Учебник психиатрии Обухова. Учебное пособие Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому
 Скачать 2.26 Mb.
|
|
Глава 1 + 2 9 ных видах амнезии событиями, которые могли иметь место, или просто переставленными по времени в случаях фиксационной амнезии, называется псевдореминисценциями. Замещение провалов памяти событиями фантастическими, явно выдуманными, называется конфабуляциями. В отличие от псевдореминесценций, конфабуляции наблюдаются в случаях выраженного слабоумия, когда у больного утрачена критика относительно отношения окружающих к его высказываниям. Сочетание фиксационной амнезии с парамнезиями, нарушением концентрации внимания носит название Корсаковского амнестического синдрома. Такие нарушения могут наблюдаться при церебральном атеросклерозе, последствиях травмы либо как ведущий синдром в рамках Корсаковского психоза (алкогольная энцефалопатия, при которой нарушения памяти и интеллекта сочетаются с периферическим полиневритом). Криптомнезии — нарушение памяти, при котором человек, прочитав или услышав что-либо интересное, забывает о происхождении и источнике этих сведений и по прошествии времени выдает данные сведения как исходящие от него лично. Такие нарушения могут стать предметом конфликтов либо причиной обвинения в плагиате. Нарушения памяти при хронических заболеваниях, сопровождающихся нарушениями психики, а также в процессе естественного старения происходят по закономерности, описанной в XIX-м веке французским психиатром Рибо и названной его именем. Так, по закону Рибо, в первую очередь забываются события недавнего прошлого, а события, относящиеся к отдаленному времени, остаются в памяти относительно сохранными. Наблюдение доктора Рибо. Молодой офицер упал с лошади и ударился о землю правой теменной об-ластью. Очнувшись, он снова сел на лошадь и правильно ездил около четверти ча-са, как будто здоровый, но только все спрашивал: « Что такое со мною, я только что проснулся?». Когда его привели домой и пришел доктор, он продолжал повто-рять эти слова и решительно не помнил, как он провел три последних дня; он узнавал всех, называл правильно, отвечал разумно на все вопросы, но текущих со-бытий не запоминал; каждый раз как к нему приходил врач, который навещал его каждый час, ему казалось, что тот приходит в первый раз; он не помнил никаких предписаний, не помнил, как брал ножные ванны, делал растирания. Эта потеря памяти совпадала с ощущением тяжести головы и слабостью пульса. Через 6 ч после падения пульс начал подниматься, и больной, наконец, запомнил тот ответ, который был ему сотни раз подсказан, - о падении с лошади. С этого времени память стала постепенно восстанавливаться. Больной стал понемногу вспоминать все события, бывшие в течение 2-х дней до падения, хотя и не был в состоянии припомнить всего, что было в день падения. 30 + Психиатрия Анализ наблюдения: у больного сразу после полученной травмы от-мечалась дезориентировка во времени (спрашивал: «Что такое со мною, я только что проснулся?»), затем -ретроградная амнезия (рештельно не помнил, как он провел 3 последних дня), фиксационная амнезия (текущих событий не запоминал), антерограднаяамнезия (не помнил всех событий после травмы), церебрастенические проявления (ощущение тяжести головы и слабость пульса). Ретроградная и фиксационная амнезия компенсировались, признаки антероградной амнезии сохранились. Синдром - амнестический. Пример профессора С.С. Корсакова. Я наблюдал одного молодого человека, страдавшего алкогольным полиневритом, у которого в течение 3 лет было чрезвычайно резкое нарушение памяти. Он буквально сейчас же позабывал все, что происходило с ним. Так, он беспрерывно повторял одни и те же вопросы, забывая их тотчас же. Можно было к нему подряд входить и здороваться, и он забывал, что только что подавал руку и говорил с вами. Он читал одну и ту же строчку без конца, забывая, что он ее уже прочитывал. Такая потеря памяти касалась всех событий и продолжалась в очень сильной степени более года. И вот, по истечении года, когда больной стал понемногу поправляться, у него вдруг стали всплывать в сознании некоторые факты, имевшие место в течение протекшего наиболее тяжелого периода болезни. Так, например, он вспомнил, что я приносил к нему сфигмограф, и описал довольно верно машинку. Воспоминания такого рода являлись отрывочно, неполно, иногда в искаженном виде, но они указывали па то, что и в тот период, когда больной, как казалось, решительно все забывал, впечатления все-таки оставляли в его мозгу след, который впоследствии при восстановлении правильной мозговой деятельности мог давать и сознательные воспоминания. Анализ наблюдения: у больного - проявления фиксационной амнезии. Для этого вида нарушений памяти характерно то, что больные не запоминают происходящих событий. Фиксационная амнезия — состав-ная часть амнестического (Корсаковского) синдрома. Еще в структуру синдрома могут входить конфабуляции, псевдореминесценции, повышенная внушаемость. 1.6.3. РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ Расстройства эмоций проявляются их усилением, ослаблением или извращением. Ухудшение эмоционального контроля — это снижение способности контролировать эмоции, выражающееся в неустойчивости и меняющихся проявлениях настроения (эйфория может быстро сменяться депрессией, враждебность - дружелюбием). Глава 1 + 31 Патологические изменения чувств выражаются в их неадекватности соответствующему раздражителю, что проявляется усилением, ослаблением, отсутствием и извращением. К патологическому усилению эмоций относятся следующие. Эйфория — повышенное настроение с беспечным довольством, пассивной радостью, безмятежным блаженством, все события окрашены только в светлые радостные тона, жизнь кажется безоблачной и прекрасной — и это нередко при объективно очень тяжелом состоянии. Мория — патологически повышенное настроение с дурашливостью, беспечностью, склонностью к плоским, циничным и грубым шуткам, рас-торможенностью инстинктов (часто наблюдается в рамках деменции). Маниакальный синдром характеризуется триадой симптомов: резко повышенным настроением с усилением положительных эмоций, повышением двигательной активности и ускорением мышления. Обычно проявляется на фоне интеллектуальной сохранности (в отличие от эйфории, возникающей на фоне слабоумия). Больные в состоянии мании, как правило, оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны радужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются, острят. Маниакальная картина наблюдается прежде всего при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Выделяют атипичные маниакальные состояния: спутанная мания — беспорядочное возбуждение, гневливая мания — раздражительность, придирчивость, маниакальный ступор. При маниакальном состоянии наблюдаются следующие симптомы, которые имеют важное диагностическое значение. Приподнятое (экспансивное) настроение: состояние приподнятого настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физического и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятельствам жизни индивида. Часто присутствует элемент раздражительности. Повышенная физическая активность: проявляется в непоседливости, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или стоять спокойно и т. д. Повышенная говорливость: больной говорит слишком много, быстро, часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова. Чрезмерное стремление говорить. Отвлекаемость: тривиальные события и раздражители, обычно не привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание. Пониженная потребность во сне. Уменьшение длительности и/или глубины сна отражает гиперактивность индивида. Некоторые аффективные больные истощаются в I 32 + Психиатрия период дневной активности; другие идут спать в первые часы пополуночи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна и горят желанием начать следующий, полный активности день. Сексуальная несдержанность: поведение, при котором индивид делает сексуальные предложения или совершает поступки вне рамок социальных ограничений или учета преобладающих общественных условностей. Безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение: индивид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, безрассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не осознавая их рискованности. Повышенная общительность и фамильярность: утрата чувства дис-танции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся в повышенной общительности и крайней фамильярности. Скачка идей: беспорядочная форма мышления, субъективно проявляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз и благодаря возрастающей бессвязности теряет цель и блуждает далеко от исходной темы. Часто употребляет рифмы и каламбуры. Гипертрофированная самооценка: гипертрофированные идеи собственных возможностей, владений, величия, превосходства или собственной значимости. Наблюдение доктора Рахальского. Месяц назад у больной начиналось состояние, во время которого она очень возбуждена. Ее удается успокоить только при помощи очень больших доз психо-фармакологических средств - аминазина или галоперидола. Она успела окончить энергетический техникум, но возможности работать болезнь ей не дала. Вы слышите ее голос за дверью аудитории — она громко и оживленно говорит о чем-то с санитарками. «Здравствуйте, Светлана!» - «Здравствуйте... опять с Вами буду высту-пать, может быть, кто-нибудь другой со мной будет в паре для разнообразия... Я люблю разнообразие. Давайте сядем, посидим вместе, как вот студент и сту-дентка сидят, видите». - Вы видите, что Светлана сразу берет инициативу разговора в свои руки, она подвижна, у нее богатая и выразительная мимика. Говорит она быстро и довольно связно, но все время отвлекается. Отвлекают ее внешние впечатления - они находят отражение в ее речи... - «Вы знаете, я похожа на Ломоносова (указывает на портрет), я такая же полная. Я не только лицом на него похожа, я очень люблю физику и химию... Энергетику я знаю неплохо, в поэзии разбираюсь, стихи пишу тоже хорошо, я и кибернетику скоро изу-чу. Я и психиатрию знаю». - «Так же, как Ломоносов физику и химию?» - «Нет, я в психиатрии только ученица, подмастерье». Вы видите, что настроение у на- Глава 1 + 33 шей Светланы веселое, она полна жизнерадостности. - «А что мне грустить... я молодая, красивая... послушайте, как я пою. Это мои слова и моя музыка, моя собственная песня. Это колыбельная (поет). - Хорошо я пою? Вот все слушают, а в задних рядах не слушают... Там всегда отстающие сидят. Я сочинила эту песню ко Дню Победы, это солдат своей дочке поёт». - *Вы талантливы и в танце?» - «Почему же нет. Пожалуйста» (поет, приплясывая). Пусть студенты не думают, что я такая дурочка, пляшу здесь, я это делаю, чтобы исполнить желание профессора. Мне это ничего не стоит. Неделю назад я была злой, я бы тогда не стала петь, я окна в отделении била, санитаркам доставалось - они меня удерживали. Теперь я смирная». Анализ наблюдения: Психомоторное возбуждение — больная ги-перактивна, многоречива, ассоциации у нее поверхностные, порой возникающие по созвучию, что отражает ускорение ее мышления, настроение приподнятое и экспансивное, ранее имела место повышенная раздражительность. Легко возникают отдельные бредовые идеи величия. Депрессивный синдром характеризуется выраженным снижением настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью двигательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больного плохое, им владеют грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями лежит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием. Мысли больных мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска переживается как крайне тягостное, физическое ощущение в области сердца. Мимика скорбная, заторможенная. Характерны мысли о никчемности, неполноценности, могут возникать сверхценные идеи самообвинения или бред виновности и греховности с появлением суицидальных мыслей и тенденций. Депрессивные переживания могут сопровождаться явлением болезненной психической анестезии - мучительного бесчувствия, внутреннего опустошения, исчезновения эмоционального отклика на окружающее. Для депрессивного синдрома характерны выраженные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, аппетита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраиваются эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфекционных и сосудистых психозах. Выделяют следующие варианты депрессий: • депрессивный ступор - полная обездвиженность, мрачное оцепенение, которое может внезапно прерываться состоянием меланхолического неистовства (raptus melancholicus), 2 Психиатрия I 34 + Психиатрия • бредовая депрессия — бред занимает центральное место в структу ре депрессивного синдрома, при этом бредовые расстройства при обретают фантастический характер громадности, • тревожная депрессия — над аффектом тоски преобладает тревога, характерно двигательное беспокойство. Если в клинической картине на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства, тогда как типично депрессивные симптомы стираются или полностью перекрываются вегетативными, такие депрессии называются ларвированными, матовыми, маскированными, соматизированными, или скрытыми. Такие состояния особенно характерны для эндогенных депрессий, в частности для депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза), шизофрении, инволюционной меланхолии. Большое диагностическое значение имеют следующие симптомы депрессии. Депрессивное настроение: пониженное настроение, которое может быть выражено многими способами — печалью, страданием, упадком духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавленностью, ощущением уныния и т. д. Это состояние становится патологическим, когда оно непрерывно, всепроникающе, болезненно или неадекватно жизненным обстоятельствам индивида. Утрата интересов: понижение или потеря интересов или чувства удовольствия в условиях обычно приятной деятельности. Некоторые интересы либо снижаются, либо уменьшается их значение для индивида. Степень снижения должна быть измерена в контексте размера и глубины обычной деятельности индивида. Потеря энергии: ощущение усталости, слабости или истощения, ощущение утраты способности встать и идти Начать дело, физическое или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже невозможным. Потеря веры в себя и самоуважения: утрата веры в собственные способности и квалификацию, чувство неловкости и возможных неудач в вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных взаимоотношениях. Налицо также ощущение приниженности по отношению к другим и даже малоценности. Необоснованные упреки к себе или чувство вины: излишняя озабоченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезненное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, которую большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина Глава t+ 35 преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но ве может ничего с этим поделать. Иногда чувство вины может быть связано с действиями или ошибками, действительно имевшими место, однако чувство вины чрезмерно велико. В более интенсивной форме индивид распространяет чувство собственной виновности на все, что происходит плохого в его/ее окружении. Когда вина приобретает бредовые свойства, индивид ощущает себя ответственным за все грехи мира. Суицидальные мысли или поведение: постоянные мысли о причинении себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов для этого. О серьезности намерения можно судить по осведомленности индивида о летальности выбранного метода, попыткам скрыть суицидальные намерения и поступки, указывающие на уверенность, что попытка будет успешной, например, предсмертная записка. Затрудненное мышление или концентрация: неспособность мыслить ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффективен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения даже по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновременно необходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или обращать внимание на те предметы, которые этого требуют. Нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут проявляться следующим образом: • периоды пробуждения между начальным и конечным периодами сна; • раннее пробуждение после периода ночного сна, т. е. индивид после этого не засыпает снова; нарушение цикла сон-бодрствование: индивид бодрствует почти всю ночь и спит днем; гиперсомния обозначает состояние, при котором продолжительность сна, по крайней мере, на 2 ч дольше обычной, представляет собой определенное изменение обычного характера сна. Изменение аппетита и массы тела: пониженный или повышенный аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычной массы тела. Утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности. Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия. Углубление депрессии по утрам: плохое или депрессивное настроение, которое более выражено в раннее время дня. Характерно, что индивид просыпается рано и лежит без сна, чувствуя, что он/она не может 2* 36 + Психиатрия встать и встретить новый день. По мере течения дня депрессия уменьшается. Частый плач: частые периоды рыданий без явной побудительной причины. Неспособность справиться с рутинной ответственностью. Ухудшение исполнения ежедневной деятельности и обязанностей. Пессимизм в отношении будущего: мрачный взгляд на будущее независимо от реальных обстоятельств. Личные и общественные дела могут быть заброшенными из-за чувства безнадежности будущего. Пессимизм в связи с будущим может быть очевидной причиной суицидальных мыслей и поступков. К патологическому ослаблению эмоций относят: эмоциональную тупость или эмоциональное оскудение — постепенное обеднение и ослабление эмоциональных реакций вплоть до почти полного их исчезновения — апатия. Это сильно пониженная реакция безразличия. Выражение лица и голос — невыразительные, при перемене темы разговора отсутствует эмоциональная реакция. Это состояние называют также уплощением эмоциональной реакции, причем, в первую очередь исчезают высшие эмоции и наиболее долго сохраняются эмоциональные реакции, связанные с инстинктами. Этот вид нарушений наиболее типичен для шизофренического процесса и в исходных состояниях у больных с органическим поражением мозга К извращению эмоций относится паратимия. При этом расстройстве в ответ на положительный раздражитель возникает отрицательная эмоциональная реакция, и наоборот. Амбивалентность (или двойственность) эмоций выражается в одновременном сосуществовании двух противоположных чувств. Может проявляться неадекватностью эмоциональных реакций, когда проявляемая эмоциональная реакция не совпадает с ожидаемой. Индивид может смеяться, обсуждая печальное событие, и наоборот. Обеднение невербального общения с помощью мимики. Ограниченное использование мимики и зрительного контакта при вербальном общении. Дисфория — немотивированное, обычно внезапно возникающее расстройство настроения тоскливо-злобного характера, сопровождающееся злобностью, раздражительностью, гневливостью. Такие колебания настроения характерны для эпилепсии. Панические атаки: эпизоды захлестывающей тревоги с внезапным началом и быстрым развитием до высшей точки. Эпизоды длятся от нескольких минут до одного часа и непредсказуемы, т. е. не ограничиваются какой-то конкретной ситуацией или набором внешних обстоятельств. Другие ведущие симптомы включают дрожь, боли в груди, |