Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 13 из 32

Глава 3 ♦ 133

Гвдрокодон (гикодан, лортаб, викодин, туссионекс) - эффективное обезболивающее и противокашлевое лекарство. По опасности привыка­ния сравним с кодеином. Длительный прием гидрокодона в больших дозах может вызвать слабую эйфорию, а в дальнейшем - болезненное пристрастие. При передозировке появляются головная боль, сухость во рту, общая слабость, сонливость. Развиваются те же симптомы, что при отравлении кодеином. Гидрокодон является активным болеутоляющим средством и лекарством от кашля, которое принимают внутрь. Терапев­тическая доза в размере 5-10 мг фармакологически эквивалентна 60 мг морфина, который употребляют внутрь. Продажа и производство этого наркотика значительно возросли за последние годы так же, как и их не­легальное употребление. Фабричные названия следующие: анексия, хи-кодан, лорцет, лортаб, туссионекс, тилокс и викодин. Они доступны в виде таблеток, капсул и/или сиропов.

Кодеин - содержащийся в опии алкалоид (0,2-1%), так же как и морфин, обладающий наркотическим действием, хотя и гораздо более слабым. Наряду с морфином относится к опиатным наркотикам. Коде­ин, в отличие от более токсичного морфина в терапевтических дозах, не вызывает эйфории, редко ведет к привыканию и болезненному прист­растию, не действует на пищеварительный тракт. Все эти качества поз­волили широко использовать его в медицине в качестве противокашле-вого средства (в виде кодеина, основания или кодеина фосфата). Обез­боливающий эффект у кодеина в 7 раз ниже чем у морфина, и как аналь­гетик он практически не применяется. В высоких дозах (0,1-0,2 г) вызы­вает возбуждение, тошноту, чувство «тяжелой головы», но в отличие от морфина и опия не оказывает снотворного эффекта. Следует отметить, что он относится к числу самых распространённых наркотических средств, которые легко доступны для приобретения во всём мире. Изде­лия из кодеина можно встретить на нелегальных рынках, чаще всего в сочетании с глютетимидом (дориден) или карисопродолом (сома). Пос­кольку кодеин входит в состав многих лекарственных препаратов (сред­ства от кашля, популярные болеутоляющие препараты «дикафен», «пенталгин» и «седалгин»), человек может даже не подозревать о своем пристрастии, считая, что ему для нормального самочувствия необходи­мо «любимое» лекарство, в то время как на самом деле у него уже раз­вилась наркотическая зависимость.

Бупренорфин (бупренекс) - полусинтетическое болеутоляющее веще­ство, оборот которого ограничен; производят из тебаина. На текущий мо­мент также рассматривается как средство для лечения наркозависимости.

Ещё одно сходное с метадоном вещество — декстопропоксифен, впервые произведённый в 1957 г. под фабричной маркой дарвон. Эф-

134 + Психиатрия

фективность этого болеутоляющего средства при применении внутрь равна У₂ и доходит до У₃ по сравнению с воздействием от кодеина; 65 мг эквивалентны 600 мг аспирина. Декстропропоксифен назначают для облегчения слабой боли. Более чем 100 тонн декстропропоксифена производят в Соединённых Штатах ежегодно, и более чем 25 млн ле­карств зарегистрированы как продукты. Этот наркотик ассоциируется с определённым количеством токсических воздействий; находится в де­сятке наркотиков, которые в соответствии с медицинскими исследова­ниями способны привести к смерти.

Фентанил - наркотический анальгетик, обладающий достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; исполь­зуется, как правило, в комбинациях с другими препаратами в качестве анальгетика-усилителя. Вызываемый фентанилом обезболивающий эффект достаточен для проведения кратковременной операции. После пробуждения от наркотического сна нежелательных последствий обычно не наблюдают, однако длительное увлечение фентанилом чре­вато развитием наркомании, причем токсическое действие этого препа­рата более разнообразно по сравнению с морфином, поскольку по сво­ей химической структуре он имеет с ним мало общего. Впервые поя­вившийся в Бельгии в конце 1950-х годов, фентанил был введён в кли­ническую практику в 1960-х годах как внутривенное болеутоляющее средство под фабричным названием «сублимайз». Впоследствии были произведены два других аналога фентанила - альфентанил (альфента) - болеутоляющее средство непродолжительного действия (5-10 мин) и суфентанил (суфента) - сильнодействующее болеутоляющее сред­ство, которое применяемое в хирургии сердца. На сегодня фентанил используется для обезболивания и как болеутоляющее средство. Неза­конное применение фармацевтического фентанила впервые было осу­ществлено в середине 1970-х годов в медицинском сообществе и по сей день остаётся проблемой в Соединённых Штатах. По данным литера­туры более 12 различных аналогов фентанила производились подполь­ным путём, но были идентифицированы в ходе наркодвижения в Сое­динённых Штатах. Биологическое воздействие фентанила не отлича­ется от того, которое вызывается героином, с тем исключением, что фентанил может быть в сотни раз сильнее. Фентанил чаще всего ис­пользуют для внутривенного введения, но, как и героин, его можно ку­рить или нюхать.

Клинические проявления при употреблении опиоидов. Паренте­ральное введение вещества вызывает анальгезию, безразличие к боли, сонливость, затуманивание сознания, чувство теплоты, тяжести в ко­нечностях и сухости во рту. Как правило, ощущается эйфория («при-

Глава 3 + 135

ход»), возникающая через короткое время после внутривенного введе­ния и длящаяся 10-30 мин; затем начинает доминировать седативный эффект («волокуша»). Первый прием может сопровождаться скорее дисфорическим оттенком аффекта, тошнотой и рвотой. Анальгетичес-кий эффект достигает максимума через 20 мин после внутривенного и примерно через час после подкожного введения и длится 4-6 ч в зави­симости от типа препарата, дозы и стажа наркотизации. Возможны ги­перемия и зуд кожных покровов лица, в особенности носа. Отмечаются сужение зрачка, спазм гладкой мускулатуры (включая мочеточник и желчные пути), запоры. Интоксикация к препарату проявляется в виде аллергических реакций, анафилактического шока, отека легких. Пере­дозировка сопровождается замедлением дыхания, брадикардией, сни­жением реакции на внешние раздражители, снижением температуры и артериального давления. Опиоиды подавляют функцию дыхательного центра в стволе мозга (этот эффект потенцируется фенотиазинами и ингибиторами моноаминоксидазы - МАО, к нему не вырабатывается толерантность). Смерть при передозировке, как правило, связана с оста­новкой дыхания. Классическая триада передозировки опиатов: кома, зрачки типа «булавочной головки» и подавление дыхания. Условно-смертельная доза при начальной толерантности — 60 мг морфина; пос­тепенное повышение толерантности делает возможным прием несколь­ких тысяч миллиграммов препарата.

Синдром отмены («ломка») морфина и героина начинается через 6-8 ч после приема последней дозы на фоне не менее 1-2 нед постоян­ной интоксикации. Наивысшая интенсивность синдрома отмены наб­людается на 2-3-й день, снижаясь в последующие 7—10 дней, хотя от­дельные проявления (бессонница, брадикардия) могут сохраняться до нескольких месяцев. Чем более активен опиат, тем быстрее развивается, короче и интенсивнее протекает синдром отмены. Клиническая карти­на в легких случаях во многом напоминает состояние при гриппе. По­мимо основных симптомов, могут отмечаться дисфория, приливы, поте­ря массы тела, дисрегуляция температуры. Смерть на фоне отмены ред­ка, происходит главным образом вследствие сопутствующего наруше­ния сердечной деятельности. Стремление к возобновлению приема опи­атов редко сопровождает синдром отмены при назначении их как аналь­гетиков, например при хирургическом вмешательстве. Побочные реак­ции при злоупотреблении опиатами включают эндокардит, септице­мию, легочную эмболию, заражение вирусами гепатита и ВИЧ.

Диагностика. Для постановки диагноза острой интоксикации, поми­мо общих для Flx.O проявлений, состояние должно соответствовать следующим критериям.

136 + Психиатрия

1. 
   Наличие не менее одного из следующих признаков: апатия; седа-тивный эффект; психомоторная заторможенность или расторможен-ность; снижение сосредоточенности и памяти, ограничение высших мыслительных функций, снижение умственной продуктивности.
   
2. 
   Наличие не менее одного из следующих признаков: сонливость, смазанная речь; сужение зрачка (или расширение за счет аноксии при тяжелой передозировке); нарушение сознания (ступор, кома).
   
3. 
   Для постановки диагноза синдрома отмены, помимо общих для Flx.3 проявлений, состояние должно характеризоваться не менее чем тремя из следующих признаков: стремление к возобновлению приема наркотика; насморк или чиханье; потливость; тошнота, рвота; тахикар­дия или гипертензия; психомоторное беспокойство; головные боли; бес­сонница; общее недомогание, слабость; транзиторные зрительные, так­тильные или слуховые галлюцинации или иллюзии; большой судорож­ный припадок.
   

Лечение. При передозировке вводят антагонист опиатов (налоксон, налорфин — 0,4 г внутривенно, повторно 4-5 раз в течение первых 30-45 мин). В силу кратковременности действия налоксона возможно появление предкоматозного состояния в первые 4-5 ч, что требует тща­тельного наблюдения за состоянием больного. Использование антаго­нистов опиатов (налоксон, налтрексон) обрывает эйфоризирующий эф­фект наркотика, однако сам по себе не обеспечивает мотивации больно­го к прекращению злоупотребления. В силу того что фармакологичес­кое вмешательство не может окончательно решить психосоциальные проблемы больного, лечебный комплекс всегда должен включать реаби­литационные мероприятия.

Психотерапия повышает суммарную эффективность лечебных программ, в особенности при наличии сопутствующей психиатричес­кой патологии. Оптимальные рамки для проведения реабилитации -терапевтическое сообщество, вырывающее больного из привычной среды; персонал такого сообщества в большинстве своем состоит из бывших наркоманов, обладающих навыками тщательного контроля мотивации больного к абстиненции, без которого больные не допуска­ются к лечению. В группах терапевтического сообщества больные на­ходятся 12-18 мес, пока не смогут вернуться к месту проживания. Целью являются не только достижение абстиненции, но и приобрете­ние полезных социальных навыков, коррекция антисоциальных уста­новок. 70% поступающих прекращают лечение в течение первого года; у остальных достигается достаточно высокий эффект.

Глава 3 + 137

F12. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КАННАБИОИДОВ

Препараты на основе индийской конопли (Cannabis sativa) имеют различную наркотическую активность в зависимости от содержания в них наиболее активного из 60 каннабиоидов - дельта-9-тетрагидрокан-набиола (ТНС), процентное содержание которого определяет качество циркулирующих на рынке наркотических продуктов. Марихуану назы­вают воротами в мир наркотиков. Первые эксперименты с ней у подро­стков чаще всего приводят к снижению страха перед переходом к более сильным наркотикам. Употребление обычно начинается в старших классах школы. Факторами риска являются педагогическая запущен­ность, контакты с антисоциальными субкультурами, депрессивная симптоматика, низкие навыки проблемно-решающего поведения.

Разные сорта конопли произрастают в странах Азии, Африки, Юж­ной Америки, широко культивируются во многих странах мира. В неко­торых южных мусульманских странах, где традиционно спиртное зап­рещено, гашишизмом поражено 60% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. После алкоголизма гашишизм является наиболее распространенным видом наркотизма в мире. Сейчас в России наиболее часто встречается злоупотребление препаратами конопли. Видимо, это связано с их отно­сительной дешевизной и легкой доступностью. Различают следующие формы препаратов конопли.

• 
  высушенная или невысушенная зеленая травянистая часть ко­нопли, которую также называют марихуаной. Это похожие на та­бак, обычно светлые зеленовато-коричневые мелко размолотые сушеные листья и стебли;
  
• 
  прессованная смесь смолы, пыльцы и мелко измельченных верху­шек конопли (анаша, гашиш, план или хэш) — темно-коричневая плотная субстанция, по консистенции напоминающая охлажден­ный пластилин; иногда ее тоже так называют (но она менее плас­тичная), на бумаге оставляет жирные пятна.
  

Есть и другие, не столь популярные формы. Все препараты конопли имеют довольно резкий специфический запах и горький вкус. Как пра­вило, их курят, забивая в папиросы вместе с табаком. Действующим (активным) веществом конопли является группа алкалоидов под об­щим названием тетрагидроканнабинолы (англ. аббревиатура - ТНС). Конопля и ее препараты не имеют в России никакого медицинского применения и полностью запрещены для использования.

Клинические проявления. Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10-30 мин и длится 2-4 ч, хотя психомоторные нарушения могут сохраняться еще несколько часов.

138 + Психиатрия

Эффект от перорального приема длится от 5 до 12 ч. Повышаются инт­роспекция, внушаемость, чувствительность к внешним раздражителям, острота апперцепции, интенсивность восприятия цвета, вкуса и музы­ки. Возникают ощущения большей насыщенности времени событиями, уверенности в себе, чувство релаксации и парения, отмечается усиление сексуальных побуждений. Курильщик часто может воспринимать себя как бы со стороны, смеясь над возникающими у него симптомами. Воз­можно появление тревожных состояний, агрессивные импульсы возни­кают редко. Способность сохранять контакт с действительностью мо­жет позволить опытному курильщику скрывать состояние интоксика­ции от окружающих. В высоких дозах марихуана, подобно галлюцино­генам, может вызывать расстройства схемы тела, восприятия простран­ства и времени. Помимо основных соматических признаков могут отме­чаться расширенные зрачки, кашель. При длительном приеме высоких доз обнаруживаются некоторые признаки повышения толерантности и мягких реакций отмены (нарушения сна, тревога, раздражительность, рвота, тремор, потливость, мышечные боли), которые, однако, не предс­тавляют больших проблем для опытных курильщиков. Наблюдения над хроническими курильщиками Карибских островов и восточных культур (Ямайка, Египет, Индия) позволяют выделить в качестве ос­новного так называемый амотивационный синдром (пассивность, сни­жение побуждений, целенаправленной активности и высших мысли­тельных функций, апатия, увеличение массы тела, неряшливость). Зна­чительно меньшая выраженность синдрома у североамериканских ку­рильщиков позволяет предположить его полиэтиологичность, участие социокультурных и личностных факторов. Пероральный прием может быть пусковым фактором для появления делирия, транзиторных бредо­вых синдромов. Отставленные эпизоды интоксикации, возникающие вне курения, обычно следуют за предшествовавшим употреблением галлюциногенов. Длительный прием может сопровождаться обтураци-ей легочных путей, эмфиземой, повышенным риском рака легких. Диаг­ноз острой интоксикации ставят на основании соответствия состояния следующим критериям, помимо общих для FlxO.

1. Наличие не менее одного из нижеперечисленных признаков: эй­фория и расторможенность; тревога, беспокойство; подозрительность или параноидальные представления; ощущение замедления течения времени; снижение целенаправленности мышления; снижение сосредо­точенности; снижение быстроты реакций; слуховые, зрительные или осязательные иллюзии; галлюцинации при сохранной ориентировке; деперсонализация или дереализация; снижение умственной продуктив­ности.

Глава 3 + t39

2. Наличие не менее одного из следующих признаков: повышение аппетита, жажда; сухость во рту; симптомы конъюнктивита; тахикар­дия.

Лечение. Специфического лечения от злоупотребления каннабиои-дами не существует. При использовании наркотика как средства снятия тревоги и депрессии внимание должно быть обращено на сопутствую­щую психическую патологию. Решающей является коррекция социаль­ной жизни, семейных отношений. Контроль абстиненции включает пе­риодическое определение соответствующих метаболитов в моче.

F13. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СЕДАТИВНЫХ ИЛИ СНОТВОРНЫХ

ВЕЩЕСТВ

Не все снотворные препараты являются наркотическими в юриди­ческом смысле этого слова, но все снотворные и успокаивающие лекар­ства способны вызывать зависимость и могут обнаруживать свойства наркотиков. Наиболее опасными среди современных снотворных явля­ются производные барбитуровой кислоты (барбитураты) типа барбами-ла, фенобарбитала и т.д. Другие снотворные, даже те, которые продают­ся в аптеках более или менее свободно (бензодиазепины - феназепам, радедорм, реланиум, элениум; препараты других химических групп — имован, донормил), при длительном употреблении или превышении ре­комендованных доз могут породить психическую и физическую зависи­мость. Исторически сложилось, что люди почти всех культур принима­ли химические вещества для того, чтобы вызвать сон, снять стресс и ус­покоить волнение. В то время как алкоголь относится к одним из самых универсальных средств для реализации вышеуказанных целей, появи­лись сотни других веществ, которые приводят к расстройству централь­ной нервной системы. Эти лекарства называют следующим образом: «дауны», успокоительные и снотворные средства, незначительные транквилизаторы и лекарства против повышенной тревожности. По сравнению со многими другими классами наркотиков, но за исключени­ем метаквалона, депрессанты достаточно редко производят в подполь­ных лабораториях. Как правило, законно произведенные фармацевти­ческие изделия предполагаются для продажи на нелегальном рынке.

Хотя определенное количество депрессантов (например, хлоралгид­рат, глютетимид, мепробамат и метаквалон) играли достаточно важную роль как успокоительные средства, две главные группы депрессантов доминировали на легальном и нелегальном рынках около целого века. Сначала это были барбитураты, а сейчас это бензодиазепины. Барбиту­раты были очень популярны в первой половине ХХ-го века. Если их

140 + Психиатрия

употреблять в умеренных количествах, эти лекарства приводят к чувству опьянения, которое напоминает алкогольное опьянение. В симптомы входят: невнятная речь, потеря координации движений и неспособность трезво мыслить. В зависимости от количества дозы, час­тоты и продолжительности употребления у некоторых людей может быстро развиться толерантность, физическая и психологическая зави­симость от барбитурата. С развитием толерантности грань безопаснос­ти между эффективной дозой и летальным исходом становится очень узкой. Для того чтобы получить тот же самый уровень опьянения, толе­рантный наркоман должен повысить дозу до более высокого уровня, но этот уровень уже может привести к коме или даже к смерти. Хотя мно­гие наркоманы употребляли барбитурат терапевтически без какого-ли­бо вреда, обеспокоенность по поводу возможности появления пристрас­тия к барбитурату, а также постоянно возрастающее количество смер­тей, связанных с ним, привело к появлению альтернативных лекар­ственных препаратов.

Бензодиазепины впервые появились в лечебной практике в 1960-х годах. Рекламируемые как безопасные антидепрессанты с меньшим уровнем возможности появления зависимости, сегодня на эти лекар­ства выписывают около 30% рецептов. Только недавно медики начали осознавать то, что бензодиазепины могут привести ко многим нежела­тельным последствиям, как и барбитураты. Ряд токсических воздей­ствий на центральную нервную систему прослеживается при примене­нии высокой дозы бензодиазепина. Они включают в себя головную боль, раздражительность, ухудшение памяти, депрессию, бессонницу.

Длительное употребление может привести к физической зависимос­ти даже при применении рекомендованных доз. В сравнении с барбиту­ратами, большие дозы бензодиазепинов очень редко приводят к фаталь­ному исходу, если они не будут смешиваться с другими лекарствами или алкогольными напитками. Хотя и подтверждено документами, что пристрастие к бензодиазепинам может возникнуть даже на начальной стадии, употребление этих лекарств обычно происходит как часть упот­ребления многих других лекарств. Например, наркоманы, употребляю­щие героин или кокаин, будут принимать бензодиазепины и другие деп­рессанты для того, чтобы усилить воздействие от дозы или заменить воздействия, которые возникают при перевозбуждении или наркоти­ческой ломке.

Эпидемиология. Все снотворные и седативные средства потенциру­ют действие друг друга и алкоголя. Существуют разные стереотипы злоупотребления. Один из них — получение пациентами, преимущест­венно среднего возраста, постоянного доступа к препаратам через вра-

Глава 3 + 141

чей в рамках терапии тревоги, бессонницы. Они могут выписывать ле­карства у нескольких врачей одновременно, лекарственная зависимость часто подолгу остается незамеченной окружающими вплоть до появле­ния физических признаков злоупотребления. Препараты могут эпизо­дически использоваться подростками для получения седативного или эйфорического эффекта. Их используют наркоманы для внутривенного введения, поскольку они дешевле героина и способны потенцировать эффект слабых опиатов. Алкоголики употребляют их для усиления ин­токсикации или смягчения синдрома отмены. Злоупотребляющие сти­муляторами используют их для снятия излишнего возбуждения. Диазе-пам используют кокаинисты для смягчения синдрома отмены.

Клинические проявления. Интоксикация субъективно воспринима­ется как чувство приятной, теплой сонливости, малые ее степени напо­минают алкогольную интоксикацию. Помимо основных, симптомы включают снижение целенаправленности мышления и памяти, замед­ление речи и понимания, эпизоды сексуальной расторможенности, ак­центуацию основных черт личности. Общая заторможенность исчезает через несколько часов, но нарушения тонкой моторики, мышления и аффекта могут сохраняться в течение 10-20 ч. На фоне дисфории могут отмечаться транзиторные параноидные представления и суицидные тенденции. Физические признаки могут включать диплопию, страбизм, снижение артериального давления и высоты сухожильных рефлексов. Смерть может наступить в результате самоубийства, несчастного слу­чая или ненамеренной передозировки (летальная доза для опытного наркомана может быть при определенных условиях не выше, чем для новичка). Эти препараты чаще других используют при реализации суи­цидных тенденций. Смерть наступает на фоне глубокой комы, останов­ки дыхания и сердечной деятельности. При регулярном приеме выраба­тывается повышенная толерантность. Доза опытного наркомана состав­ляет 1,5-2 г в день. Физическая зависимость развивается в результате приема низких доз (10-40 мг/сут) в течение нескольких лет или высо­кие доз всего за несколько недель или месяцев. Прием доз выше тера­певтических в течение нескольких недель и более становится предпо­сылкой для возникновения синдрома отмены, характеризующегося тре­вогой, потливостью, снижением аппетита, повышением температуры вплоть до делирия (клинически не отличимого от алкогольного), амнес-тического синдрома и комы. Наибольшей интенсивности синдром дос­тигает на 2-3-й день абстиненции. Судорожные проявления всегда предшествуют делириозным. Симптомы держатся 2-3 дня, реже до 2 нед. В отличие от барбитуратов бензодиазепины имеют более высокий порог безопасности. Они в меньшей степени угнетают дыхательный

142 + Психиатрия

центр, смертельная доза соотносится с наркотически эффективной, как 200:1. Принимаемые с суицидной целью высокие дозы (более 2 г) вызы­вают сонливость, атаксию, иногда спутанность, сознательность, не ос­тавляя резидуальных следов. У лиц с низкой фрустрационной толера­нтностью бензодиазепины могут давать растормаживающий эффект и вызывать агрессивное поведение. Поскольку уровень достигаемой эй­фории ниже, возникновение пристрастия относительно меньше, что не исключает возможности повышения толерантности и возникновения синдрома отмены.

Суточная доза опытного наркомана может составлять 1-1,5 г диазе-пама. Синдром отмены развивается на фоне суточной дозы порядка 40 мг, но может наблюдаться и на терапевтических дозах (1,0-2 мг), ес­ли препарат принимался свыше месяца. Препараты с большой длитель­ностью действия (диазепам) дают более отставленный синдром отмены (на 5-7-й день). Судорожные проявления могут быть первым призна­ком неожидавшегося синдрома отмены бензодиазепинов. Симптомы отмены включают тревогу, онемение конечностей, дисфорию, повы­шенную чувствительность к свету и звуку, тошноту, потливость, подер­гивания мышц. Синдром отмены не обязательно сопровождается стрем­лением к возобновлению приема препарата. В связи с медленным выве­дением бензодиазепинов из организма признаки отмены могут сохра­няться до нескольких недель.

Диагноз острой интоксикации основан на общих для Flx.O, а также следующих критериев.

1. 
   Наличие не менее одного из следующих психических признаков: эйфория и расторможенность; апатия, седативный эффект; конфликт­ность, агрессивное поведение; эффектная неустойчивость; снижение сосредоточения; антероградная амнезия; нарушения психомоторики; снижение умственной продуктивности.
   
2. 
   Наличие не менее одного из следующих соматоневрологических признаков: неуверенность походки; отрицательная проба Ромберга; сма­занная речь; нистагм; нарушения сознания (сопор, кома); кожные эрите­мы, пустулы.
   

Диагноз синдрома отмены ставят на основании общих для Flx.3 кри­териев, а также наличия не менее трех из следующих признаков: тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; тошнота, рвота; тахи­кардия; ортостатическая гипотония; психомоторное беспокойство; го­ловные боли; бессонница; слабость, недомогание; транзиторные зритель­ные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии; параноид­ные представления; большой судорожный припадок. Диагноз дополни­тельно подтверждается специфическими лабораторными методами.

Глава 3 + 143

Лечение. Выведение из состояния отмены рекомендовано начинать в стационарных условиях. В состоянии комы или при выраженных приз­наках интоксикации назначать барбитураты не рекомендуется. При сня­тии умеренно выраженного синдрома отмены методом проб подбирают дозу препарата, позволяющую достичь мягкого седативного эффекта. После удержания его в течение 1-2-х дней дозу постепенно снижают (не менее чем на 10% в день, последние 10% дозы отменяются постепенно в течение 3-4-х дней). При возобновлении признаков отмены снижение дозы должно быть постепенным. Барбитураты кратковременного действия целесообразно замещать препаратами с более долговременным эффектом (фенобарбитал). Замещение барбитуратов бензодиазепинами нецелесообразно ввиду риска замены одной зависимости на другую. При психологическом дефиците проблемно-решающего поведения наркотик, безусловно, в какой-то мере помогает справиться с внутренним напря­жением, тревогой, чувством собственной малоценности. По этой причи­не на выходе в полную абстиненцию больному необходимы соответству­ющие психосоциальные мероприятия, в противном случае он будет об­речен вернуться к приему наркотика. Профилактика злоупотреблений требует ориентировки врача на назначение препаратов в течение корот­кого времени при наличии специфической терапевтической мишени. Врач должен настороженно относиться к таким косвенным признакам злоупотребления, как посещения других врачей, просьбы о повышении доз, о выписке новых рецептов взамен утерянных.

F14. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ КОКАИНА

Кокаин — производное растения коки (Erythroxylon coca, родина — Центральная Америка), листья которой индейцы издавна использовали для жевания с целью получения стимулирующего эффекта и снижения чувства голода. Кокаин входил в первоначальную формулу напитка ко­ка-колы и до настоящего времени применяется в медицине как местный анестетик. В связи с удешевлением процесса изготовления употребле­ние кокаина с конца 70-х годов неуклонно растет. Психологическим ме­ханизмом, предрасполагающим к употреблению кокаина, является стремление к повышению самоутверждения, социального статуса и к бегству от депрессии.

Его всячески пропагандировал известный немецкий психиатр Зиг­мунд Фрейд, рассматривающий кокаин в качестве высокоэффективно­го лекарства, способного излечивать тяжелые психические расстрой­ства. Все это, в конечном итоге, оказалось заблуждением, и вскоре из-за своей высокой токсичности и склонности вызывать тяжелую форму

144 + Психиатрия

наркомании — кокаинизм этот наркотик был запрещен для использова­ния в клинике. Основу кокаина переделывают в порошок (это обычно гидрохлорид кокаина), растворяя его с другими веществами. Вещества­ми, чаще всего используемыми в ходе этого процесса, являются сахаро­зы и местные анестетики, как лидокаин.

Смертельная доза кокаина составляет чуть более грамма, хотя смерть может наступить и от приема меньших его количеств (0,1-0,3 г). Высокие дозы кокаина вызывают сначала опьяняющее веселье, галлю­цинации, которые затем сменяются бредом, страхом, потерей вкусовых и слуховых ощущений, переходящими в конвульсии и паралич.

По своей химической природе кокаин является слабым основанием и может существовать в двух формах в виде свободного основания или в виде соли (обычно гидрохлорида). Наркоторговцы продают и тот, и другой. Гидрохлорид кокаина - хорошо растворимый в воде порошок горького вкуса, как правило, содержит много примесей, иногда настоль­ко много, что самого кокаина в нем меньше 10 %.

Другая форма кокаина - свободное основание - представляет собой бесцветные кристаллы. Эту форму можно курить, поскольку при нагре­вании кристаллы легко возгоняются. В процессе возгонки они слегка потрескивают, издавая звуки, напоминающие слово «крэк». Отсюда и пошло слэнговое название такой формы кокаина.

К основным способам применения кокаина относятся следующие: вдыхание, введение вовнутрь и курение (включая кокаин без основы и крэк). Нюханье — это вдыхание кокаинового порошка через нос, где он всасывается в поток крови сквозь носовые ткани. Введение во внутрь подразумевает использование иглы, чтобы наркотик попал сразу в кровь. Курение включает в себя затягивание парами кокаина или ды­мом, которые попадают в легкие, где они поглощаются потоком крови так же быстро, как и при введении вовнутрь.

Наркоторговля. Поставки кокаина из Южной Америки, перевози­мые через Мексику или Центральную Америку, обычно транспортиру­ются сухопутно или по воздуху на специальные участки в северной Мек­сике. Кокаин также перевозят в маленьких, спрятанных килограммовых количествах через границу курьерами, известными как «мулы», которые въезжают в страну легально или нелегально через необозначенные пунк­ты вдоль границы. Наркоторговцы из Колумбии также начали приме­нять новый метод сокрытия наркотиков, добавляя химические компо­ненты к гидрохлориду кокаина для производства «черного кокаина». Кокаин в этом веществе невозможно обнаружить стандартными хими­ческими тестами или с помощью специально обученных собак. Нарко­торговцы в США используют разнообразные способы контрабанды: