Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому

• Название: Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
• Дата: 07.12.2022
• Размер: 2.26 Mb.
• Имя файла: Учебник психиатрии Обухова.doc
• Тип: Учебное пособие; #833520
• страница: 2 из 32

Глава 1 + 13

зование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяс­нить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользу­ется очками или слуховым аппаратом).

Уже в процессе уточнения паспортных данных, а также на протяже­нии всего психиатрического интервью врач обращает внимание и фик­сирует следующие аспекты.

Внешний вид и уровень сознания. Каков тип телосложения (гиперс-тенический, астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрят­ность может быть одним из признаков депрессии или апатии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень созна­ния, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания мо­жет проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)?

Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко рас­ставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. От­мечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремле­ние отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак — особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, куса­ние ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое обследование.

Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подоз­рителен, смущен, агрессивен, расторможен).

Повод к обращению за психиатрической помощью, направление больного и аргументы врача или иного специалиста, направившего больного, замечания об особенностях поведения больного.

Жалобы. Начало и развитие отдельных жалоб и нарушений поведе­ния.

Важные формулировки должны помечаться в истории болезни дос­ловно. Необходимо в точности записать со слов больного, почему он об­ратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находит­ся в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: «Чем я могу вам по­мочь?», «Что вас беспокоит?», «Что привело вас ко мне?». Один больной

14 + Психиатрия

на вопрос: «Что привело вас в больницу?» — ответил: «Ноги!». Нетруд­но по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышле­ние.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с соп­ровождающим лицом. Важно дать больному время, чтобы он сосредото­чился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например: «у меня бывают приступы сильной нервозности»), то целесообразно ска­зать больному: «Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обя­зательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?» Или: «О чем еще вы хотели бы рассказать?»

Анамнез субъективный (биографический анамнез, полученный от самого больного). Этот этап начинают сбором биографических сведений о больном, но содержит в себе и оценку психического статуса. Необходи­мо не только выяснить события жизни больного, но и уточнить его собственную оценку этих событий, интерпретацию и т.п.

При проведении интервью с пациентом врач старается изучить его жизнь, его страдания и патогенные влияния. Целью врача является ди­агностика и далее определение терапевтической, реабилитационной тактики. В начале интервью самым важным моментом является уста­новление доверительного контакта. При этом первая беседа направлена на то, чтобы затронуть как можно больше сторон жизни больного, его отношение к окружающему, взаимоотношения с близкими, жизненные цели и т.п. Этот разговор строится таким образом, чтобы внешне ка­заться бессистемным, его основная линия ускользает от больного (при этом врач придерживается определенного плана), но врач с особым вни­манием слушает и наблюдает, выделяя темы, наиболее актуальные и эмоционально значимые для пациента.

В продолжение беседы врач старается наводящими вопросами запол­нить пробелы в сведениях, чтобы составить для себя целостную карти­ну жизни и состояния больного. С одной стороны, врач должен задавать вопросы тактично и сдержанно, чтобы не напугать больного, с другой — целенаправленно и четко добиваться необходимых сведений.

Не следует ожидать от каждого больного, что он сразу начнет гово­рить на неприятные для него темы: о своих промахах, неудачах и ошиб­ках. Врач не должен стараться узнать все с первого разговора. Если дело идет туго, он должен смириться с недостаточностью полученных им сведений и вернуться к нераскрытым темам при следующей беседе.

На вопрос: «Все ли в порядке в Вашей семье?» или «Находите ли Вы общий язык со своими сотрудниками и начальством?» больной скорее

Глава 1+15

ответит утвердительно, чтобы не вдаваться в неприятные объяснения, даже если именно в этих обстоятельствах заключается его патогенный конфликт. Он постарается дать ответ общего характера и не раскро­ет своих проблем. Особенно это проявляется тогда, когда ставятся аль­тернативные вопросы типа: «Употребляете ли Вы алкоголь, много или только умеренно?». Лучше спросить у больного, сколько алкоголя он пе­реносит, а при его уверениях, что он больше не пьет ни капли, проявить интерес к тому, почему он избегает алкоголя.

При подозрении на наличие бреда преследования бессмысленно зада­вать вопрос: «Чувствуете ли Вы, что Вас преследуют?». Лучше спро­сить, доверяет ли больной своим соседям или же побаивается, что они против него что-то имеют или даже предпринимают. Вместо вопроса: «Слышите ли Вы голоса?» лучше осведомиться: «Случается ли Вам слы­шать что-то чуждое, своеобразное?», «Слышат ли другие люди то, что слышите Вы?».

Если видно, что больной чем-то озабочен и ему следует помочь осво­бодиться от чувства неловкости, необходимо заговорить о постыдных для него обстоятельствах. Если врач на основании намеков больного при­ходит к какому-либо предположению, он должен в дальнейшем разговоре облегчить больному дачу сведений. Вместо расспросов о сексуальной не­полноценности или социальной изоляции больного можно высказать предположение: «Если представить Вашу ситуацию в таком-то плане, то Вы можете встретиться с трудностями...» или «Если подумать, как у Вас это произойдет, то...». Врач таким приемом показывает, что по­нимает положение больного из его намеков и что ему знакомы такие проблемы.

Таким образом, конфликт в чувствах больного переносится с чисто личного на общечеловеческий уровень. Больной начинает понимать, что подобные проблемы встречаются и у других людей, а не только у него, и тогда с ним легче разговаривать на эти темы. Вместе с тем больной все больше убеждается, что с ним что-то происходит. Это не является чем-то неординарным или даже исключительным. В связи с этим больно­му надо сразу же внушить чувство безопасности, смягчить его страх, недоверие, ослабить значимость его жалоб, придавая им меньше значе­ния, а затем переходить к успокаивающим предположениям. Такие разъ­яснения не способствуют решительному облегчению, но позволяют боль­ному убедиться, что его состояние не расценивается как серьезное. Тем не менее, важна констатация необходимости психиатрического и/или психотерапевтического лечения.

В конце первого разговора врач должен задать пациенту вопросы сле­дующего рода: «Из-за чего Вы страдаете больше всего?», «Что для Вас

16 + Психиатрия

является главной проблемой?», «Чем Вы объясняете свое состояние?», «С какими ожиданиями Вы пришли?», «Какое лечение Вы хотели бы по­лучить?». Такие вопросы по своему содержанию ничего нового не привно­сят, но могут помочь больному проанализировать самого себя и выде­лить самое существенное в его состоянии.

Врачебная беседа имеет не только диагностическое значение, но и терапевтический смысл. К концу собеседования больной приходит к по­ниманию, что между ним и врачом наладился контакт, а это необходи­мо для последующей терапии именно благодаря первой беседе. Как врач поведет себя с больным, во многом зависит от принятого врачом стиля общения. Врач не должен встречать больного ни холодно, ни безразлично, ни вульгарно, ни навязчиво, а с дружеской серьезностью, участием и иск­ренним желанием помочь.

Анамнез объективный (сведения о больном, полученные от родственников, знакомых больного, из документации — как медицинс­кой, так и немедицинской).

Сведения, сообщаемые больным, часто бывают неполными не столь­ко из-за того, что он о чем-то умалчивает, сколько из-за того, что он заблуждается, видя свое положение односторонне и не оценивая в полной мере взаимосвязи событий в своей жизни. Часто бывает необходимо до­полнить сведения больного информацией, получаемой от родственников, о деталях начала и развития болезни. Родственники старшего поколения нередко больше знают о семейном анамнезе больного.

Как правило, врач вначале говорит с больным, а затем с его родственниками, чтобы дать им понять, что ему важнее мнение само­го больного, но у него общее с родственниками мнение о необходимости лечения. О присутствии при беседе врача с родственниками больной должен решать сам. Если больной сочтет свое присутствие неумест­ным, врач должен непременно сообщить ему об основных итогах этого разговора.

Психическое состояние. Полноценная оценка психических процес­сов больного на момент обследования должна включать состояния, оп­ределяемые самим врачом, и переживания, о которых сообщает больной.

Психическое состояние должно получить отражение в подробном описании всех наблюдений — не только бесспорных патологических про­явлений, но и всего поведения в целом: как ведет себя больной, как он ре­агирует на консультацию и на врача, на помещение в клинику, как обра­щается с сопровождающими его родными, как воспринимает наблюдение за ним, как оценивает свою болезнь, как и о чем говорит, благосклонен ли к обследованию. Эта часть оценки психического состояния может опи­раться на данные обычной беседы с больным.

Глава 1 + 17

Употребление профессиональных терминов при этом только затруд­няет правильную оценку, поскольку они настраивают на определенный диагноз. Пользоваться такими определениями, как нелепый, гримаснича­ющий, пустой или напряженный, маниакальный или меланхоличный, можно только мысленно.

Однако необходимо систематизировать наблюдаемые симптомы и психопатологические расстройства у больного. При этом важно регист­рировать и отсутствие ожидавшихся нарушений. В описаниях по воз­можности следует избегать специальных терминов, предпочитая собственные слова больного. Любое схематизирование нежелательно. При изложении состояния больного нужно ориентироваться на внеш­нюю картину проявлений — психомоторику, контакты с другими людь­ми, внимание и восприятие, сознание и ориентировку, память и конце­нтрацию, потребности и стремления, настроение и аффективность, мышление и переживание своего Я.

Речь. Общая характеристика.

1. 
   Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определен­ных тем?
   
2. 
   Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообраз­ны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, «мозжечко­вая» речь — громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант — скандированная речь, например, при рассеянном склерозе), «каша во рту» и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностран­ный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок («артиллерийская перестрелка», «сыворотка из-под простокваши»).
   
3. 
   Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии).
   
4. 
   Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа.
   

Когнитивные функции. Информация, полученная при исследова­нии этих функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.

Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина — отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информа-

18 + Психиатрия

цию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произ-нести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяют ориентацию, внимание, артикуляцию и па­мять. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если ис-пользуют не название города, то оптимальная длина слова — пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последователь­ностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последователь-ность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при нес­пособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей — возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание — пере­числить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто при­меняют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода — вычитание тро-ек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифме-тические способности (задания: 3 умножить на 7,к3 прибавить 7, поде­лить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию слож-ности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета.

Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встреча-ется редко — при некоторых формах маниакально-депрессивного психо-за и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно счи-тает себя Богом — двойная ориентация в собственной личности. Полез-но начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и пред-лагает повторить его. Этот прием, как и приемы, описанные в предыду-щем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психичес-кого статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшитель-ное имя. Полезен вопрос: «Как вас лучше называть?» Проверяют ориен­тацию в месте («Вы знаете, где находитесь?»), желательно — различ­ных степеней подробности (в больнице или где-то еще, в каком городе, в какой стране?). Следующий вопрос: «Который час?» Если больной не мо-жет ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезори-ентации, ноив случае, если больной спал или был без сознания), то спра-шивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При не-

Глава 1 + 19

верном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение).

Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминоло-гией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультациянейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. По этой причине при психиат-рическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Да-лее могут следовать вопросы типа: «Сколько классов вы закончили?» Не-обходимы также прямые вопросы:«Увас не ухудшилась память?», «Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?». Оценивают не-медленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании — через 5 мин, при развернутом — через 5 и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между собой слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало). Оценива­ют и память на давние события, происшедшие несколько недель и меся­цев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной — бессмыс-ленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя про-верить. Не следует забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе ис-следования памяти, становится не вполне достоверным. Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельные ли­нии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисун-ки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и ап-раксию и изменения полей зрения.

Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (кото­рый обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. За-вершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предла-гают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка — пишущие принадлежности; карандаш, ручка и записная книжка — канцелярские принадлежности); тогда одновременно можно оценить рассуждение и

20 + Психиатрия

классифицирование («Что общего между этимипреЪметами?»). Другие задания - придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элемен-ты грамматического анализа (задание — произнести по буквам «каран-даш»).

Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования — оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а так­же к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образо­вания и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться уст­ранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер отве­тов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, вычурные). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговор. Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.

1. 
   Рассуждение. Варианты заданий: «Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?» Или: «Что вы сде­лаете, если первым заметите пожар?»
   
2. 
   Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: «Что общего между яблоком и апельсином?» (и то, и другое - фрукты), «...лошадью и самолетом?» (средства передвижения), «...радио и газе­той?» (средства массовой информации).
   

3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл
распространенных пословиц, например: «Что имеем — не храним, поте­
рявши — плачем», «Куй железо, пока горячо», «Лучше синица в руках,
чем журавль в небе», «Не руби сук, на котором сидишь», «Хорошо там,
где нас нет».

Эмоциональная сфера. Аффект — это внешнее проявление эмоций, которое отражается в поведении и высказываниях. Другими словами, аффект - это эмоции человека в глазах постороннего наблюдателя. К сожалению, врачи не всегда достаточно внимательно наблюдают за тонкими нюансами аффекта. Для описания аффекта используют мно-гочисленные определения: тревожный, веселый, грубый, суженный, экс-пансивный, плоский, полноценный, неадекватный, лабильный, тоскливый, аффективная тупость, аффективное оцепенение. Если мысли и поведе-ние соответствуют аффекту (например, при мании больной выдвигает грандиозные идеи, при этом он экспансивен, неестественно воодушев­лен), то они называются голотимными. При аффективной диссоциации, напротив, мысли не соответствуют аффекту; например, рассказывая печальную историю, больной либо смеется, либо выглядит совершенно равнодушным.

Глава 1 + 21

Настроение — это внутреннее эмоциональное состояние. Настрое­ние в отличие от аффекта — признак субъективный, хотя, возможно, это различие мало оправдано. Настроение более устойчиво, чем аф­фект, и порой бывает господствующим. Иногда больной сообщает о сво­ем настроении спонтанно («Доктор, сегодня у меня чудесное настрое­ние»), иногда необходимы вопросы типа: «Как настроение сегодня?» Как в случае аффекта, необходимо оценить соответствие между наст­роением, мыслями и поведением. Настроение тоже описывают множе­ством эпитетов, подчеркивающих самые тонкие его нюансы, например: мрачное, подавленное, унылое, сниженное, печальное. Бывает также настроение гневное, тревожное, ироничное, испуганное, безразличное, раздраженное, взволнованное, беспокойное. Пожилые люди и подростки могут скрывать плохое настроение, считая, что они «должны тер­петь».

Критика к своему состоянию — это ключевой пункт психиатричес­кого обследования. Трудно достичь взаимопонимания с больным, кото­рый не осознает или отрицает ненормальность своего состояния. Ре­зультаты диагностики, лечения и реабилитации гораздо лучше, если больной правильно воспринимает и болезнь, и окружающую действи­тельность. Критику к своему состоянию можно оценить с помощью простых вопросов: «Как вы сами оцениваете то, что вас беспокоит?», «Что, по-вашему, с вами происходит?». Отсутствие критики к своему состоянию типично для шизофрении. Как мы уже говорили, это может быть способом психологической защиты. Данные о развитии личности и жизненных событиях, с одной стороны, и данные о физическом разви­тии и болезнях - с другой, должны описываться в единстве с соблюде­нием временных связей. Менее детально можно освещать профессио­нальный, социальный, медицинский, гинекологический, вегетативный анамнез и т.д.

Соматические данные:

а) общесоматические;

б) неврологические (если заполняется заранее напечатанный лист
обследования, то в нем надо дать краткое заключение о примечательных
находках);

в) данные, полученные с помощью инструментального и лаборатор­
ного обследования (рентген, ЭКГ и т.д.).

Данные психологического тестирования.

Предварительный диагноз. Первые соображения о диагнозе и диф­ференциальном диагнозе.

Течение. Еженедельные пометки (вначале частые), дополнения к анамнезу, замечания о состоянии и описание терапии.

22 + Психиатрия

Заключительный диагноз (индивидуальный клинический и на осно­ве диагностических критериев классификации)

Заключение истории болезни. Окончание лечения и выписка или пе­ревод из стационара.

Эпикриз. Рекомендации врачу, который будет продолжать лечение, если в этом есть необходимость.

В процессе клинической диагностики очень важно выявить все признаки психического расстройства и правильно квалифицировать их. Выполнение этой задачи возможно только с отличным знанием пропе­девтики психиатрии — общей психопатологии.

1.6.ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Общая психопатология — раздел психиатрии, который занимается изучением отдельных проявлений психических расстройств (симпто­мов и синдромов). Выделение и квалификация симптомов представля­ют собой начальный уровень психиатрической диагностики.

Симптом - фиксированное по форме описание признака, соотнесен­ного с определенной патологией. Это - терминологическое обозначение патологического признака. Симптомом является не каждый признак, а только тот, который имеет причинно-следственные связи с патологией. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные (позитивные) и негативные.

Продуктивные симптомы обозначают привнесение чего-то нового в психику в результате болезненного процесса (галлюцинации, бред, ка-татонические расстройства).

Негативные симптомы включают признаки обратимого или стойко­го ущерба, изъяна, дефекта вследствие того или иного болезненного психического процесса (амнезия, абулия, апатия и т.п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болез­ни проявляются в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем меньше, беднее и фрагментарнее — позитивные.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследова­ния конкретного больного, образует симптомокомплекс.

Синдром — закономерное сочетание симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозо­логическими формами. Синдромы так же, как и симптомы, делятся на продуктивные и негативные.

По тяжести выделяют следующую последовательность продуктив­ных синдромов.

Глава 1 + 23

• 
  Эмоционально-гиперэстетические расстройства.
  
• 
  Аффективные (депрессивные и маниакальные).
  
• 
  Невротические (навязчивости, истерические, ипохондрические).
  
• 
  Паранойяльные, вербальный галлюциноз.
  
• 
  Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические.
  
• 
  Помрачение сознания (делирий, аменция, сумерки).
  
• 
  Парамнезии.
  
• 
  Судорожные.
  
• 
  Психоорганические.
  

Негативные психопатологические синдромы представлены в следу­ющей последовательности (по критерию тяжести).

• 
  Истощаемость психической деятельности.
  
• 
  Субъективно осознаваемая измененность «Я».
  
• 
  Объективно определяемая измененность личности.
  
• 
  Дисгармония личности.
  
• 
  Снижение энергетического потенциала.
  
• 
  Снижение уровня личности.
  
• 
  Регресс личности.
  
• 
  Амнестические расстройства.
  
• 
  Тотальное слабоумие.
  
• 
  Психический маразм.
  

Биопсихосоциальная сущность человека придает психической бо­лезни признаки биосоциальности. В связи с этим психопатологические синдромы разделяют по критериям дезорганизации психической дея-тельности и социальной дезадаптации на психотические и невротичес-кие.

Психотические расстройства (психозы) характеризуются:

• 
  грубой дезорганизацией психики
  
• 
  исчезновением критики
  
• 
  исчезновением или значительным снижением способности про­извольно руководить своими действиями.
  

Непсихотические (пограничные, невротические) расстройства ха­рактеризуются:

• 
  адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но не соответствием по силе, длительности и т.п.
  
• 
  сохранением критичности, нередко утрированной
  

• ограничение способности регулировать свое поведение в соотве­
тствии с законами психологии и реально сложившейся ситуаци­
ей.

Условно в психической деятельности выделяют сферы — восприя­тие, память, эмоции, воля, мышление. При выделении отдельных симп-

24 + Психиатрия

томов их относят к определенным сферам психической деятельности. Синдромы могут наблюдаться как внутри одной сферы, так и в несколь­ких сферах психики.

1.6.1. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ

Выделяют расстройства общего чувства в форме усиленного или ос­лабленного по интенсивности или чувственному тону восприятия при сохранении правильности по существу.

Восприятие, ослабленное по силе, называется гипестезией, усилен­ное восприятие — гиперэстезией. Понижение по чувственному тону на­зывается гипопатией, повышенное — гиперпатией.

Гипестезия и гипопатия могут наблюдаться при общем утомлении, депрессивных состояниях. Гиперэстезия и гиперпатия наблюдаются при астении, при употреблении некоторых стимуляторов.

Качественное нарушение ощущений — парестезии — неприятные многомерные ощущения (боль, покалывание, жжение, пульсация), воз­никающие на поверхности тела в соответствии с зонами иннервации, но без раздражения извне.

Сенестопатии — ощущения без реального раздражения, возникаю­щие в разных частях тела, а также во внутренних органах и полостях с мигрирующей локализацией.

Агнозия (неузнавание) - неспособность узнать и объяснить значе­ние сенсорных ощущений. Это расстройство наблюдается при некото­рых органических поражениях ЦНС и при истерических расстройствах.

Расстройства восприятия окружающего и собственной личности на-зываются расстройствами сенсорного синтеза. Выделяют элементар­ные и сложные расстройства. Элементарные расстройства проявляются нарушением узнавания отдельных частей предмета или собственного тела. К ним относится нарушение ощущения схемы собственного тела, отдельных его частей и называется психосенсорным расстройством. Больной может воспринимать свое тело уменьшенным, увеличенным, чрезмерно легким или тяжелым, изменяется ощущение отдельных час­тей тела (увеличились руки, нос стал непропорционально большим и т.п.). Такие расстройства могут наблюдаться при различных органичес­ких поражениях мозга; наиболее типичны они для энцефалитов, эпи­лепсии, опухолей теменно-затылочных отделов правого полушария и области межуточного мозга.

Сложные нарушения проявляются нарушением узнавания отличи­тельных (индивидуальных) свойств окружающей обстановки и собственной личности. Они включают в себя дереализацию и деперсона­лизацию.

Глава 1 + 25

Дереализация — искаженное восприятие окружающего мира. Может проявляться субъективным ощущением отчужденности внешнего мира. Окружение представляется потерявшим цвет и жизнь и кажется отда­ленным, искусственным или сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли.

К дереализационному синдрому относятся нарушения восприятия размера предметов: микропсия (предмет воспринимается уменьшенным в размерах), макропсия (увеличенным), нарушения восприятия осве­щенности, цвета и т.п. Может изменяться восприятие расстояния до предметов, изменение конфигурации и отдельных частей воспринимае­мых предметов.

Разновидностью дереализации является симптом «уже виденного» (dejavu) и «никогда не виденного» (jamais vu). Симптом «уже виденно­го» или «уже пережитого» заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что ок­ружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, он знает последовательность событий, которые будут происходить. Обрат­ное явление наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Боль­ной начинает воспринимать знакомую, привычную обстановку как не известную ему.

Деперсонализация - нарушение восприятия собственной личности, при этом больной ощущает себя другим человеком, отмечает изменение эмоций, мироощущения, отношения к близким. Это состояние нару­шенного самовосприятия, при котором осознание себя может быть по­вышено, но вся собственная личность или ее часть (включая ощущение тела) представляется нереальной, дистанцированной или искусствен­ной. Такие изменения в восприятии происходят при наличии нормаль­ной сенсорики. Переживания сводятся к ощущению себя нереальным, отдаленным, завуалированным, как бы играющим роль. Вместо спон­танности и естественности индивид ощущает себя тенью реальной лич­ности («как бы» ощущает). Понимание неестественной природы этого явления обычно сохраняется.

Деперсонализация может возникать как изолированный феномен у нормальных во всех других отношениях людей в состоянии тяжелой ус­талости, голода или сильной эмоциональной реакции (например, изна­силование, кровосмешение, унижение).

Качественные нарушения восприятия — иллюзии и галлюцинации.

Иллюзия — ошибочное восприятие реально существующего предме­та или явления. Выделяют физические, физиологические и психические иллюзии.

26 + Пшкивтрия

При физических иллюзиях измененное восприятие является след­ствием физических особенностей среды или сред, в которых находится воспринимаемый предмет. Например, бриллиант, опущенный в стакан с водой, не виден, поскольку коэффициент преломления у бриллианта и воды одинаков. Звук, воспринимаемый в воде, более громкий и изме­ненный по тону.

Физиологические иллюзии связаны с условиями функционирования анализаторов. Например, при большой скорости приближения к пред­мету он кажется увеличенным, «разбухающим» в размерах. При пов­реждении кожи малейшее прикосновение воспринимается болезненно.

Психические (чаще аффективные) иллюзии связаны с измененным состоянием психики, преимущественно с изменением эмоционального состояния (страх, сильное напряжение, ожидание).

Парейдолические иллюзии связаны с деятельностью воображения при фиксации взгляда на предметах, имеющих нечеткую конфигура­цию. Например, в повторяющемся рисунке ковра больной видит устра­шающие фантастические картины.

Психические, в том числе парейдолические, иллюзии могут наблю­даться у психически здоровых людей, особенно в условиях необычных эмоциональных состояний. Однако эти же расстройства восприятия наблюдаются и при некоторых психических расстройствах. Так, парей­долические иллюзии возникают в состоянии тяжелой абстиненции, указывая на возможность развития алкогольного делирия. Особенно часто они встречаются у детей при токсико-инфекционных психозах.

Галлюцинации — возникновение в сознании чувственного образа, об­ладающего всеми критериями реальности и воспринимаемого челове­ком как реальный образ, при отсутствии объекта восприятия. Это сен­сорное восприятие любой модальности, возникающее в отсутствие со­ответствующего (внешнего) раздражителя. В дополнение к сенсорной модальности, в которой они возникают (зрительная, слуховая, тактиль­ная и т.д.), галлюцинации можно подразделить по их интенсивности, сложности, ясности восприятия и субъективной степени их проекции во внешнюю среду.

Галлюцинации возникают вследствие возбуждения чувственных от­делов коры головного мозга. Этот процесс является следствием воздей­ствия болезненных агентов (например, токсическое, в том числе ауто-токсическое действие) на функционально измененные в результате бо­лезни (в ультрапарадоксальной фазе) клетки ЦНС.

Галлюцинации подразделяются по преимущественной заинтересо­ванности того или иного анализатора. Выделяют слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные галлюцинации.

Глава 1 + 27

По степени сложности галлюцинации разделяются на элементарные — мнимое восприятие отдельных звуков, шумов, стука (акоазмы) или вспышек света (фотопсии). Простые галлюцинации — те, которые мож­но локализовать в пределах одного анализатора (только обонятельные или только слуховые и т.п.). Сложные (комплексные, комбинирован­ные) — это галлюцинации, одновременно возникающие в двух и более анализаторах.

Выделяют также гипнагогические (возникающие в состоянии перехо­да от бодрствования ко сну) галлюцинации и гипнапомпические (возни­кающие при пробуждении).

Функциональные галлюцинации — возникновение образов на фоне действия внешнего раздражителя, который, не воспринимаясь в иллю­зорном смысле, создает условия для проявления галлюцинаций. Нап­ример, в шуме дождя больной начинает слышать голоса людей. Отли­чие функциональных галлюцинаций от иллюзий состоит в том, что они не сливаются с внешним раздражителем и даже не искажают его, а восп­ринимаются одновременно с ним.

Очень важным для диагностики является деление галлюцинаций на истинные и ложные или псевдогаллюцинации.

От истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации отличаются сле­дующими критериями.

1. 
   Критерий неполноты компонентов реальности. П с е в д о г а л л ю ц и н а -ции не имеют внешней проекции, а проецируются внутри тела больно­го либо за пределами внешнего горизонта. Образы могут быть лишены цвета, формы, звучности и других свойств, что создает у больного впе­чатление необычности воспринимаемого предмета или явления.
   
2. 
   Критерий чувственной яркости. Псевдогаллюцинации лишены реальности и чувственной живости. Например, «голоса», которые слы­шит больной, слишком громкие или слишком тихие, лишены тембра или акустичности, «плоские, как по радио». Больные характеризуют псевдогаллюцинаторные образы как «нематериальные», «прозрачные», «лишенные объемности».
   
3. 
   Критерий «сделанности», «навязанности извне». Неполнота и не­обычность восприятия при отсутствии критики к болезненному проис­хождению воспринимаемого образа порождает чувство искусственнос­ти, навязанности этих образов. Больные связывают эти образы с действиями определенных лиц, которые заставляют их воспринимать слуховые или зрительные образы. Это отражает неразрывную связь псевдогаллюцинаций с бредом воздействия.
   
4. 
   Критерий актуальности поведения. Истинные галлюцинации, как правило, отражаются в поведении больного. Так, он старается закрыть
   

28 + Психиатрия

уши руками, «чтобы не слышать голоса», старается «не наступить на ви­димую змею» и т.п. В то же время больной, испытывающий псевдогал­люцинации, продолжает безучастно лежать в постели, хотя в ряде слу­чаев, особенно при императивных (приказы) псевдогаллюцинациях, больной может подчиняться псевдогаллюцинаторным «приказам».

5. Критерий социальной уверенности. Больные с истинными галлю­цинациями уверены, что и окружающие испытывают те же пережива­ния, в то время как больные с псевдогаллюцинациями считают свои пе­реживания сугубо личным делом. Этот критерий во многом сходен с чувством навязанности и «сделанности».

Псевдогаллюцинации, являясь составной частью синдрома Кандинс-кого -Клерамбо, указывают на хроническое, затяжное течение болезнен­ного процесса и наблюдаются, как правило, при эндогенных психозах, чаще в рамках параноидной шизофрении.

1.6.2. РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ

Расстройства памяти подразделяются на гипермнезии, гипомнезии и амнезии, к которым могут присоединяться парамнезии, включающие в себя псевдореминисценции, конфабуляции и криптомнезии.

Гипермнезии - усиление памяти в болезненном состоянии на собы­тия прошлого (например, в гипоманиакальном состоянии человек мо­жет вспоминать события, казалось бы, давно забытые). Это временное усиление памяти как компенсаторное явление наблюдается при плохом развитии смысловой памяти у детей-олигофренов.

Снижение памяти — гипомнезия — проявляется ухудшением регист­рации, сохранения и воспроизведения новой информации. Ранее при­обретенный и знакомый материал также может быть утрачен, особенно на поздних стадиях деменции.

Амнезии — выпадение из памяти более или менее значительного количества воспоминаний. Если амнезия распространяется на собы­тия, относящиеся к периоду болезни, ставшей причиной нарушения памяти, она называется антероградной. Если амнезия распространя­ется на события, предшествовавшие болезни, которые в свое время были хорошо усвоены, она называется ретроградной. Сочетание их носит название антеро-ретроградной амнезии. Наблюдается чаще как следствие органического поражения головного мозга (послед­ствия черепно-мозговой травмы, энцефалита и др.). У детей и подро­стков эти разновидности амнезий охватывают короткий отрезок вре­мени.

Нарушение памяти преимущественно на текущие события носит наз­вание фиксационной амнезии. Замещение провалов памяти при различ-