Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 3 + 145 сбросы с самолетов по 500-700 кг наркотиков на Багамские острова или на побережье Пуэрто-Рико, передачу посреди океана с корабля на корабль 500-2000 кг наркотика и коммерческие грузы кокаина через порт Майами. Корабли с насыпным грузом также используют для контрабанды кокаина в назначенные места в районе западной части Карибского залива Мексики. Эти судна - обычно грузовые, размером от 150 до 200 футов, которые везут груз массой примерно 2,5 метрической тонны. Коммерческие судна для ловли рыбы также используют для операций контрабанды. В районах с высоким объемом транспорта, относящегося к сфере развлечений, контрабандисты используют те же самые типы судов, как лодки, которые применяются и местным населением. Клинические проявления. Главным фармакодинамическим эффектом кокаина является блокада рецепторов допамина, серотонина и эпи-нефрина. Неясна природа специфической активации кокаином мезо-кортикальных допаминергических структур. Признаками острой интоксикации могут быть импульсивное сексуальное и психомоторное возбуждение, часто напоминающее гипомани-акальное состояние, снижение сосредоточенности, бессонница. Признаки интоксикации спонтанно купируются в течение 48 ч, однако сопровождающее отмену состояние дисфории и повышенной усталости легко снимается кокаином, алкоголем или седативными средствами, что стимулирует к повторным злоупотреблениям. Характерным поведенческим признаком является стремление, будучи в социальном окружении, часто уединяться для приема наркотика. Многие использующие кокаин, контролируя его употребление, длительное время избегают физической зависимости, однако распространенное в 70-е годы мнение о том, что кокаин ее не вызывает, оказалось ошибочным. Период формирования зависимости составляет 4 года у взрослых и 15 года у подростков. Психологическая же зависимость развивается очень быстро и может появиться после однократного приема. Кокаиновый психоз клинически проявляется нарушением сознания и психомоторным возбуждением. Возможно опасное для окружающих агрессивное поведение. Тактильные галлюцинации часто сопровождаются ощущением ползающих под кожей насекомых. При длительном интраназальном приеме развиваются хронический ринит, изъязвление слизистой оболочки носа вплоть до некроза носовой перегородки вследствие сосудистого спазма. Снижение уровня серотонина способствует появлению депрессии и суицидных тенденций на фоне синдрома отмены. Пик синдрома отмены наступает на 2-4-й день после прекращения приема, хотя отдельные симптомы (депрессия, раздражительность) могут сохраняться до нескольких недель. 146 + Психиатрия Лечение. При острой кокаиновой интоксикации назначают оксиге-нацию легких (при необходимости под давлением) в позе Тренделен-бурга. При наличии судорог внутривенно вводят диазепам (5-10 мг). Последний показан также при наличии тревоги с гипертензией и тахикардией. Возможно также введение антагониста симпатомиметичес-кого эффекта кокаина — пропранолола (ежеминутно внутривенно 1 мг до 8 мг), хотя он не является защитой от смертельных доз или средством лечения тяжелой передозировки. Возникновение психотической симптоматики является показанием к назначению нейролептиков. Пребывание в стационаре при выведении из состояния интоксикации имеет, в частности, целью предотвращение доступа к препарату и контроль суицидных тенденций. Терапия сном (лоразепам) позволяет улучшить субъективное перенесение симптомов отмены. В некоторых случаях эффективными для снятия абстиненции являются три-циклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и литий (при цикличности аффекта). Психотерапию и реабилитацию проводят, как при алкоголизме. Важно способствовать замещению иллюзивного психологического эффекта более реалистичным самоутверждением больного в социальной жизни. Интерперсональная терапия фокусируется на анализе коммуникативного поведения, специфических ситуаций, являющихся пусковыми моментами для наркотизации. В состоянии кокаиновой абстиненции заместительная алкоголизация чревата рецидивом кокаинизма. F15. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СТИМУЛЯТОРОВ, ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН Психостимуляторы — довольно разнородная группа веществ с одним объединительным признаком: в результате их употребления ускоряется темп мышления (при этом суждения становятся легковесными, поверхностными, менее обдуманными). Часть препаратов этой группы способна также искажать восприятие окружающего, поэтому близко граничит с галлюциногенами. Существуют психостимуляторы растительного происхождения (кока, эфедра, кола), однако у нас они встречаются в основном в виде химических субстанций (порошков) или таблеток. Психостимуляторы - это самый настоящий допинг, нарушающий обмен нейромедиаторов дофамина и норадреналина в нервных клетках. Все они имеют общие черты: • резко активизируют симпатическую нервную систему, что притупляет чувства усталости и неуверенности в себе, вызывает бессонницу, агрессивность и подозрительность; Глава 3 + 147 резко увеличивают частоту сердечных сокращений и повышают артериальное давление; снижают аппетит. При этом энергия, необходимая для активизации жизненных систем, черпается из резервных запасов организма. Сами же резервы при употреблении психостимуляторов сравнивают с подхлестывающим кнутом, которым лошадь заставляют скакать, несмотря на усталость. Стимуляторы иногда относят к разряду «веществ высшего класса», которые ликвидируют чувство усталости при решении как умственных, так и физических задач. К двум чаще всего употребляемым стимуляторам относят никотин, который содержится в табачной продукции, и кофеин - активный ингредиент кофе, чая, некоторых безалкогольных напитков и многих лекарств, на которые не выписывают рецепты. При употреблении умеренных доз этих веществони облегчают недомогание и повышают бдительность. Хотя применение этих продуктов стало частью нашей культуры, осознание их пагубного воздействия привело к быстрому увеличению появления продуктов без содержания кофеина и попыткам отбить охоту к курению. Определенное количество стимуляторов, однако, включены в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Республике Беларусь. Некоторые из этих контролируемых веществ можно получить по рецепту и употреблять законным образом для лечения ожирения, нарколепсии и расстройств, связанных с дефицитом внимания. Рассматривая их в качестве наркотиков, стимуляторы часто принимаются для того, чтобы произвести чувство хорошего расположения духа, повысить самооценку, усовершенствовать умственную и физическую производительность, повысить активность, снизить аппетит, привести к длительному бодрствованию и ощущению «кайфа». Они рассматриваются в категории самых сильнодействующих веществ, при употреблении которых очень легко обрести зависимость. Стимуляторы поступают в продажу как из законных источников, так и подпольно изготавливаются специально для продажи на нелегальном рынке. Их принимают внутрь, нюхают, выкуривают и вводят внутрь. Курение, нюханье или введение стимуляторов внутрь производит мгновенное ощущение, называемое «бросок» или «вспышка». Употребление стимуляторов часто сравнивают с употреблением алкоголя, что подразумевает потребление больших доз стимуляторов в единичном случае. Те, кто употребляет много стимуляторов, могут вводить их через несколько часов, продолжая до того момента, пока они не употребят все свои запасы наркотика или не дойдут до стадии бредового состояния, психоза или физического истощения. В течение периода упот- 148 + Психиатрия ребления больших доз все другие увлечения становятся второстепенными при восстановлении первичного состояния эйфорического «броска». Толерантность может возникнуть быстро, кроме того, появляется физическая и психологическая зависимость. Внезапное прекращение употребления даже после недельного применения чаще всего сопровождается возникновением депрессии, тревожности и сильной усталости («крушения»). Для всех психостимуляторов (однако больше для тех, которые вводят внутривенно) характерен особый режим наркотизации. Он напоминает алкогольные запои. Если наркотиков много и денег на их приобретение достаточно, и больной не хочет или не способен ограничить дозы, то он начинает принимать зелье в возрастающих количествах через постоянно уменьшающие промежутки времени. В конце «запоя» интервалы между инъекциями могут составлять всего 20 мин. Такой «запой» продолжается несколько суток, все это время больной не спит. Однако ресурсы организма неизбежно истощаются, и в один далеко не прекрасный момент очередная доза уже не способна оказать стимулирующее действие. Наркоман засыпает на сутки-двое. Просыпается разбитым, вялым, подавленным и раздражительным. Наркотиков в это время не хочется — он должен просто восстановить силы. Несколько суток он приходит в себя, а после этого цикл повторяется сначала. В результате злоупотребления любыми психостимуляторами быстро наступает дефицит жизненных ресурсов организма (из-за сниженного аппетита и повышения обмена веществ). Внешне дефицит проявляется в виде общего истощения, худобы и старения кожи. Терапевтические уровни от стимуляторов могут привести к веселому состоянию, продолжительному бодрствованию и потере аппетита. Эти воздействия усиливаются при употреблении больших доз стимуляторов. К физическим эффектам относятся следующие: головокружение, толчки, головная боль, красноватая кожа, боль в груди с сильным сердцебиением, чрезмерное потение, рвота и спазмы в животе, которые являются результатом приема слишком большой дозы за один раз или употребления больших доз через продолжительный период времени. В число психологических эффектов входят волнение, враждебность, паническое состояние, агрессия и тенденция к совершению убийств или самоубийства. При передозировке, если не было медицинского вмешательства, сильный жар, конвульсии и сердечно-сосудистый коллапс могут привести к смерти. Из-за того, что случайная смерть иногда происходит в силу воздействия стимуляторов на сердечно-сосудистую систему и на систему регуляции температуры тела, физическое напряжение повышает риск употребления стимуляторов. Глава 3 4 149 Амфетамин, декстроамфетамин и метамфетамин в совокупности относятся к классу амфетаминов. Их химические свойства и действия так похожи, что даже опытные наркоманы затрудняются сказать с точностью, какой наркотик они приняли. Амфетамин впервые поступил в продажу в 1930-х годах как бензедрин и продавался в розницу в качестве ингалятора для лечения насморка. К 1937-му году амфетамин стал доступен в продаже по рецептам в виде таблеток и принимался при нарколепсии и минимальной мозговой дисфункции, которая сегодня называется расстройством гиперактивности при дефиците внимания. В течение Второй мировой войны амфетамин широко использовался для поддержания воли у сражавшихся бойцов; тогда же стали доступны декстроамфетамин (декседрин) и метамфетамин (метедрин). Как только амфетамин распространился, тогда же увеличилось и его злоупотребление. Амфетамины стали панацеей для «дальнобойщиков» при завершении их долгих маршрутов с исключением опасности заснуть, для контроля над массой тела, для помощи атлетам лучше заниматься и тренироваться дольше и для лечения умеренной депрессии. Внутривенное введение амфетамина распространилось и стало известно под названием «скоростные чудачества». С течением времени стало очевидно, что злоупотребление этими наркотиками превысило большинство терапевтических употреблений этих лекарств. Повышенные меры контроля начали использовать с 1965 г. при принятии поправок к законам о продуктах питания и лекарствах с целью сдерживания продажи амфетамина на черном рынке. Многие фармацевтические изделия из разряда амфетаминов были сняты с продажи на рынке, и доктора стали прописывать те, которые оставались менее распространенными в продаже. Для того чтобы удовлетворить постоянно возрастающую потребность рынка в амфетамине, подпольные лаборатории начали «расти, как грибы», особенно лаборатории по производству метамфетамина на западном побережье США На сегодня большая часть амфетамина, распространяемого на черном рынке, производится в подпольных лабораториях. Чаще всего амфетамины используют для наружного применения или введения путем инъекций. Однако появление «льда» (сленговое название кристаллического гидрохлорида метамфетамина) содействовало распространению курения как еще одного способа приема этого лекарства. Можно провести такую параллель: «крэк» — разновидность кокаина для курения, «лёд» - выкуриваемый метамфетамин. Оба наркотика обладают высокой степенью развития зависимости и, кроме того, токсичны. Воздействия от амфетаминов, в особенности метамфетамина, схожи с эффектами от кокаина, но их начало протекает гораздо медленнее, а продолжительность их действия гораздо дольше. В общем, хроническое 150+ Психиатрия употребление производит психоз, который напоминает шизофрению и характеризуется паранойей, сыпью на коже, озабоченностью своими думами, слуховыми и визуальными галлюцинациями. Жестокое и рассеянное поведение очень часто наблюдается у хронических потребителей амфетамина. В западной Африке и на Арабском полуострове получил распространение психостимулятор «кат» — свежие молодые листья куста ката эду-лиса потреблялись главным образом там, где культивируется это растение. Жевание ката приравнивается к употреблению кофе и употребляется почти в том же социальном контексте. Если его жевать в умеренных количествах, то кат снимает усталость и понижает аппетит. Принудительное применение может привести к маниакальному поведению с грандиозными галлюцинациями или болезни параноидного типа, которая иногда сопровождается галлюцинациями. Кат был привнесен в Соединенные Штаты и другие страны для употребления эмигрантами из стран-поставщиков. Он содержит определенное количество химических веществ, среди которых имеются две подконтрольные субстанции: катинон и катин (список I - Психотропные вещества). Как только листья созревают и высыхают, катинон перерабатывают в катин, который в значительной степени понижает его стимулирующие свойства. Эфедрин - алкалоид, получаемый из эфедры хвощевой, относится к наркотическим веществам, вызывающим сильное возбуждение центральной нервной системы, близок как по химической структуре, так и по действию на организм фенамину, который является его синтетическим аналогом. Эфедрин, как действующее начало, входит в состав многих лекарств (солутан, мазь «Сунореф»), используемых для повышения давления, при бронхиальной астме, коклюше, крапивнице, при отравлении снотворными и некоторыми наркотиками, вызывающими расширение кровеносных сосудов. Стимулирующие свойства эфедрина были известны еще 5 тыс. лет назад китайцам. Из-за особенностей действия на организм (привыкание, эйфория, галлюцинации) эфедрин попал в сферу интересов наркоманов, которые употребляют его в виде внутривенных инъекций. Наркотический эффект развивается уже через 15-20 мин после введения и длится 4-8 ч. При повторных приемах продолжительность действия наркотика сокращается, а стремление ввести его вновь возрастает. Иногда введение препарата повторяют по 8-10 раз в сутки. В результате дозы наркотика достигают 4-6 г/сут. Действие этого вещества вызывает сухость во рту, учащение пульса, повышается настроение, теряется чувство времени, хочется много говорить, общаться с людьми. Через некоторое время после отравления эфедрином наступает резкий спад самочувствия и настроения, отмечаются слабость, Глава 3 + 151 разбитость и вялость, появляется раздражительность, озлобленность, сильная депрессия. Могут возникнуть идеи самоуничижения, которые способны толкнуть наркомана на самоубийство. Эфедра хвощевая — густоветвистый кустарник высотой до 1,5 м из семейства эфедровых {Ephedra equisetina), произрастающий в горных районах Казахстана и Средней Азии на открытых щебнистых осыпях и каменистых склонах на высоте 1000-1800 м над уровнем моря. В качестве лекарственного сырья используется трава эфедры хвощевой, которая содержит стимулирующий нервную систему алкалоид эфедрин. Наркотические свойства эфедрина, известные еще в Древнем Китае, привели к тому, что сейчас районы произрастания эфедры строго контролируются. Лекарства, содержащие эфедрин, отпускаются только по рецепту. Клинические проявления. Наиболее известными стимуляторами нервной системы являются амфетамины: декстроамфетамин (дексед-рин), метамфетамин (метедрин), метилфенидат (риталин). Фармакоди-намический эффект обеспечивается вмешательством в метаболизм се-ротонина, норэпинефрина и (в большей степени, чем кокаин) допамина. Стимуляторы обычно принимают внутрь, хотя некоторые больные прибегают и к внутривенному введению. Небольшие дозы вызывают быстрое улучшение самочувствия, повышение умственной продуктивности, снятие чувства усталости и голода, снижение болевого порога. Этим оправдывается медицинское применение препаратов при расстройствах сосредоточенности у детей и взрослых, ожирении, а также для потенцирования действия антидепрессантов. Группы повышенного риска злоупотребления - пациенты, лечащиеся от ожирения, профессиональные спортсмены, водители на дальних рейсах. При повышении толерантности суточная доза может достигать 1 г; условно-смертельная доза составляет 120 мг. Симптомы острой интоксикации и отмены в целом идентичны таковым при употреблении кокаина. Кроме основных причин соматических признаков, в состоянии интоксикации могут отмечаться: игра вазомоторов, цианоз, мелкие кровоизлияния, субфебрилитет, бруксизм (скреже-тание зубами), затруднения дыхания, тремор, атаксия; в выраженных случаях — коматозное состояние. Психические проявления могут включать беспокойство, дисфорию, раздражительность, внутреннее напряжение, логорею, бессонницу, нарушения схемы тела, тревогу, спутанность. Характерным признаком синдрома отмены кофеина может быть постоянная или пульсирующая головная боль, развивающаяся через 15-18 ч после приема последней дозы. Смерть от передозировки наступает на фоне гипертермии, судорожных проявлений и сердечно-сосу- 152 + Психиатрия диетой недостаточности. Наиболее опасным и характерным симптомом отмены является депрессия с суицидными тенденциями. Психотические интоксикационные эпизоды характеризуют гиперактивность, гиперсексуальность, преобладание зрительных галлюцинаций над слуховыми, иногда расстройства мышления. Лечение. При лечении синдрома отмены может оказаться необходимой госпитализация для контроля суицидного и социально опасного поведения. Высокая степень зависимости от препарата делает психотерапию особенно трудной. F16. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ГАЛЛЮЦИНОГЕНОВ Галлюциногены (психоделики, психомиметики) — не вполне удачное обозначение группы веществ, насчитывающей свыше 100 природных и синтетических препаратов. Более точный термин веществ этой группы — «наркотики, изменяющие сознание», так как зачастую они не вызывают галлюцинаций, а искажают самоощущение использующего человека. Наиболее известные из природных — псилоцибин, получаемый из грибов, и мескалин, производимый из определенного типа кактуса; из синтетических — диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD), дипропилтриптамин (DPT) и 3,4-метилендиоксимемфетамин (MDMA, известный также как экстази). Галлюциногены вмешиваются в метаболизм катехоламинов, допамина, ацетилхолина, серотонина и ГАМК, вызывая растормаживание деятельности затылочных областей мозга и лимбических структур. Для некоторых препаратов, возможно, имеются зоны специфически чувствительных рецепторов мозга. Употребление галлюциногенов в значительной мере подвержено социокультурным влияниям. Наибольшая их популярность в США и Европе приходится на 60-70-е годы, когда они считались одним из символов молодежной субкультуры. Качество и продолжительность субъективных ощущений при их приеме зависят от типа препарата. Так, для действия MDMA более характерны аффективные изменения; наиболее широкий спектр перцептивных нарушений характерен для LSD. Эффект наступает в пределах часа после перорального приема и сохраняется 8-12 ч; действие других препаратов сохраняется от нескольких часов до нескольких дней. Помимо основного эффекта галлюциногенов - искажения восприятия окружающего мира и самоощущения, практически все они вызывают сдвиг настроения в сторону улучшения (иначе бы их никто и не принимал). Например, они способны вызвать иллюзию необыкновенной легкости и умения летать, что, конечно, было бы приятным. Более ин- |