Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 3 ♦ 153 теллектуальные потребители считают, что галлюциногены могут «расширить сознание» и помочь понять «сокровенный смысл вещей», и пытаются с их помощью «продвинуться» в понимании сути миров — внешнего и внутреннего. В любом случае опьянение галлюциногенами кажется субъекту забавным, хотя при этом он, возможно, совершает далеко не забавные поступки. Все эти «чудеса» наркотики из группы галлюциногенов вызывают, нарушая химические и физиологические реакции на уровне нейромедиаторов. В основном они затрагивают обмен серото-нина, дофамина и ацетилхолина — крайне важных для мозга субстанций, отвечающих не только за психику, но и за физиологию человека. При этом, как ни прискорбно, после каждой интоксикации в медиатор-ных системах остаются поначалу малозаметные изменения, которые от раза к разу накапливаются и в итоге приводят к тяжелой психической патологии. Препараты группы галлюциногенов исключительно агрессивны в отношении головного мозга. Фактически интоксикация любым галлюциногенным препаратом является искусственно вызванным психозом. Именно поэтому вещества данной группы у специалистов фармакологов называются психозлептиками (т.е. «разрушающими психику»). Тот же самый LSD, который с таким энтузиазмом глотают наркоманы, в США был принят на вооружение в качестве боевого отравляющего вещества и рассчитан на поражение живой силы противника во время войны. LSD и все остальные галлюциногены вмешиваются в работу нескольких типов синапсов и полностью дезорганизуют ее. После однократного приема обычной (десятитысячные доли грамма) дозы деятельность синапсов и нейронов остается нарушенной в течение 3-4-х дней. После элиминации LSD из мозга многие клетки уже не могут восстановить нормальное функционирование синапсов. Действие наркотика довольно непредсказуемо, а на людей, психика которых не слишком устойчива, он может повлиять фатально. Искажения самоощущения и галлюцинации могут привести к появлению чувств страха и тревоги, из-за чего наркоманы становятся агрессивными. При этом повреждения, которые вызывают LSD, фенциклидин и галлюциногенные грибы, с каждым разом накапливаются и становятся все тяжелее. Со временем наркоман теряет энергичность, жизнерадостность и способность совершать целенаправленные действия. Им на смену приходят периодические состояния паники, устрашающие галлюцинации и неконтролируемая агрессивность. LSD (диэтиламид лизергиновой кислоты) - сильный галлюциноген, содержащийся в грибе — паразите спорыньи, поражающем колосья ржи. Случаи смертельных отравлений людей алкалоидами спорыньи, среди которых лизергиновая кислота и ее производные зани- 154 + Психиатрия мают ведущее место, наблюдались еще в самом начале выращивания ржи и подробно описаны в средневековых трактатах. Тогда от «злых корчей», которые начинались у отравившихся, погибало людей не меньше, чем от чумы и холеры. Эти жертвы то относили на счет «нечистой силы», то принимали за неизвестную инфекцию. Главный же виновник отравлений — алкалоид LSD, производное лизергиновой кислоты, был открыт и изучен лишь в 1943 г. швейцарскими фармакологами Гофманом и Штолем. Ученые обнаружили, что это вещество обладает сильными галлюциногенными и наркотическими свойствами, в больших дозах вызывая сильнейший психоз. До 1965 г. LSD ограниченно применялся в медицине (в основном для лечения психических расстройств и алкоголизма), но вскоре стало очевидно, что он приносит вреда больше, чем пользы. LSD был запрещен, но его известность была к тому времени велика, чем и воспользовалась наркомафия. Пик применения LSD пришелся на 60-е годы, когда официальный запрет на препарат еще не вступил в силу, а американские ученые Осмонд и Лири с их многочисленными сподвижниками, помимо чисто научных изысканий, пропагандировали LSD как лекарство, «расширяющее и углубляющее сознание», и пытались применить его для создания новой религии и всемирного социума — LSD-общества. Основные потребители галлюциногена — молодые люди в возрасте 18-25 лет, преимущественно мужчины. Одной из причин нового наступления LSD считают сокращение приема «тяжелых наркотиков» морфинного типа и марихуаны, место которых он и занял. К тому же LSD можно употреблять внутрь (перорально), что выгодно отличает его от наркотиков, для введения которых необходим шприц, что существенно в эпоху разгула СПИДа и гепатита. Наконец, в молодежных кругах очень прочно укоренилась неверное представление о безопасности галлюциногенов, хотя сами же наркоманы при желании могут опровергнуть его, взглянув на своих «коллег по LSD», имеющих большой «стаж» употребления препарата. Интерес к LSD со стороны наркоманов и токсикоманов обусловлен тем, что это вещество уже в достаточно низких дозах вызывает сильное возбуждение нервной системы, эйфорию, временно снимает чувство тревоги и напряженности. Почти у половины людей, длительное время принимавших в прошлом LSD, галлюцинации могут неожиданно возвращаться даже без приема препарата: такие возвраты галлюцинаций являются следствием сильного стресса, приема других галлюциногенов или наркотиков, а также какого-либо психического заболевания. LSD производят в виде прозрачной формы и затем смешивают с наполнителями или разводят, как жидкость, для придания формы, подхо- Глава 3 +155 дящей для проглатывания. Часто LSD продается в форме таблеток (обычно маленькие таблетки, известные как микротаблетки), кубиков, как сахар, тоненьких квадратиков желатина (нередко их называют «оконное стекло»), а чаще всего как промокательная бумага (листы бумаги, пропитанные или наполненные LSD, покрытые цветными красками и перфорированные в куски, что составляет дозу на одного человека). LSD продается в более чем под восьмью-десятью уличными названиями, такими как кислота, промокашка, сид, дозы и путешествия, которые отражают оформление оберток промокательной бумаги. Физические реакции на прием LSD могут включать расширенные зрачки, пониженную температуру тела, тошноту, «гусиные удары», значительное потоотделение, повышение сахара в крови и аритмию сердца. В течение первого часа после проглатывания LSD наркоман может испытывать визуальные перемены вместе с чрезвычайными переменами настроения. В состоянии галлюцинаций наркоман также может страдать от замедленного восприятия времени, сопровождаемого искаженным восприятием размера и формы предметов, движений, цвета, звука, прикосновений и собственного образа тела наркомана. Под воздействием LSD способность принимать здравомыслящие решения и видеть общие опасности замедленна, делая наркомана чувствительным к собственным запросам. Он может также навредить другим, пытаясь вести автомобиль или работая на оборудовании. Эффекты от больших доз продолжаются от 10 до 12 ч. После приема LSD «путешествие» наркоман может страдать от острого беспокойства или депрессии в течение непостоянного периода. Потребители также могут испытывать эффект «обратного кадра», который вновь повторяет воздействие LSD даже тогда, когда после приема последней дозы прошло несколько дней или месяцев. Экстази, или метилметамфетаминовая кислота, обычно выпускается в форме таблеток или капсул. При приеме вызывает те же ощущения, что и LSD, только без галлюцинаций. Экстази также повышает визуальное и слуховое восприятие, прекрасно стимулирует ощущение удовлетворенности и хорошего настроения. Экстази имеет различные названия, например: «экс» (X), «ЭксТиСи» (ХТС), «диско-пирожные» (disco biscuits) и «легкая закуска» (scoobie snacks). Употребление наркотика часто ассоциируется с «рэйв-пати» (от англ. «rave» party — подпольные танцевальные вечеринки, например, на складах, где нет алкоголя, но всегда есть экстази). Было зафиксировано множество случаев передозировки экстази с последующим нарушением работы сердца, конвульсиями и смертью. Мескалин, вызывающий галлюцинации алкалоид, содержится в мексиканском кактусе Lophophora (пейот). Еще с древних времен пейот 156 + Психиатрия использовался представителями местного населения, которые жили на севере Мексики и на юго-западе Соединенных Штатов как часть традиционных религиозных ритуалов. Верхушка кактуса, которая находится над землей и называется кроной, состоит из бутонов в форме дисков, которые отрезают от корня и высушивают. Эти бутоны главным образом жуют или погружаются в воду для того, чтобы выработать опьяняющую жидкость. Использовался ацтеками также и в медицинских целях: для лечения укусов змей и различных заболеваний. Мескалин вызывает зрительные и слуховые галлюцинации, очень яркие по своему содержанию. Препарат обычно применяется в виде разрезанных на ломтики кусочков высушенного на солнце кактуса лофофоры. Сходен по своему действию с LSD и псилоцибином. Псилоцибин, псилоцин — химические вещества, которые извлекаются из определенного вида грибов, растущих в Мексике и Центральной Америке. Как и пейот, грибы использовались в местных ритуалах веками. Сушеные грибы содержат от 0 , 2 до 0,4% псилоцибина и лишь незначительные количества псилоцина. Доза, вызывающая галлюцинации у обоих веществ, составляет около 4-8 г или около 200 г грибов, воздействие которых длится около 6 ч. Как псилоцибин, так и псилоцин можно производить искусственным образом. В 1950-х годах фенциклидин, более известный как РСР (Пи-Си-Пи), применяли как обезболивающее средство, но в связи с побочными действиями, приводящими к расстройствам сознания, его производство для использования в медицинских целях было прекращено. Он стал коммерчески доступен для применения как ветеринарный анестетик в 1960-х годах под фабричной маркой «Сернилан». В 1978 г. вследствие значительного употребления РСР коммерческое производство серни-лана было закончено. РСР незаконно продается под рядом других названий, включая такие, как «ангельская пыль», «супертрава», «сорняк-убийца», «жидкость для бальзамирования» и «ракетный двигатель», которые отражают ряд его причудливых и изменчивых эффектов. В его чистой форме — это белый прозрачный порошок, который сразу же растворяется в воде. Однако большая часть РСР, находящегося на нелегальном рынке, содержит определенное количество загрязнителей вследствие импровизированного производства, что меняет цвет с желтовато-коричневого до коричневого и консистенцию, которая колеблется от порошка до клейкой массы. Он продается не только в таблетках и капсулах, но и в виде порошка или жидкости, затем добавляется к листовому материалу, такому как петрушка, мята, орегано или марихуана или же выкуривается. Воздействия от наркотиков такие же разнообразные, как и их внешний вид. Небольшое количество РСР часто заставляет Глава 3 + 157 потребителей чувствовать себя обособленными, сдержанными и отдаленными от их среды. Оцепенение, невнятная речь и потеря координации могут сопровождаться чувством силы и неуязвимости. Бессмысленный взгляд, быстрые и непроизвольные движения глазами, а также быстрая походка — это наиболее ярко проявляющиеся симптомы. Могут наблюдаться также слуховые галлюцинации, искажение изображения, серьезные расстройства настроения и амнезия. У некоторых наркоманов РСР может вызывать сильное беспокойство и чувство неминуемой гибели; у других — подозрительность и яростную враждебность; у третьих это может стать причиной интоксикационных психозов. Многие считают, что РСР является одним из наиболее опасных употребляемых наркотиков. Изменение производственного процесса может привести к появлению химически похожих аналогов, способных производить психическое воздействие, подобное РСР. К 4-м из этих веществ относятся следующие: Н-этил-1-фенилциклохексиламин или ПСЭ, 1-(фенилциклохексил) - пирролидин, или ПСП; 1[1-(2-тиенил)-цик-лохексил]-пипердин или, ТСП, и 1-[1-(2-тиенил) циклохексил], пирролидин, или ТСП. Клинические проявления. Психологические проявления в существенной мере определяются личностными особенностями пользователя, его ожиданиями и микросоциальными факторами, но LSD почти всегда дает глубокие нарушения восприятия, аффекта и мышления. В ряде случаев действие препарата субъективно воспринимается как манифестация психического заболевания и сопровождается паническими реакциями. Повышается интенсивность перцепции запахов и вкусов, цвета воспринимаются как более насыщенные, фактура и очертания предметов — как более четкие, углубляется эмоциональное восприятие музыки. Отмечается так называемая синестезия: цвета могут восприниматься звучащими, звуки — зримыми. Наблюдаются расстройства схемы тела, нарушения восприятия пространства и времени. Собственное «я» воспринимается растворенным в окружающем мире, отделенным от тела, парящим в мистическом экстазе. Среди галлюцинаций преобладают зрительные, часто в виде геометрических форм и фигур. Повышаются интенсивность и переменчивость эмоций. Могут ощущаться одновременно различные варианты аффекта. Более значимым становится невербальное восприятие, резко усиливается внушаемость. Общее повышение остроты восприятия может вызывать субъективное ощущение внутренних органов, всплывают давно забытые воспоминания. Обычно наблюдается углубление интроспекции, философских представлений, религиозных чувств, после чего остается ложное представление о повышении творческого потенциала собственной личности, о кардиальных 158 + Психиатрия ее изменениях. Наиболее типичным осложнением является так называемое скверное путешествие (bad trip), сходное с панической реакцией при интоксикации каннабиоидами и обычно сопровождающееся психотическими симптомами длительностью несколько недель и дольше. Оно возникает у примерно 25% пользователей. Возможны также отставленные реакции длительностью 1-2 сут, возникающие вне приема препарата, провоцируемые стрессовым состоянием, приемом каннабио-идов. Иногда они могут вызываться произвольно. В ряде случаев галлюциногены провоцируют эндогенные психозы. Осложнением являются также тревожно-депрессивные синдромы с суицидальным поведением. Эти осложнения наиболее вероятны у людей с тревожными, неустойчивыми, шизоидными чертами личности и в предпсихотическом состоянии. Длительное пристрастие возникает редко в связи с отсутствием надежной эйфории и непредсказуемостью каждого эпизода интоксикации. Отсутствуют физическая зависимость, синдром отмены. Толерантность развивается быстро и так же быстро исчезает, в течение 2-3-х дней. Диагноз острой интоксикации ставятся на основании общих для Flx.O, а также следующих критериев. Наличие в клинической картине не менее одного из следующих признаков: страх, тревога; зрительные, слуховые или осязательные иллюзии и галлюцинации при повышении остроты восприятия и сосредоточенности; деперсонализация, дереализация; параноидные представления, идеи отношения; аффективная неустойчивость; повышенная активность; импульсивное поведение; нарушения сосредоточенности; снижение умственной продуктивности. Имеется не менее двух из следующих признаков: учащение, а также усиление сердцебиения; чередование профузного пота и чувства холода; тремор; помутнение зрения; расширение зрачков; нарушения координации. Лечение. При острой интоксикации обычно достаточно эмоциональной поддержки, ободрения, хотя при выраженной тревоге может понадобиться назначение анксиолитических средств, иногда — бутиро-фенов (фенотиазидов следует избегать, так как они могут потенцировать антихолинергический эффект). F17. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ТАБАКА Одна сигарета содержит в среднем 0,5 мг действующего вещества табака - никотина. Условно-смертельная доза составляет 60 мг. Физиологические эффекты включают сужение периферических сосудов, усиление перистальтики, повышенный выброс катехоламина, норэпинеф- Глава 3 + 159 рина и эпинефрина, общее снижение метаболизма, тремор. Новорожденные от курящих матерей имеют низкую массу тела. На употребление табака влияют социальные факторы: у подростков курение может быть проявлением реакций протеста, эмансипации, желания казаться взрослым, проявлением конформности к субкультуре сверстников. У взрослых в качестве подкрепления выступают приятные ассоциации с застольем, сексом, значительную роль играет реклама. Курильщиков отличает определенный комплекс личностных особенностей: большая импульсивность поведения, более низкий уровень образования, большая частота разводов, экстравертированность, а также тревожность, недоброжелательность и наклонность к алкоголизации. Никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, что может объяснять появление пристрастия. Эйфорический эффект в известной степени подобен действию кокаина и опиатов. Успокаивающий эффект пропорционален длительности паузы между закуриваниями. Клинические проявления. Помимо основных признаков, состояние острой интоксикации может характеризоваться повышенной саливацией, абдоминальными болями, поносом, головными болями, головокружением. Курение может осложнять психиатрическую медикацию, повышая печеночный метаболизм и снижая уровень нейролептиков и антидепрессантов в крови. Зависимость, прежде всего психологическая, развивается быстро, примерно 85% лиц продолжают курить после первой же сигареты. К никотину вырабатывается толерантность. Синдром отмены развивается в течение 1,5-2-х ч после последнего употребления, достигает пика в течение первых суток и длится несколько недель и дольше. Стержневой симптом отмены — тяга к курению — может сохраняться многие годы абстиненции в отсутствие других признаков отмены. Сонливость в течение дня сочетается с трудностью засыпания. Отмечаются замедление сердцебиения, снижение артериального давления и двигательной активности. Временной стереотип и механизмы ре-цидивирования сходны с таковыми при употреблении алкоголя и опиатов. Рецидив отмечается у 80% курильщиков в первые 2 года абстиненции. Рецидивированию способствуют высокий уровень социального стресса, социальная дезадаптация, низкая самооценка. Диагноз острой интоксикации ставится на основании общих для Flx.O, а также следующих критериев. Наличие не менее одного из следующих признаков: бессонница; причудливые сны; аффективная неустойчивость; дереализация; снижение умственной продуктивности. Имеется не менее одного из следующих признаков: тошнота, рвота; профузное потоотделение; тахикардия; сердечная аритмия. 160 + Психиатрия Диагноз синдрома отмены ставятся на основании общих для Flx.3 критериев, а также наличия не менее двух из следующих признаков: тяга к употреблению табака; недомогание, слабость; тревога; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышение аппетита; кашель; изъязвление слизистой оболочки полости рта; снижение сосредоточения. Лечение. Используют многие терапевтические подходы, но не доказано преимуществ ни одного из них перед другими. Наиболее часто применяют разнообразные формы внушения (так называемое кодирование, акупунктура), аверсивную поведенческую терапию, замещающую терапию (жевательная резинка с никотином для смягчения отмены или лобелином, дающим родственный никотину эффект). В период отмены целесообразна терапия анксиолитическими препаратами. Успеху способствуют поддержка близких и посещение группы курильщиков-абстинентов, страх перед соматическими последствиями курения (рак легкого, ИБС). Курильщики, обращающиеся за помощью, оказываются наиболее терапевтически резистентными, эффективность лечебных программ не превышает 20%; в то же время 95% абстинентов не получали медицинской помощи, и остается неясным, как и почему они бросили курить. Прогностически неблагоприятными факторами являются неудовлетворительная социальная адаптация, женский пол, высокий уровень потребления перед началом лечения. F18. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ Летучие растворители: бензин, ацетон, клей. Подавляющее большинство пользователей — дети и подростки. Ингаляция осуществляется при помощи смоченной веществом тряпки или полиэтиленового пакета, натянутого на голову. В ходе интоксикации пользователь испытывает эйфорию, головокружение, чувство невесомости, зрительные галлюцинации (мультики). Потенциально опасным является потребление веществ в заброшенных зданиях и подвалах. Во всех случаях острых и хронических отравлений в той или иной мере, прямо или косвенно страдают функции ЦНС. С наркотической целью применяют растворители лака, различные виды клея, очистительные жидкости, аэрозоли (в особенности краски), амил- и бутилнитраты. Оксид азота и эфир специфически используют медицинские работники, имеющие доступ к таким веществам. Этот контингент принципиально отличается от основных пользователей. Интоксикация наступает через 5 мин и длится 15-30 мин. В ходе интоксикации эйфоризирующий эффект сменяется заторможенностью. |