных исследований. Применение классификационных систем в психиатрии часто критикуется как неуместное или даже вредное, однако критика такого рода пошла на спад, когда было доказано, что специфические синдромы поддаются специфическому лечению. Часто противниками классификации выступают психотерапевты, чьи профессиональные интересы связаны скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей областью психических нарушений. Чаще всего ими выдвигаются такие доводы: отнесение каждого конкретного случая к определенной диагностической категории отвлекает от изучения единственных в своем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их, во-вто- 54 + Психиатрия рых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как правило, не полностью соответствует имеющимся категориям. Психиатрическая систематика в МКБ 10-го пересмотра претерпела заметные изменения по сравнению с предыдущими классификациями. Эти изменения касаются прежде всего введения некоторых новых рубрик; сужения границ шизофрении, отказа от дихотомии на психозы и неврозы. Основная часть функциональной и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10, с точки зрения традиционной психиатрии, представлена в виде синдромальных рубрик. Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей, и она не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрии. Для каждого расстройства предлагается описание как основных клинических признаков, так и любых значимых, но менее специфических признаков, которые связаны с ними. В большинстве случаев предлагаются «диагностические указания», определяющие количество и соотношение симптомов, необходимых для достоверной диагностики. Эти указания сформулированы таким образом, чтобы сохранить достаточную гибкость диагностических решений в клинической практике, особенно в ситуациях, когда требуется установление временного диагноза до того, как станет полностью ясной клиническая картина или будет собрана полная информация. 1.7.3. ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РУБРИК F0 Органические, включая симптоматические, психические расстрой-ства F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребле-ния психоактивных веществ F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства F3 Аффективные расстройства настроения F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими наруше-ниями и физическими факторами F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых F7 Умственная отсталость F8 Нарушения психологического развития F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте. |